CASE APRESENTAÇÃO
Uma mulher de 42 anos com interesse em monovisão tem uma prescrição pré-operatória de -4,50 D esfera para uma BCVA de 20/20 OD e -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. A paciente é destra e dominante de olhos direitos, e tem excelente paquimetria e valores de frente de onda (Figura 1).
A paciente é submetida a LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) para distância no olho direito e LASIK convencional para monovisão no olho esquerdo. O flap para ambos os procedimentos é criado com o laser IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).
Dez meses de pós-operatório, a paciente está infeliz e afirma que sua visão noturna, em particular, é pobre. Seu olho direito tem uma UCVA de 20/20-, e seu olho esquerdo tem uma BCVA de 20/20 com uma refração de -1,50 D esfera. A Figura 2 mostra sua medida de frente de onda pós-operatória.
Como você administraria ou aconselharia esta paciente?
ANTHONY KAMEEN, MD
Em retrospecto, esta paciente era provavelmente muito jovem para um ajuste completo da monovisão. Uma ligeira subcorreção de -0,75 D, no máximo, teria sido mais apropriada. A visão à distância que ela sacrificou excede em muito o benefício da visão próxima que ela percebeu. Também é minha sensação que ela é muito jovem para ser permitida a envelhecer para o benefício próximo. Duvido que ela alguma vez seja feliz, deixada do jeito que é. Embora se pudesse tentar satisfazê-la com óculos para a condução nocturna, a realidade é que ela foi submetida a uma cirurgia aos olhos a laser para se livrar dos óculos, não para conseguir outro par. O mesmo argumento pode ser feito quando se considera a correção de lentes de contato. Estas lentes seriam bastante úteis, no entanto, para determinar se ambos os olhos devem ser melhorados ou apenas o olho esquerdo do paciente.
Na minha experiência, pacientes como este nunca são totalmente felizes até terem a sua distância “uau”. Eu procederia com um melhoramento de Visx CustomVue à distância total apenas no olho esquerdo dela. É provável que ela não precise de um melhoramento do olho direito, a menos que a sua personalidade o dite. Claro que se pode sempre voltar a tratar o olho direito do paciente mais tarde.
Muitos pacientes com monovisão são exemplos clássicos das armadilhas pós-operatórias em que todos os cirurgiões podem cair. Muitas vezes, os oftalmologistas tentam agradar alguém em múltiplas áreas e acabam por não os agradar em nenhuma. Nunca se deve esquecer que o paciente tem o voto final sobre o sucesso ou não de um procedimento.
DAVID SCHNEIDER, MD
Eu primeiro asseguraria ao paciente que ela teve um excelente resultado até agora e que alguma diminuição da visão noturna e/ou halos ou ofuscamento noturno freqüentemente ocorrem inicialmente após a correção de monovisão deste tipo. Eu estou assumindo que sua visão noturna ruim é o resultado da acuidade visual em seu olho esquerdo. Como ela tem apenas 42 anos de idade, também estou assumindo que ela nunca fez uma correção de monovisão antes de sua cirurgia LASIK.
Inicialmente, eu seria muito conservador neste caso e certamente tentaria óculos noturnos como uma entrada com uma correção de plano no olho direito da paciente e uma correção completa no olho esquerdo. Se esta abordagem resolvesse o problema, então eu daria à paciente uma lente de contato apropriada para o olho esquerdo ou a encorajaria a usar os óculos conforme necessário, assumindo que ela está desfrutando da correção de monovisão caso contrário. Esta abordagem é segura e também ganha algum tempo até que a opção de tratamento de monovisão Visx CustomVue esteja disponível. Eu não tocaria no olho direito dela novamente a menos que fosse claramente a fonte de suas dificuldades, e eu ficaria surpreso se esse fosse o caso.
A aprovação da opção de tratamento de monovisão Visx CustomVue, eu cortaria uma lente PreVue para a paciente corrigir seu astigmatismo e quaisquer aberrações de ordem mais alta que o software pudesse reduzir. Tenho pacientes a experimentar esta lente na pista de exame em condições de simulação nocturna e também peço aos pacientes que levem a lente PreVue para casa para tentarem quando não estão a conduzir. Se ela relatasse uma melhoria com a lente, então eu faria um aperfeiçoamento da monovisão Visx CustomVue levantando a aba original.
Eu sempre hesito em reverter uma correção de monovisão, porque, como presbyope eu mesmo, sei o quanto a monovisão pode ser valiosa se for possível superar as dificuldades iniciais. Se todos os remédios potenciais falhassem, porém, a reversão a laser seria a solução apropriada.
MARK KONTOS, MD
Este caso ilustra os desafios da cirurgia de monovisão em pacientes que provavelmente têm pouco ou nenhum problema significativo com sua visão próxima antes da cirurgia refractiva. Estes indivíduos são frequentemente infelizes no pós-operatório e acabam por necessitar de cirurgia adicional se o procedimento inicial os deixar com uma visão menos que perfeita no seu olho dominante à distância. Mesmo após um novo tratamento, eles podem não estar completamente satisfeitos e podem acabar por abandonar completamente a monovisão.
Para esta paciente, eu determinaria primeiro se a correcção do erro refractivo residual no seu olho direito com uma lente temporária resolvia a sua queixa. Se o fizesse, então um melhoramento personalizado do olho direito dela seria o próximo passo. O meu palpite é que esta paciente ainda estará insatisfeita com a sua visão noturna. Se assim for, ela precisará entender que suas opções para melhorar a visão noturna são usar óculos ou lentes de contato ou abandonar a monovisão. Se ela desejasse renunciar à monovisão, eu procederia a uma segunda cirurgia no olho esquerdo dela com o objetivo de corrigir a distância total. Como as queixas da paciente estão relacionadas com a visão noturna, acho que a cirurgia personalizada é a escolha mais lógica. Se tudo corresse bem, o pequeno erro refractivo residual e as aberrações no olho direito da paciente provavelmente não seriam preocupantes.
Quando me deparei com esta situação antes da cirurgia primária, tentei persuadir os pacientes a escolherem a correcção total da distância, porque a necessidade de cirurgia adicional é tão comum. Como o tratamento de monovisão com o software Visx CustomVue deve estar disponível em breve, os resultados neste grupo de pacientes podem melhorar. O tempo dirá.
Editor de secção Karl G. Stonecipher, MD, é Director de Cirurgia Refractiva na TLC em Greensboro, Carolina do Norte. Parag A. Majmudar, MD, é Professor Associado, Serviço de Córnea, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, é Diretor da Coleman Vision em Albuquerque, Novo México. Eles podem ser contactados pelo telefone (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, é Diretor Médico da Kameen Eye Associates em Baltimore. Dr. Kameen pode ser contatado pelo telefone (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, está em consultório particular com Empire Eye Physicians em Spokane, Washington. Dr. Kontos pode ser contatado pelo telefone (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, é professor clínico assistente da Universidade de Cincinnati e é diretor do Centro de Olhos do Meio-Oeste em Cincinnati. Dr. Schneider pode ser contactado pelo telefone (513) 752-5700; [email protected].