CASE PRESENTATION
Una donna di 42 anni interessata alla monovisione ha una prescrizione preoperatoria di -4.50 D sphere per una BCVA di 20/20 OD e -2.00 -1.00 X165 = 20/20 OS. La paziente è destrorsa e dominante sull’occhio destro, e ha eccellenti valori di pachimetria e fronte d’onda (Figura 1).
La paziente viene sottoposta senza problemi alla Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) per la distanza nel suo occhio destro e alla LASIK convenzionale per la monovisione nel suo occhio sinistro. Il lembo per entrambe le procedure è stato creato con il laser IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).
Dieci mesi dopo l’intervento, la paziente è infelice e afferma che la sua visione notturna in particolare è scarsa. Il suo occhio destro ha una UCVA di 20/20-, e il suo occhio sinistro ha una BCVA di 20/20 con una rifrazione di -1,50 D sfera. La Figura 2 mostra la sua misurazione del fronte d’onda postoperatorio.
Come gestirebbe o consiglierebbe questo paziente?
ANTHONY KAMEEN, MD
In retrospettiva, questo paziente era probabilmente troppo giovane per una correzione completa della monovisione. Una leggera sottocorrezione di -0,75 D al massimo sarebbe stata più appropriata. La visione da lontano che ha sacrificato supera di gran lunga il beneficio della visione da vicino che ha realizzato. Ho anche la sensazione che sia troppo giovane per permetterle di invecchiare nel beneficio per vicino. Dubito che sarà mai felice di rimanere così com’è. Anche se si potrebbe tentare di accontentarla con degli occhiali per la guida notturna, la realtà è che si è sottoposta alla chirurgia laser agli occhi per liberarsi degli occhiali, non per averne un altro paio. Lo stesso argomento può essere fatto quando si considera la correzione delle lenti a contatto. Queste lenti sarebbero abbastanza utili, comunque, per determinare se entrambi gli occhi dovrebbero essere migliorati o solo l’occhio sinistro del paziente.
Nella mia esperienza, i pazienti come questo non sono mai totalmente felici fino a quando non hanno il loro “wow” da lontano. Procederei con un miglioramento Visx CustomVue a distanza completa solo nell’occhio sinistro. È probabile che non avrà bisogno di un miglioramento dell’occhio destro, a meno che la sua personalità non lo imponga. Naturalmente, si può sempre ritrattare l’occhio destro del paziente in un secondo momento.
Molti pazienti con monovisione sono esempi classici delle trappole post-operatorie in cui tutti i chirurghi possono cadere. Spesso, gli oftalmologi cercano di accontentare qualcuno in più aree e finiscono per non accontentarlo in nessuna. Non bisogna mai dimenticare che il paziente ha il voto finale sul successo o meno di una procedura.
DAVID SCHNEIDER, MD
Prima di tutto assicurerei la paziente che ha avuto un risultato eccellente fino ad ora e che una visione notturna ridotta e/o aloni o bagliori notturni spesso si verificano inizialmente dopo una correzione monovisione di questo tipo. Presumo che la sua scarsa visione notturna sia il risultato dell’acuità visiva del suo occhio sinistro. Poiché ha solo 42 anni, presumo anche che non abbia mai avuto una correzione della monovisione prima del suo intervento LASIK.
Inizialmente, sarei molto prudente in questo caso e certamente proverei gli occhiali da notte come inizio con una correzione plano nell’occhio destro del paziente e una correzione completa nell’occhio sinistro. Se questo approccio risolve il problema, allora darei alla paziente una lente a contatto appropriata per il suo occhio sinistro o la incoraggerei a usare gli occhiali come necessario, supponendo che la correzione della monovisione le piaccia altrimenti. Questo approccio è sicuro e permette anche di guadagnare tempo fino a quando l’opzione di trattamento della monovisione Visx CustomVue sarà disponibile. Non toccherei di nuovo il suo occhio destro a meno che non sia chiaramente la fonte delle sue difficoltà, e sarei sorpreso se questo fosse il caso.
Dopo l’approvazione dell’opzione di trattamento della monovisione Visx CustomVue, taglierei una lente PreVue per la paziente per correggere il suo astigmatismo e qualsiasi aberrazione di ordine superiore che il software potrebbe ridurre. Faccio provare ai pazienti questa lente in corsia d’esame in condizioni di simulazione notturna e faccio anche portare loro la lente PreVue a casa per provarla quando non sono alla guida. Se riportasse un miglioramento con la lente, allora eseguirei un miglioramento della monovisione Visx CustomVue sollevando il lembo originale.
Sono sempre titubante nell’invertire una correzione della monovisione, perché, essendo io stesso un presbite, so quanto possa essere preziosa la monovisione se si riescono a superare le difficoltà iniziali. Se tutti i potenziali rimedi falliscono, tuttavia, allora l’inversione laser sarebbe la soluzione appropriata.
MARK KONTOS, MD
Questo caso illustra le sfide della chirurgia della monovisione in pazienti che probabilmente hanno pochi o nessun problema significativo con la loro visione da vicino prima della chirurgia refrattiva. Queste persone sono spesso infelici dopo l’intervento e finiscono per aver bisogno di un ulteriore intervento se la procedura iniziale li lascia con una visione non perfetta nel loro occhio dominante per la distanza. Anche dopo un ritrattamento, potrebbero non essere completamente soddisfatti e alla fine potrebbero abbandonare del tutto la monovisione.
Per questo paziente, determinerei prima se la correzione dell’errore refrattivo residuo nell’occhio destro con una lente temporanea risolvesse il suo problema. Se così fosse, il passo successivo sarebbe un miglioramento personalizzato del suo occhio destro. La mia ipotesi è che questa paziente sarà ancora insoddisfatta della sua visione notturna. Se è così, avrà bisogno di capire che le sue opzioni per migliorare la visione notturna sono l’uso di occhiali o di una lente a contatto o l’abbandono della monovisione. Se volesse rinunciare alla monovisione, procederei con un secondo intervento chirurgico sull’occhio sinistro con l’obiettivo di una correzione completa per la distanza. Poiché le lamentele della paziente riguardano la visione notturna, penso che la chirurgia personalizzata sia la scelta più logica. Se tutto andasse bene, il piccolo errore refrattivo residuo e le aberrazioni nell’occhio destro del paziente probabilmente non sarebbero preoccupanti.
Quando ho incontrato questa situazione prima dell’intervento primario, ho cercato di convincere i pazienti a scegliere la correzione completa per lontano, perché la necessità di un ulteriore intervento è così comune. Poiché il trattamento in monovisione con il software Visx CustomVue dovrebbe essere presto disponibile, i risultati in questo gruppo di pazienti potrebbero migliorare. Il tempo ce lo dirà.
Il redattore della sezione Karl G. Stonecipher, MD, è direttore della chirurgia refrattiva al TLC di Greensboro, North Carolina. Parag A. Majmudar, MD, è professore associato, servizio cornea, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, è direttore di Coleman Vision ad Albuquerque, New Mexico. Possono essere raggiunti al (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, è direttore medico di Kameen Eye Associates a Baltimora. Il Dr. Kameen può essere raggiunto al (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, è in pratica privata con Empire Eye Physicians a Spokane, Washington. Il Dr. Kontos può essere raggiunto al (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, è un assistente professore clinico presso l’Università di Cincinnati ed è direttore del Midwest Eye Center di Cincinnati. Il Dr. Schneider può essere raggiunto al (513) 752-5700; [email protected].