CASE PRESENTATION
42-letnia kobieta zainteresowana monowizją ma przedoperacyjną receptę -4,50 D sfery dla BCVA 20/20 OD i -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. Pacjentka jest praworęczna i ma dominujące prawe oko, a jej pachymetria i wartości frontu falowego są doskonałe (ryc. 1).
Pacjentka przechodzi bezproblemowy zabieg Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) dla dali w prawym oku i konwencjonalny LASIK dla monowizji w lewym oku. Płatek dla obu procedur został utworzony za pomocą lasera IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).
Dziesięć miesięcy po operacji pacjentka jest niezadowolona i stwierdza, że jej widzenie nocne w szczególności jest słabe. Jej prawe oko ma UCVA 20/20-, a lewe oko ma BCVA 20/20 z refrakcją -1,50 D sfery. Rycina 2 przedstawia jej pooperacyjne pomiary czoła fali.
Jakby Pan postąpił lub doradził temu pacjentowi?
ANTHONY KAMEEN, MD
Patrząc wstecz, ta pacjentka była prawdopodobnie zbyt młoda na pełną korekcję jednooczności. Bardziej odpowiednia byłaby lekka niedokorekcja, najwyżej -0,75 D. Widzenie do dali, które poświęciła, znacznie przewyższa korzyści z widzenia do bliży, które osiągnęła. W moim odczuciu jest ona zbyt młoda, aby pozwolić jej dojrzeć do korzyści związanych z widzeniem do bliży. Wątpię , że ona kiedykolwiek będzie szczęśliwa pozostawiona tak jak ona jest. Chociaż można próbować zadowolić ją okularami do jazdy nocą, rzeczywistość jest taka, że przeszła laserową operację oczu, aby pozbyć się okularów, a nie aby otrzymać kolejną parę. Ten sam argument można podać, rozważając korekcję soczewkami kontaktowymi. Te soczewki byłyby całkiem użyteczne, jednakże, dla określenia czy oba oczy powinny być wzmocnione czy tylko lewe oko pacjenta.
W moim doświadczeniu, pacjenci tacy jak ten nigdy nie są całkowicie szczęśliwi dopóki nie mają ich odległości „wow.” Wykonałbym pełno dystansowe wzmocnienie Visx CustomVue tylko w jej lewym oku. Jest prawdopodobne, że nie będzie potrzebowała wzmocnienia w prawym oku, chyba że jej osobowość to podyktuje. Oczywiście, zawsze można ponownie leczyć prawe oko pacjentki w późniejszym czasie.
Wielu pacjentów z jednoocznością jest klasycznym przykładem pooperacyjnych pułapek, w które mogą wpaść wszyscy chirurdzy. Często oftalmolodzy próbują zadowolić kogoś w wielu dziedzinach i w końcu nie zadowalają go w żadnej. Nigdy nie wolno zapominać, że to pacjent ma ostateczny głos w sprawie tego, czy zabieg się powiódł, czy nie.
DAVID SCHNEIDER, MD
Najpierw zapewniłbym pacjentkę, że do tej pory uzyskała doskonały wynik i że niektóre zmniejszone widzenie nocne i/lub aureole lub odblaski w nocy często występują początkowo po korekcji monowizji tego typu. Zakładam, że jej słabe widzenie w nocy jest wynikiem pogorszenia ostrości wzroku w lewym oku. Ponieważ ma tylko 42 lata, zakładam również, że nigdy nie miała korekcji jednoocznej przed operacją LASIK.
Początkowo, byłbym bardzo konserwatywny w tym przypadku i z pewnością spróbowałbym okularów na noc jako początek z korekcją plano w prawym oku pacjenta i pełną korekcją w lewym oku. Jeśli to podejście rozwiązałoby problem, wtedy albo dałbym pacjentce odpowiednie soczewki kontaktowe dla jej lewego oka, albo zachęciłbym ją do używania okularów w razie potrzeby, zakładając, że poza tym cieszy się ona z korekcji monowizji. Takie postępowanie jest bezpieczne i daje pacjentce trochę czasu do momentu, gdy dostępna będzie opcja leczenia jednooczności Visx CustomVue. Nie dotknąłbym ponownie jej prawego oka, chyba że byłoby ono wyraźnie źródłem jej trudności, a byłbym zaskoczony, gdyby tak było.
Po zatwierdzeniu opcji leczenia monowizji Visx CustomVue, wyciąłbym dla pacjentki soczewkę PreVue, aby skorygować jej astygmatyzm i jakiekolwiek aberracje wyższego rzędu, które oprogramowanie mogłoby zredukować. Poprosiłem pacjentów o wypróbowanie tej soczewki na pasie egzaminacyjnym w warunkach symulujących noc, a także o zabranie soczewki PreVue do domu, aby wypróbować ją, kiedy nie będą prowadzić samochodu. Jeśli pacjentka zgłosiła poprawę z tą soczewką, wtedy wykonałbym korekcję jednoogniskową Visx CustomVue poprzez podniesienie oryginalnej klapki.
Zawsze waham się przed odwróceniem korekcji jednoogniskowej, ponieważ jako starczowzroczność wiem, jak cenna może być jednoogniskowa korekcja, jeśli można przezwyciężyć początkowe trudności. Jeśli jednak wszystkie potencjalne środki zaradcze zawiodły, wtedy odwrócenie korekcji laserowej byłoby właściwym rozwiązaniem.
MARK KONTOS, MD
Ten przypadek ilustruje wyzwania związane z chirurgią monowizji u pacjentów, którzy prawdopodobnie mieli niewielkie lub żadne znaczące problemy z widzeniem z bliska przed operacją refrakcyjną. Takie osoby są często niezadowolone pooperacyjnie i w końcu potrzebują dodatkowej operacji, jeśli początkowa procedura pozostawiła ich z mniej niż doskonałym widzeniem w ich oku zdominowanym przez odległość. Nawet po rekonwalescencji mogą nie być w pełni zadowoleni i ostatecznie mogą całkowicie zrezygnować z monowizji.
W przypadku tego pacjenta najpierw określiłbym, czy korekcja rezydualnego błędu refrakcyjnego w prawym oku za pomocą soczewki tymczasowej rozwiązała jej dolegliwości. Jeśli to zrobiło, wtedy dostosowane wzmocnienie jej prawego oka byłoby następnym krokiem. Przypuszczam, że ta pacjentka nadal będzie niezadowolona z widzenia w nocy. Jeśli tak, będzie musiała zrozumieć, że jej opcje dla poprawy widzenia nocnego to noszenie okularów lub soczewek kontaktowych albo rezygnacja z monowizji. Jeśli pacjentka chciałaby zrezygnować z monowizji, przeprowadziłbym drugą operację na jej lewym oku, której celem byłaby pełna korekcja do dali. Ponieważ dolegliwości pacjentki dotyczą widzenia nocnego, uważam, że indywidualna operacja jest najbardziej logicznym wyborem. Jeśli wszystko poszłoby dobrze, mały szczątkowy błąd refrakcji i aberracje w prawym oku pacjentki prawdopodobnie nie byłyby powodem do niepokoju.
Gdy spotykałem się z taką sytuacją przed operacją pierwotną, próbowałem przekonać pacjentów do wyboru pełnej korekcji do dali, ponieważ potrzeba dodatkowej operacji jest tak powszechna. Ponieważ leczenie monowizji za pomocą oprogramowania Visx CustomVue powinno być wkrótce dostępne, wyniki w tej grupie pacjentów mogą ulec poprawie. Time will tell.
Section editor Karl G. Stonecipher, MD, is Director of Refractive Surgery at TLC in Greensboro, North Carolina. Parag A. Majmudar, MD, jest Associate Professor, Cornea Service, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, jest dyrektorem Coleman Vision w Albuquerque, Nowy Meksyk. Można do nich dotrzeć pod numerem (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, jest dyrektorem medycznym Kameen Eye Associates w Baltimore. Dr Kameen można uzyskać pod numerem (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, prowadzi prywatną praktykę w Empire Eye Physicians w Spokane, Washington. Dr Kontos można uzyskać pod numerem (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, jest asystentem profesora klinicznego na Uniwersytecie Cincinnati i jest dyrektorem Midwest Eye Center w Cincinnati. Dr Schneider może być dostępny pod numerem (513) 752-5700; [email protected].
.