Abstract
Introduction. Pionowe złamanie korzenia (vertical root fracture – VRF) jest jednym z najbardziej frustrujących powikłań leczenia kanałowego. Rokowanie dla korzenia z VRF jest złe, dlatego usunięcie zęba i amputacja korzenia są zwykle jedynymi opcjami leczenia. Jednak ostatnio zasugerowano, że klejenie linii złamania za pomocą adhezyjnego cementu żywicznego podczas zabiegu celowej replantacji może być alternatywą dla ekstrakcji zęba. Metody. Pionowo złamany lewy siekacz szczękowy został ostrożnie usunięty, linię złamania zabezpieczono adhezyjnym cementem żywicznym, wytworzono wsteczny ubytek, który wypełniono cementem z mieszaniny wzbogaconej w wapń (CEM) i replantowano ząb. Wyniki. Po 12 miesiącach ząb był bezobjawowy. Wielkość radiolizy okołowierzchołkowej uległa wyraźnemu zmniejszeniu, nie stwierdzono klinicznych objawów ankylozy. Wnioski. Zastosowanie adhezyjnego cementu żywicznego do pozakorzeniowego zespolenia linii złamań w korzeniach z VRF i celowa replantacja odbudowanych zębów może być rozważana jako alternatywa dla ekstrakcji zęba, szczególnie w przypadku zębów przednich.
1. Wprowadzenie
Skośnie lub podłużnie zorientowane złamanie korzenia, które rozpoczyna się od wierzchołka i rozchodzi się koronowo, nazywane jest pionowym złamaniem korzenia (vertical root fracture, VRF). Rzeczywiście, VRF jest jednym z najbardziej dokuczliwych niepożądanych następstw leczenia kanałowego, ponieważ prowadzi do usunięcia zęba lub korzenia. Stwierdzono, że częstość występowania VRF waha się w granicach 11%-20% w przypadku zębów leczonych endodontycznie.
Jak opisano wcześniej, do najważniejszych czynników ryzyka VRF należą: nadmierne przygotowanie kanału korzeniowego i przestrzeni pod wkłady, nadmierne boczne i pionowe siły zagęszczające podczas obturacji, utrata wilgoci w leczonych endodontycznie zębach oraz nadmierny nacisk podczas zakładania wkładów.
Pomimo, że zaproponowano kilka rozwiązań dotyczących postępowania w przypadkach VRF, takich jak usunięcie zęba i wymiana implantu, resekcja korzenia metodą chirurgiczną oraz wykorzystanie lasera CO2 do fuzji VRF, nie ustalono konkretnego sposobu leczenia. W kilku badaniach wykazano, że rekonstrukcja VRF za pomocą adhezyjnego cementu żywicznego jest skuteczna. Według długoterminowych wyników klinicznych łączenie złamanych segmentów po ekstrakcji zęba za pomocą adhezyjnego cementu żywicznego, a następnie replantacja zęba może być podejściem alternatywnym do ekstrakcji.
W niniejszym opisie przypadku opisano udane leczenie VRF z zastosowaniem adhezyjnego cementu żywicznego do wypełnienia zewnętrznej przestrzeni linii złamania.
2. Opis przypadku
Do Zakładu Endodontycznego Qazvin School of Dentistry skierowano 36-letnią kobietę bez obciążającej historii medycznej. Oświadczyła, że pięć miesięcy temu przeprowadzono u niej niepełne leczenie kanałowe lewego siekacza centralnego szczęki. Podała, że z powodu problemów finansowych nie może kontynuować leczenia. W badaniu klinicznym stwierdzono podłużne złamanie na powierzchni licowej zęba, a także samotną kieszonkę o głębokości 8 mm w okolicy twarzoczaszki (Ryc. 1). Badanie radiologiczne wykazało, że kanał został nadmiernie przygotowany podczas poprzedniego leczenia endodontycznego, ale nie został obturowany. Ponadto zaobserwowano radiolukcję okołowierzchołkową przy wierzchołku lewego siekacza szczęki (Ryc. 2). Obecność głębokiej kieszonki wzdłuż złamania podłużnego przekonała nas do ekstrakcji zęba i leczenia implantologicznego, ale jak wspomniano wyżej problemy finansowe były głównym ograniczeniem pacjenta w realizacji zamierzonego planu leczenia.
Zdjęcie przedoperacyjne; strzałki pokazujące linię pęknięcia na powierzchni licowej lewego siekacza centralnego szczęki.
Radiogram przedoperacyjny; kanał korzeniowy lewego siekacza centralnego szczękowego został nadmiernie opracowany i obserwuje się radiolukcję okołowierzchołkową przy wierzchołku zęba.
W związku z tym ograniczeniem zdecydowaliśmy się na ekstrakcję lewego siekacza szczękowego, rekonstrukcję złamania za pomocą adhezyjnego cementu żywicznego, resekcję końca korzenia, opracowanie ubytku wstecznego i wypełnienie go materiałem wypełniającym oraz replantację zęba. Uzyskano pisemną świadomą zgodę i zaplanowano leczenie.
Po powrocie pacjenta przeprowadzono antyseptykę przy użyciu 0,2% glukonianu chlorheksydyny; lewy siekacz szczękowy został znieczulony przy użyciu infiltracji i blokady nerwu nosowo-gardłowego (lidokaina 2% z epinefryną 1 : 80000; Daroupakhsh, Teheran, Iran). Ekstrakcję zęba przeprowadzono delikatnie przy użyciu kleszczy bez powikłań śródoperacyjnych; następnie dokładnie zbadano strukturę zęba i stwierdzono, że linia złamania powstała od wierzchołka i rozchodziła się koronowo (Ryc. 3). Wyrżnięty ząb utrzymywano w zwilżonej gazie przy użyciu soli fizjologicznej, a w celu usunięcia zapalnych tkanek wyłyżeczkowano ściany zębodołu przylegające do miejsca złamania i ponownie przepłukano przy użyciu soli fizjologicznej.
Strzałki pokazujące linię złamania na powierzchni policzkowej korzenia.
Płytkie opracowanie linii złamania, resekcja końca korzenia i usunięcie ubytku resorpcyjnego części wierzchołkowej korzenia wykonano pozaustrojowo (Ryc. 4). Następnie przygotowaną linię złamania zamknięto podwójnie utwardzalną żywicą (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japonia); nałożono minimalną ilość cementu, aby nie pokryć więzadła przyzębia (Ryc. 5); żywicę utwardzano przez 20 sekund za pomocą urządzenia światłoutwardzalnego (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Niemcy). Opracowano ubytek wierzchołka korzenia i wypełniono go cementem z mieszanki wzbogaconej wapniem (CEM) (BioniqueDent, Iran). W celu zwiększenia przyczepności komórek więzadła przyzębia, powierzchnie korzenia poddano działaniu tetracykliny przez 30 sekund. Następnie usunięty ząb został replantowany w jego pierwotnej pozycji. Cała procedura trwała 18 minut. Po replantacji ząb został unieruchomiony szyną półsztywną na 10 dni (Ryc. 6). Przepisano płyn do płukania jamy ustnej z glukonianu chlorheksydyny oraz 4 × 400 mg ibuprofenu plus 3 × 500 mg amoksycyliny dziennie przez tydzień. Pięć tygodni po replantacji ząb został odbudowany tymczasowo za pomocą kompozytowej odbudowy typu fiber post-retained (Rycina 7).
Strzałki pokazujące płytkie opracowanie linii złamania.
Opracowana linia złamania została zamknięta podwójnie utwardzalnym resincementem.
Ząb unieruchomiono po replantacji.
Zdjęcie w piątym tygodniu po replantacji; odbudowano prawy i lewy siekacz szczękowy.
3. Kontrolne badania kliniczno-radiograficzne
Co trzy miesiące badano ruchomość zębów i wrażliwość na wstrząsanie. Oceniano tonację perkusyjną i porównywano z zębami sąsiednimi. W 12 miesięcy po celowej replantacji ząb był całkowicie bezobjawowy, z fizjologiczną ruchomością. Ponadto radiolukcja okołowierzchołkowa uległa wyraźnemu zmniejszeniu (Ryc. 8).
12 miesięcy po celowej replantacji; radiolukcja okołowierzchołkowa wyraźnie zmniejszona.
Po roku obserwacji, w celu odbudowy zęba koroną pełnokoronową, pacjent został skierowany na oddział protetyczny.
4. Dyskusja
Prognoza dla korzenia z VRF jest zła, dlatego usunięcie zęba i amputacja korzenia są zwykle jedynymi możliwościami leczenia, ale ostatnio podjęto kilka prób uratowania złamanych korzeni przed ekstrakcją. Jedną z innowacyjnych metod, która stanowi alternatywę dla ekstrakcji zęba, szczególnie w przypadku zębów przednich, jest zewnątrzustne łączenie usuniętych fragmentów za pomocą adhezyjnego cementu żywicznego i celowa replantacja zrekonstruowanego zęba. Hayashi i wsp. podali, że nie zaobserwowano niepowodzeń w przypadku pionowo złamanych siekaczy leczonych tą metodą, jednak stwierdzili, że niepowodzenia wystąpiły w przypadku przedtrzonowców i trzonowców, które są leczone za pomocą odbudowy z użyciem adhezyjnego cementu żywicznego. Özer i wsp. sugerują dwie główne przyczyny pozytywnych wyników tej metody w przypadku zębów przednich: (1) na zęby boczne negatywny wpływ miały silne siły zgryzowe. (2) morfologia i położenie zębów przednich ułatwiają utrzymanie zdrowia dziąseł. Ponadto, Arıkan i wsp. podali, że metoda ta przyniosła pomyślne wyniki w leczeniu VRF i zalecają tę procedurę. Stwierdzili również, że w celu zachowania żywotności więzadła przyzębia i zwiększenia prawdopodobieństwa długoterminowego sukcesu replantacji, należy skrócić czas pracy zewnątrzustnej. Wykazali oni następnie, że zastosowanie materiału podwójnie utwardzalnego zmniejszyło ilość czasu przeznaczonego na pracę zewnątrzustną. Na podstawie tych badań i dobrego rokowania, jakie przedstawili, niniejszy przypadek został skierowany do celowej replantacji po rekonstrukcji z użyciem podwójnie utwardzalnego materiału resincement.
Jak opisano wcześniej, jednym z najważniejszych czynników ryzyka VRF są nadmierne boczne i pionowe siły zagęszczające podczas obturacji. Dlatego, aby uniknąć działania sił klinujących, zamiast konwencjonalnej obturacji gutaperką i uszczelniaczem, wykonano retrofilację zęba. W tym celu wykonano resekcję korzenia siekacza centralnego i wykonano retrofillację przy użyciu cementu CEM. Cement CEM jest biokompatybilnym biomateriałem, który wykazuje dobre właściwości uszczelniające, gdy jest stosowany jako materiał do wypełnień wierzchołków korzeni. Wykazano również, że zatyczka wierzchołkowa z cementu CEM ma lepsze właściwości uszczelniające w porównaniu z zatyczką z MTA. Na podstawie tych wyników, w tym przypadku cement CEM został użyty jako materiał do wypełnień wstecznych.
Najważniejszymi czynnikami w zapobieganiu ankylozy są obecność zdrowego cementu na powierzchni korzenia oraz żywotność więzadła przyzębia. W celu modyfikacji powierzchni korzenia i wytworzenia powierzchni, która sprzyja adhezji i wzrostowi komórek, zalecano kilka rozwiązań, na przykład zastosowanie tetracykliny, kwasu cytrynowego i kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA). Madison i Hokett podali, że 30-sekundowa aplikacja tetracykliny może skutecznie usunąć warstwę mazistą. Również Özer i wsp. zastosowali tetracyklinę na poddane zabiegowi zęby przez 30 sekund tuż przed replantacją zębów. Tak więc, aby zwiększyć przyczepność włókien więzadła przyzębia i zapobiec ankylozie, tetracyklinę zastosowano na powierzchnie korzenia, również w tym przypadku.
Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, obszary ankylotyczne zębów mogą być obserwowane radiograficznie, gdy ankyloza była zlokalizowana na powierzchniach proksymalnych korzenia, ale jeśli występują na powierzchniach językowych lub twarzowych, nie zostaną wykryte. Dlatego też, biorąc pod uwagę fakt, że początkowa lokalizacja ankylozy często znajduje się na wargowych i/lub językowych powierzchniach korzenia, badanie radiograficzne nie może być wiarygodnym podejściem do wczesnego wykrywania ankylozy, ponieważ obraz radiograficzny odpowiada dwuwymiarowemu aspektowi trójwymiarowej struktury .
W związku z tym ocena ruchomości i dźwięku perkusji, jak to miało miejsce podczas naszych kontroli, może być bardziej pomocna w wykrywaniu ankylozy.
Po 12 miesiącach poddany ząb był ruchomy w granicach normy, a dźwięk perkusyjny był taki sam jak w przypadku zdrowego sąsiedniego zęba. Chociaż monitorowanie replantowanego zęba przez długi okres czasu jest korzystne, brak ankylozy przez średni okres jednego roku sugeruje dobre długoterminowe rokowanie .
5. Wnioski
Użycie adhezyjnego cementu żywicznego do zewnątrzustnego zespolenia linii złamań w korzeniach z VRF i celowa replantacja zrekonstruowanych zębów może być rozważana jako alternatywa dla ekstrakcji zęba, szczególnie w przypadku zębów przednich.
.