TAPAUSESITTELY
Monovisiosta kiinnostuneen 42-vuotiaan naisen preoperatiivinen silmälasimääräys oli -4,50 D palloa BCVA:n ollessa ulkoisesti 20/20 ja näkökentän ulko- ja näöntarkkuuden ollessa ulko- ja näöntarkkuuden ollessa ulkona 20/20. Potilas on oikeakätinen ja oikean silmän dominoiva, ja hänellä on erinomaiset pachymetria- ja aaltorintama-arvot (kuva 1).
Potilaalle tehdään tapahtumattomat Visx CustomVue LASIK -leikkaukset (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) kaukonäköä varten hänen oikeassa silmässään ja tavanomainen LASIK -leikkaus monovisiona vasemmassa silmässään. Molempien toimenpiteiden läppä luodaan IntraLase FS -laserilla (Advanced Medical Optics, Inc.).
Kymmenen kuukautta leikkauksen jälkeen potilas on tyytymätön ja toteaa, että erityisesti hänen yönäkönsä on huono. Hänen oikean silmänsä UCVA-arvo on 20/20- ja vasemman silmän BCVA-arvo on 20/20, kun refraktio on -1,50 D sphere. Kuvassa 2 näkyy hänen leikkauksen jälkeinen aaltorintamamittauksensa.
Miten hoitaisit tai neuvoisit tätä potilasta?
ANTHONY KAMEEN, MD
Jälkikäteen ajateltuna tämä potilas oli todennäköisesti liian nuori täydelliseen monovision-säätöön. Enintään -0,75 D:n lievä alikorjaus olisi ollut tarkoituksenmukaisempi. Kaukonäkö, jonka hän uhrasi, on paljon suurempi kuin hänen saavuttamansa lähinäön hyöty. Olen myös sitä mieltä, että hän on liian nuori, jotta hänen annettaisiin ikääntyä lähinäön hyötyyn. Epäilen, että hän ei tule koskaan olemaan onnellinen sellaisena kuin hän on. Vaikka häntä voitaisiin yrittää tyydyttää silmälaseilla yöajoa varten, tosiasia on, että hän kävi silmien laserleikkauksessa päästäkseen eroon silmälaseista, ei saadakseen uudet silmälasit. Sama argumentti voidaan esittää, kun harkitaan piilolinssien korjausta. Nämä linssit olisivat kuitenkin varsin käyttökelpoisia määritettäessä, pitäisikö parantaa molempia silmiä vai vain potilaan vasenta silmää.
Kokemukseni mukaan tämän kaltaiset potilaat eivät ole koskaan täysin tyytyväisiä, ennen kuin he ovat saaneet etäisyytensä ”wow”. Jatkaisin täyden etäisyyden Visx CustomVue -parannusta vain hänen vasempaan silmäänsä. On todennäköistä, että hän ei tarvitse parannusta oikeaan silmäänsä, ellei hänen persoonallisuutensa sitä vaadi. Tietenkin potilaan oikean silmän voi aina hoitaa uudelleen myöhemmin.
Monet monovision-potilaat ovat klassisia esimerkkejä postoperatiivisista ansoista, joihin kaikki kirurgit voivat langeta. Usein silmälääkärit yrittävät miellyttää jotakuta usealla eri osa-alueella ja päätyvät lopulta olemaan miellyttämättä häntä millään osa-alueella. Koskaan ei pidä unohtaa, että potilas äänestää viime kädessä siitä, oliko toimenpide onnistunut vai ei.
DAVID SCHNEIDER, MD
Vakuuttaisin ensin potilaalle, että hänen tuloksensa on tähän mennessä ollut erinomainen ja että aluksi tämäntyyppisen monovisionkorjauksen jälkeen esiintyy usein jonkin verran heikentynyttä hämäränäköä ja/tai haloja tai häikäisyä yöllä. Oletan, että hänen huono yönäkönsä johtuu vasemman silmän näöntarkkuudesta. Koska hän on vasta 42-vuotias, oletan myös, että hänelle ei ole koskaan ennen LASIK-leikkausta tehty monovisiokorjausta.
Aluksi olisin tässä tapauksessa hyvin konservatiivinen ja kokeilisin varmasti aluksi yölaseja planokorjauksella potilaan oikeassa silmässä ja täydellisellä korjauksella vasemmassa silmässä. Jos tämä lähestymistapa ratkaisisi ongelman, antaisin potilaalle joko sopivan piilolinssin vasempaan silmään tai kannustaisin häntä käyttämään laseja tarpeen mukaan olettaen, että hän nauttii monovision korjauksesta muuten. Tämä lähestymistapa on turvallinen ja tuo myös hieman aikaa siihen asti, kunnes Visx CustomVue -monoviisorihoitovaihtoehto on saatavilla. En koskisi enää hänen oikeaan silmäänsä, ellei se olisi selvästi hänen vaikeuksiensa lähde, ja olisin yllättynyt, jos näin olisi.
Kun Visx CustomVue monovision -hoitovaihtoehto hyväksytään, leikkaisin potilaalle PreVue-linssin, jolla korjattaisiin hänen astigmatismiaan ja mitä tahansa korkeamman kertaluvun aberraatioita, joita ohjelmisto voisi vähentää. Annan potilaiden kokeilla tätä linssiä tutkimuskaistalla yöaikaan simulaatio-olosuhteissa ja annan heidän myös viedä PreVue-linssin kotiin kokeiltavaksi silloin, kun he eivät ole ajamassa. Jos hän kertoisi, että linssi parantaisi tilannetta, suorittaisin Visx CustomVue -monovisiokorjauksen nostamalla alkuperäisen läpän.
En aina epäröi peruuttaa monovisiokorjausta, koska presbyoopikkona tiedän, miten arvokas monovisiokorjaus voi olla, jos alkuvaikeudet pystytään voittamaan. Jos kaikki mahdolliset korjaustoimenpiteet kuitenkin epäonnistuvat, laserilla tapahtuva käänteiskorjaus olisi sopiva ratkaisu.
MARK KONTOS, MD
Tämä tapaus havainnollistaa monovisiokorjausleikkauksen haasteita potilailla, joilla on todennäköisesti vain vähän tai ei lainkaan merkittäviä ongelmia lähinäössä ennen taittovirhekirurgiaa. Tällaiset henkilöt ovat usein tyytymättömiä leikkauksen jälkeen ja joutuvat lopulta tarvitsemaan lisäkirurgiaa, jos alkuperäinen leikkaus jättää heille vähemmän kuin täydellisen näön etäisyyttä hallitsevaan silmään. Jopa uusintaleikkauksen jälkeen he eivät välttämättä ole täysin tyytyväisiä ja saattavat lopulta luopua monovisiosta kokonaan.
Tälle potilaalle selvittäisin ensin, olisiko oikean silmän jäljellä olevan taittovirheen korjaaminen väliaikaisella linssillä ratkaissut hänen vaivansa. Jos näin tapahtuisi, seuraava askel olisi hänen oikean silmänsä räätälöity parantaminen. Veikkaan, että tämä potilas on edelleen tyytymätön yölliseen näkökykyynsä. Jos näin on, hänen on ymmärrettävä, että hänen vaihtoehtonsa yöllisen näön parantamiseksi ovat silmälasien tai piilolinssien käyttö tai monovision käytöstä luopuminen. Jos hän haluaisi luopua monovisionista, tekisin toisen leikkauksen hänen vasempaan silmäänsä tavoitteena täydellinen kaukokorjaus. Koska potilaan valitukset liittyvät yönäköön, pidän räätälöityä leikkausta loogisimpana vaihtoehtona. Jos kaikki sujuisi hyvin, potilaan oikean silmän pieni jäljellä oleva taittovirhe ja aberraatiot eivät luultavasti aiheuttaisi huolta.
Kun olen kohdannut tämän tilanteen ennen primaarileikkausta, olen yrittänyt suostutella potilasta valitsemaan täydellisen kaukonäkökorjauksen, koska lisäleikkauksen tarve on niin yleinen. Koska monovisiokorjaus Visx CustomVue -ohjelmistolla pitäisi olla pian saatavilla, tämän potilasryhmän tulokset saattavat parantua. Aika näyttää.
Toimittaja Karl G. Stonecipher, MD, on Greensborossa, Pohjois-Carolinassa sijaitsevan TLC:n taittovirhekirurgian johtaja. Parag A. Majmudar, MD, on apulaisprofessori, sarveiskalvopalvelu, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, on Coleman Visionin johtaja Albuquerquessa, New Mexicossa. Hänet tavoittaa numerosta (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, on Kameen Eye Associatesin lääketieteellinen johtaja Baltimoressa. Tohtori Kameenin tavoittaa numerosta (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, toimii yksityislääkärinä Empire Eye Physiciansissa Spokanessa, Washingtonissa. Tohtori Kontosin tavoittaa numerosta (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, on kliininen apulaisprofessori Cincinnatin yliopistossa ja Midwest Eye Centerin johtaja Cincinnatissa. Schneiderin tavoittaa numerosta (513) 752-5700; [email protected].
.