Presentación del caso
Una mujer de 42 años con interés en la monovisión tiene una prescripción preoperatoria de -4,50 D esfera para una BCVA de 20/20 OD y -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. La paciente es diestra y domina el ojo derecho, y tiene unos valores excelentes de paquimetría y frente de onda (Figura 1).
La paciente se somete sin problemas al procedimiento Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) para la distancia en su ojo derecho y al LASIK convencional para la monovisión en su ojo izquierdo. El colgajo para ambos procedimientos se creó con el láser IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).
Diez meses después de la operación, la paciente está descontenta y afirma que su visión nocturna en particular es deficiente. Su ojo derecho tiene una UCVA de 20/20-, y su ojo izquierdo tiene una BCVA de 20/20 con una refracción de -1,50 D esfera. La figura 2 muestra su medición de frente de onda postoperatoria.
¿Cómo manejaría o aconsejaría a esta paciente?
ANTHONY KAMEEN, MD
En retrospectiva, esta paciente era probablemente demasiado joven para un ajuste completo de monovisión. Una ligera subcorrección de -0,75 D como máximo habría sido más apropiada. La visión de lejos que sacrificó supera con creces el beneficio de la visión de cerca que ha obtenido. También me parece que es demasiado joven para que se le permita envejecer en el beneficio de cerca. Dudo que sea feliz tal y como está. Aunque se podría intentar satisfacerla con gafas para la conducción nocturna, la realidad es que se sometió a una operación ocular con láser para librarse de las gafas, no para conseguir otro par. El mismo argumento puede esgrimirse al considerar la corrección con lentes de contacto. Sin embargo, estas lentes serían bastante útiles para determinar si se deben mejorar ambos ojos o sólo el ojo izquierdo del paciente.
En mi experiencia, los pacientes como éste nunca están totalmente contentos hasta que tienen su distancia «wow». Yo procedería a una mejora de Visx CustomVue a distancia completa sólo en su ojo izquierdo. Es probable que no necesite una mejora en el ojo derecho, a menos que su personalidad lo exija. Por supuesto, siempre se puede volver a tratar el ojo derecho de la paciente más adelante.
Muchos pacientes con monovisión son ejemplos clásicos de las trampas postoperatorias en las que pueden caer todos los cirujanos. A menudo, los oftalmólogos intentan complacer a alguien en múltiples áreas y acaban por no complacerlo en ninguna. Uno nunca debe olvidar que el paciente tiene el voto final sobre si un procedimiento fue exitoso o no.
DAVID SCHNEIDER, MD
En primer lugar, le aseguraría a la paciente que ha tenido un resultado excelente hasta el momento y que una disminución de la visión nocturna y/o halos o deslumbramientos por la noche suelen ocurrir inicialmente después de una corrección de monovisión de este tipo. Supongo que su mala visión nocturna es el resultado de la agudeza visual de su ojo izquierdo. Dado que sólo tiene 42 años, también supongo que nunca se ha sometido a una corrección de monovisión antes de la cirugía LASIK.
En principio, yo sería muy conservador en este caso y, sin duda, probaría las gafas nocturnas como primer paso con una corrección plana en el ojo derecho de la paciente y una corrección completa en su ojo izquierdo. Si este enfoque resolviera el problema, entonces daría a la paciente una lente de contacto adecuada para su ojo izquierdo o la animaría a utilizar las gafas cuando fuera necesario, suponiendo que, por lo demás, está disfrutando de la corrección de monovisión. Este enfoque es seguro y también permite ganar algo de tiempo hasta que esté disponible la opción de tratamiento de monovisión Visx CustomVue. No volvería a tocar su ojo derecho a menos que fuera claramente la fuente de sus dificultades, y me sorprendería que así fuera.
Tras la aprobación de la opción de tratamiento de monovisión Visx CustomVue, cortaría una lente PreVue para que la paciente corrigiera su astigmatismo y cualquier aberración de alto orden que el software pudiera reducir. Hago que los pacientes prueben esta lente en la sala de exploración en condiciones de simulación nocturna y también que se lleven la lente PreVue a casa para probarla cuando no estén conduciendo. Si la paciente informa de una mejora con la lente, entonces realizaría una mejora de monovisión Visx CustomVue levantando el colgajo original.
Siempre dudo en revertir una corrección de monovisión, porque, como présbita que soy, sé lo valiosa que puede ser la monovisión si uno puede superar las dificultades iniciales. Sin embargo, si todos los remedios posibles fallan, la reversión con láser sería la solución adecuada.
MARK KONTOS, MD
Este caso ilustra los retos de la cirugía de monovisión en pacientes que probablemente tienen pocos o ningún problema significativo con su visión de cerca antes de la cirugía refractiva. Estas personas suelen estar descontentas después de la operación y acaban necesitando una cirugía adicional si el procedimiento inicial les deja con una visión menos que perfecta en su ojo dominante de lejos. Incluso después de un retratamiento, puede que no estén completamente satisfechos y acaben abandonando la monovisión por completo.
En el caso de esta paciente, primero determinaría si la corrección del error de refracción residual en su ojo derecho con una lente temporal resolvía su queja. Si lo hace, entonces una mejora personalizada de su ojo derecho sería el siguiente paso. Supongo que esta paciente seguirá estando insatisfecha con su visión nocturna. Si es así, tendrá que entender que sus opciones para mejorar la visión nocturna son llevar gafas o lentes de contacto o abandonar la monovisión. Si desea renunciar a la monovisión, yo procedería a una segunda intervención quirúrgica en su ojo izquierdo con el objetivo de corregir totalmente la distancia. Como las quejas de la paciente están relacionadas con la visión nocturna, creo que la cirugía personalizada es la opción más lógica. Si todo va bien, el pequeño error de refracción residual y las aberraciones en el ojo derecho de la paciente probablemente no serían motivo de preocupación.
Cuando me he encontrado con esta situación antes de la cirugía primaria, he intentado persuadir a los pacientes para que elijan la corrección completa de la distancia, porque la necesidad de una cirugía adicional es muy común. Dado que el tratamiento de monovisión con el software Visx CustomVue debería estar pronto disponible, los resultados en este grupo de pacientes podrían mejorar. El tiempo lo dirá.
El editor de la sección, Karl G. Stonecipher, MD, es director de cirugía refractiva en TLC en Greensboro, Carolina del Norte. Parag A. Majmudar, MD, es profesor asociado del Servicio de Córnea del Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, es director de Coleman Vision en Albuquerque, Nuevo México. Se puede contactar con ellos en el teléfono (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, es director médico de Kameen Eye Associates en Baltimore. Se puede contactar con el Dr. Kameen en el teléfono (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, ejerce su profesión en Empire Eye Physicians en Spokane, Washington. Se puede contactar con el Dr. Kontos en el teléfono (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, es profesor clínico adjunto de la Universidad de Cincinnati y director del Midwest Eye Center de Cincinnati. Se puede contactar con el Dr. Schneider en el teléfono (513) 752-5700; [email protected].