Bibhas Roy
INTRODUCTION
Healthcare outcomes are changes in health status, usually due to an intervention. Osiągnięcie dobrych wyników zdrowotnych u pacjentów jest podstawowym celem opieki zdrowotnej. Może to być stosowane zarówno w odniesieniu do jednostek, jak i populacji. Mierzenie tego stało się wielomilionowym przemysłem napędzanym częściowo przez rosnący niepokój społeczeństwa. Pomiar, raportowanie i porównywanie wyników jest prawdopodobnie najważniejszym krokiem w kierunku odblokowania szybkiej poprawy wyników i dokonywania dobrych wyborów w zakresie redukcji kosztów.
Pomiary jakości są powszechne w procesach produkcyjnych, ale może to słabo przekładać się na sektor opieki zdrowotnej, ponieważ powiązania między działaniami a wynikami są znacznie mniej bezpośrednie, a istnieją inne czynniki zakłócające, które utrudniają porównanie. To sprawia, że dostosowanie ryzyka lub stratyfikacja ryzyka jest istotną częścią pomiaru wyników w opiece zdrowotnej. Istnieją dowody na to, że zatwierdzony model stratyfikacji ryzyka poprawia dokładność analizy wyników.
Koncepcja praktyki opartej na dowodach opiera się na dowodach z badań i prób, wyniki jednak tworzą inny sposób myślenia – systematyczna analiza wyników może mieć wiele zalet poprzez tworzenie dowodów opartych na praktyce.
HISTORIA
Prawdopodobnie najwcześniejsza próba rutynowego pomiaru wyników w nowoczesnej medycynie została podjęta przez Florence Nightingale w latach 50-tych XIX wieku. To było podczas wojny krymskiej i wynik badany był śmierć. Jednak jedna z jej późniejszych publikacji dotyczących wyniku ma ważną lekcję w nim. Z powodu błędu statystycznego uważano, że śmiertelność w londyńskich szpitalach wynosi około 90%; to, co zostało obliczone, to wskaźniki zgonów na zajęte łóżko szpitalne, a nie wskaźniki śmiertelności na całkowitą liczbę hospitalizowanych pacjentów.Codman wprowadził swoją ideę wyniku końcowego na początku lat 1900. Zdefiniował ten pomysł jako „zdroworozsądkowe pojęcie, że każdy szpital powinien śledzić każdego pacjenta, którego leczy, wystarczająco długo, aby ustalić, czy leczenie było skuteczne, a następnie zapytać: „Jeśli nie, to dlaczego?”, mając na uwadze zapobieganie podobnym niepowodzeniom w przyszłości”. Niestety, otrzymał niewielkie wsparcie od swoich rówieśników; został wykluczony i nie otrzymał żadnego uznania za życia.
Próby standaryzacji i oceny opieki medycznej trwały sporadycznie, a klasyczny papier Donabediana w 1966 roku opisał trzy obszary; struktura – fizyczne i kadrowe cechy opieki nad pacjentami; proces – metoda dostarczania; i wynik – wyniki opieki. Współczesne próby pomiaru wyników opieki zdrowotnej są dalekie od zrozumiałości, ale staje się to coraz ważniejsze w medycynie klinicznej, jak również w ekonomii zdrowia.
POMIARY WYNIKÓW
Wymagania dotyczące pomiaru wyników
Aby być użytecznym, pomiar wyników musi być ważny, tj. oceniać to, co powinien, i wiarygodny, wykazując minimalny błąd. Musi być również łatwy w zarządzaniu, czuły
(zdolny do zidentyfikowania tego, co jest mierzone) i specyficzny (zdolny do zidentyfikowania wyników fałszywie pozytywnych), jak również musi być responsywny (zdolny do mierzenia zmian w czasie).
Mierniki procesu są najprostsze w zarządzaniu, ale często pokazują tylko wynik interwencji administracyjnych w przeciwieństwie do klinicznych (np. czas oczekiwania). Jako podstawa celów w opiece zdrowotnej, systemy Pay-for-performance, które zachęcają szpitale do skupienia się na administracyjnych miarach procesowych, mogą być związane z mniejszym przestrzeganiem procesów klinicznych
Wyniki kliniczne są trudniejsze do opracowania i wdrożenia. Jednak wyniki zgłaszane przez pacjentów są znacznie łatwiejsze do zastosowania niż te wymagające komponentu klinicznego, takie jak informacje z radiogramu, szczegóły operacji lub ocena zakresu ruchu. To właśnie miary zgłaszane przez klinicystów często uzupełniają wyniki zgłaszane przez pacjentów. Dostosowanie ryzyka dla wyników zgłoszonych przez pacjenta może być również niemożliwe bez elementu pochodzącego od klinicysty. Specjalne instrumenty zostały opracowane, aby spróbować zminimalizować potencjał dla
1. Wyniki kliniczne
Zgłaszane przez lekarza
Jest to tradycyjna „obiektywna” miara. Pracownik służby zdrowia ocenia pacjenta, a obserwacje są zwykle zapisywane w formacie liczbowym. Pozwala to na porównanie wyników przed i po interwencji, jak również na analizy statystyczne. Jednym z najprostszych przykładów tego rodzaju wyniku jest pomiar zakresu ruchu.Pacjent zgłasza
Pomiary „subiektywne”, w których dane są zbierane przez pacjenta w kwestionariuszach wypełnianych samodzielnie i oceniane przez klinicystów lub komputer. Skala bólu jest najprostszą skalą tego rodzaju.
Wybór instrumentu może być różny, od ogólnego, np. EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions) do specyficznego dla danego stanu, np. Oxford shoulder instability score. Narzędzia ogólne są często wykorzystywane w ekonomice zdrowia, a te bardziej specyficzne są bardziej czułymi miarami konkretnych chorób i interwencji. Istnieją również pośrednie wyniki, które są odpowiednie dla wielu sytuacji klinicznych, np. oksfordzka punktacja barku.
Często są one walidowane w stosunku do ustalonych punktacji zgłoszonych przez klinicystów i mogą być bardziej czułe i wrażliwe.
Biologiczne predyktory wyników nie są wynikami, ale muszą stanowić podstawę korekty ryzyka, kiedy kliniczna punktacja jest używana do porównywania świadczeniodawców opieki.
Istnieją punktacje, które wykorzystują aspekty pomiarów zgłoszonych przez klinicystów, jak również zgłoszonych przez pacjentów, aby obliczyć łączną punktację. Jednym z takich przykładów jest Constant shoulder score.
Device generated
Mogą one stanowić podstawę zarówno celów klinicznych, jak i ekonomicznych – np. poziom cukru we krwi lub ciśnienie krwi mogą być mierzone jako wskaźnik jakości. Zazwyczaj muszą być one stosowane wraz z innymi miarami wyników.2. Miary procesowe
Miary procesowe są miarami części i działań w ramach systemu opieki zdrowotnej. Są to proste miary (np. czas oczekiwania), łatwe do wdrożenia, mają ograniczone wymagania w zakresie korekty ryzyka i dostarczają informacji zwrotnej lekarzom, jak również innym grupom interesariuszy na temat tego, które aspekty systemu wymagają poprawy. Dane te mogą być zbierane szybko, ponieważ wymagana wielkość próby jest zwykle mniejsza niż w przypadku wyników klinicznych.
Jednakże mogą wystąpić trudności w określeniu odpowiedniej populacji dla procesu z powodów klinicznych, takich jak przeciwwskazania, priorytety zdrowotne itp. Jest to również mniej wartościowa miara zarówno dla klinicystów, jak i pacjentów, ponieważ aby była ważna, musi istnieć silny związek pomiędzy procesem a miarą kliniczną, co rzadko ma miejsce (czy pacjenci, którzy są przyjmowani szybko, mają większe szanse na poprawę kliniczną niż ci, którzy czekają dłużej? Zależą one od wyboru miar klinicznych i procesowych i patrzą na system z innego punktu widzenia, np. czy krótka długość pobytu skutkuje większą liczbą ponownych przyjęć.Miary bilansujące muszą być integralną częścią miar całego systemu, aby wykazać ważny wynik.
HARMONOGRAM ZBIERANIA DANYCH
Próba
Jest to klasyczny sposób zbierania danych o wynikach dla projektów badawczych. Dane są przechwytywane przez pewien okres czasu dla określonej wielkości próby w celu przełożenia ich na znaczące informacje, które mogą udowodnić lub obalić hipotezę. Wielkość próby jest z góry określona przez metody statystyczne, które biorą pod uwagę moc badania. Techniki takie jak randomizowane kontrole są stosowane w celu zminimalizowania wpływu różnic wynikających z niemierzonych czynników zakłócających. Jest to podstawa większości „dowodów”, na których opiera się współczesna „praktyka oparta na dowodach”. Jest to złoty standard dla ustalenia przyczyny & związku z efektem.Jednakże, z powodu ich cech projektowych, ustalenia z badań nie zawsze odzwierciedlają porównawczą skuteczność leczenia dla wszystkich rodzajów pacjentów w rutynowej praktyce. Pomimo szerokiej kontroli jakości, czystość leczenia jest trudna do utrzymania.
Ciągły
Pragmatycznym sposobem zmniejszenia niepewności co do skuteczności leczenia jest koncepcja dowodów opartych na praktyce. Musi to obejmować kompleksowe informacje na temat charakterystyki pacjenta, procesów i wyników, aby ustalić wkład poszczególnych procesów w wyniki, kontrolując różnice między pacjentami. Practice-Based Evidence for Clinical Practice Improvement wymaga analizy tych danych w celu uzyskania informacji. Dane muszą być przekształcane w informacje w czasie rzeczywistym, aby uzyskać maksymalną skuteczność, tak aby zespół kliniczny był świadomy miar procesu w czasie rzeczywistym. Istnieją dowody na to, że takie podejście może szybko poprawić opiekę kliniczną
PODSUMOWANIE
Pomiar wyników opieki zdrowotnej jest obecnie istotną częścią opieki zdrowotnej. Różni odbiorcy tych informacji to zarówno sami pacjenci, jak i osoby odpowiedzialne za kształtowanie polityki zdrowotnej. Żaden pojedynczy pomiar wyników nie jest wystarczający, aby kompleksowo zmierzyć jakikolwiek aspekt opieki zdrowotnej, różne powyższe instrumenty muszą być rozważone przez multidyscyplinarny zespół, w tym klinicysty i pacjenta, aby uzyskać odpowiedni „zestaw” środków. Wyzwaniem jest posiadanie wystarczającej liczby takich instrumentów, odpowiednio dostosowanych do ryzyka, które są następnie mierzone w czasie rzeczywistym z ciągłą informacją zwrotną dla wszystkich zainteresowanych stron. W załączniku I opisano proponowaną grupę kompleksowych pomiarów dotyczących naprawy mankietu rotatorów.
DODATEK
ODNIESIENIE
1. Sheldon, T.A., Przemysł pomiarów jakości w opiece zdrowotnej: czas na spowolnienie juggernauta? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 3-4.2. Porter, M.E., Czym jest wartość w opiece zdrowotnej? N Engl J Med. 363(26): p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Stratyfikacja ryzyka, dostosowanie ryzyka i inne rodzaje ryzyka. Anesthesiology. 113(5): p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., et al., Stratification of complexity improves the utility and accuracy of
outcomes analysis in a MultiInstitutional Congenital Heart Surgery Database: Application of the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) and Aristotle Systems in the Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8): s. 1117-30.
5. Horn, S.D. and J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2): s. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3rd ed.). Editor. 1863, Longman, Green, Longman, Roberts, and Green..: Londyn.
7. Iezzoni, L.I., 100 jabłek podzielonych przez 15 czerwonych śledzi: ostrożna opowieść z połowy XIX wieku na temat porównywania wskaźników śmiertelności szpitalnej. Ann Intern Med, 1996. 124(12): p. 1079- 85.
8. EA, C., The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. 1934, Boston: Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): s. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., Choosing an outcome measure. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al., Alternative payforperformance scoring methods: implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10): p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick, and A. Carr, The assessment of shoulder instability. The development and validation of a questionnaire. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3): p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. and R.R. Watson, Handbook of disease burdens and quality of life measures, New York: Springer. 6 v. (lx, 4447 p.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes following shoulder surgery for disorders of the rotator cuff. Arthritis Rheum, 2002. 47(5): p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al., A comparison of Harris and Oxford hip scores for assessing outcome after resurfacing arthroplasty of the hip: can the patient tell us everything we need to know. Hip Int. 20(4): s. 453-9.
16. Rubin, H.R., P. Pronovost, and G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6): p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., et al., Transforming administrative data into realtime information in the Department of Surgery. Qual Saf Health Care. 19(5): s. 399-404.
Courtesy of www.shouldersurgery.info
.