Abstract
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) is a rare disease phenomenon where intra-abdominal contents reach the intercostal space directly from the peritoneal cavity through an acquired defect in the abdominal wall musculature and fascia. Omawiamy przypadek 51-letniej otyłej kobiety, która zgłosiła się na izbę przyjęć z bolesnym obrzękiem pomiędzy lewym 10. i 11. żebrem. W wywiadzie podała, że 15 lat wcześniej doznała rany kłutej tej okolicy. Tomografia komputerowa wykazała przepuklinę międzyżebrową zawierającą tłuszcz, bez ubytku przepony. Przepuklinę tę naprawiono metodą otwartą z użyciem łaty przepuklinowej. Przepukliny te są trudne do rozpoznania, dlatego ważne jest duże podejrzenie kliniczne oraz dokładny wywiad i badanie przedmiotowe. W tym przeglądzie omówiono patogenezę, obraz kliniczny, powikłania i odpowiednie strategie leczenia AAIH.
1. Wprowadzenie
Przepukliny międzyżebrowe są rzadkim zjawiskiem spowodowanym zaburzeniem lub osłabieniem mięśni ściany klatki piersiowej, prowadzącym do przepukliny warstw powięzi między sąsiadującymi żebrami. W przeszłości przepukliny te charakteryzowano na podstawie ich zawartości. Mogą być pustym workiem składającym się wyłącznie z elementów powięzi lub mogą zawierać trzewia jamy brzusznej i klatki piersiowej, takie jak wątroba, płuco, jelito cienkie i grube, jelito grube (opisywany przypadek), pęcherzyk żółciowy. Przepukliny międzyżebrowe zostały również sklasyfikowane na podstawie ich etiologii, przy czym większość z nich powstała w wyniku urazu (tępy uraz, uraz penetrujący, złamanie żeber lub wcześniejszy zabieg operacyjny). Rzadziej występują one samoistnie lub w zespołach wrodzonych. Ostatnio przepukliny międzyżebrowe dzieli się na dwa typy: z ubytkiem przepony i bez ubytku przepony. Wielu autorów nie rozróżnia jednak tych dwóch typów przepuklin, gdyż w wielu przypadkach, określanych jako przepukliny międzyżebrowe bez zajęcia przepony, po dokładnym badaniu stwierdzono wady przepony. Uważamy jednak, że termin „nabyta przepuklina brzuszna międzyżebrowa” (acquired abdominal intercostal hernia – AAIH) mógłby być zarezerwowany dla przypadków, w których zawartość jamy brzusznej dociera do przestrzeni międzyżebrowej bezpośrednio z jamy otrzewnej przez nabytą wadę mięśni lub powięzi ściany brzucha. W przypadku przepukliny przez przeponę należy używać terminu „przepuklina międzyżebrowa przezprzeponowa” (transdiaphragmatic intercostal hernia – TIH). Ponieważ te dwa typy przepuklin mogą mieć nakładające się na siebie, ale odrębne objawy kliniczne, stanowią wyjątkowe wyzwania terapeutyczne i mogą wymagać różnych strategii chirurgicznych, powinny pozostać odrębnymi jednostkami patologicznymi.
2. Opis przypadku
Pięćdziesięciojednoletnia otyła kobieta z nadciśnieniem tętniczym zgłaszała się z bolesną masą w lewym górnym kwadrancie brzucha i dolnej części klatki piersiowej przez około 24 godziny. Oprócz bólu skarżyła się na mdłości, ale zaprzeczyła wymiotom lub zmianom w rytmie wypróżnień. W wywiadzie podała, że około piętnaście lat temu doznała urazu kłutego lewej strony klatki piersiowej. Miała tę masę od kilku lat, ale pozostawała bezobjawowa. W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że pacjentka jest otyła i ma tkliwą, twardą i nieredukowalną masę w lewym górnym kwadrancie i dolnej części klatki piersiowej o wymiarach około 8 × 8 cm. Ponownie wykonano tomografię komputerową, która wykazała przepuklinę brzuszną międzyżebrową pomiędzy 11. a 10. żebrem. Zawartość przepukliny stanowiła omentum, a w badaniu TK nie uwidoczniono wady przepony (ryc. 1 i 2).
Widok osiowy TK: przepuklina międzyżebrowa między 10. żebrem a 11. żebrem w lewej linii środkowej (biała strzałka).
Koronalny widok CT: przepuklina międzyżebrowa pomiędzy 10. żebrem a 11. żebrem na lewej linii środkowej (biała strzałka).
Pacjentkę przewieziono na salę operacyjną, gdzie została ułożona w pozycji bocznej prawej. W znieczuleniu ogólnym wykonano nacięcie nad przepukliną wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej. Zidentyfikowano worek przepuklinowy i oczyszczono go z otaczającej tkanki podskórnej (ryc. 3 i 4).
Odsłanianie worka przepuklinowego.
Odcięcie worka przepuklinowego od otaczającej tkanki podskórnej.
Otworzono worek przepuklinowy i stwierdzono, że zawiera on jelito grube, które zredukowano z powrotem do jamy otrzewnej. Następnie worek wycięto, odsłaniając wyraźny ubytek między dziesiątym a jedenastym żebrem (ryc. 5).
Odsłona ubytku.
Do zabezpieczenia ubytku użyto następnie samorozprężalnej łaty przepuklinowej z polipropylenu i ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (Rycina 6), a powięź międzyżebrową i skośną zewnętrzną zbliżono na wierzchu siatki za pomocą przerywanych szwów Vicryl (Rycina 7). Przebieg pooperacyjny pacjenta był bez powikłań i został on wypisany do domu w drugiej dobie pooperacyjnej.
VENTRALEX Hernia Patch.
Przybliżenie powięzi mięśniowej na wierzchu plastra.
3. Dyskusja
Nabycie przepukliny brzusznej międzyżebrowej (AAIH) jest zjawiskiem niezwykle rzadkim, opisanym w literaturze na całym świecie w zaledwie 19 przypadkach. Z definicji AAIH nie wiąże się z ubytkiem przepony, który, jeśli występuje, nazywany jest przepukliną międzyżebrową przez przeponę (transdiaphragmatic intercostal hernia – TIH). U naszego pacjenta przepuklina była wcześniej redukowalna, jednak w chwili zgłoszenia się do szpitala była ona uwięźnięta. Rozpoznanie AAIH potwierdzono w badaniu topografii komputerowej (CT) i wykonano otwartą naprawę przepukliny międzyżebrowej z założeniem łaty.
Przepukliny międzyżebrowe brzuszne (AIH) są spowodowane osłabieniem lub rozerwaniem warstw mięśniowych ściany klatki piersiowej, która nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego oporu siłom zewnętrznym treści trzewnej napierającej na nią podczas zmian ciśnienia wewnętrznego. Zewnętrzne warstwy samego worka przepuklinowego w AIH obejmują powięź przezklatkową, powięź poprzeczną oraz otrzewną i mogą, ale nie muszą, zawierać zawartość otrzewnej lub klatki piersiowej . Jednym z mechanizmów powodujących przerwanie ciągłości tkanek i stanowiących 65% wszystkich AAIH jest poważny uraz: tępy, opóźniający lub penetrujący, spowodowany ostrymi przedmiotami, takimi jak noże lub złamane żebra. Unlu i wsp. podają kilka czynników predysponujących do wystąpienia przepuklin międzyżebrowych u pacjentów po niewielkich urazach: POChP, astma, cukrzyca, zaawansowany wiek, leczenie steroidami, nadmierna utrata masy ciała oraz podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne . Takie nagłe lub przewlekłe wzrosty ciśnienia mogą powodować mikrourazy powięzi lub mięśni ściany klatki piersiowej. Złamania żeber mogą komplikować obraz AAIH, ponieważ w niektórych przypadkach poszarpane krawędzie złamanych żeber penetrują tkankę ściany jamy brzusznej, predysponując do urazowego przepuklenia międzyżebrowego. Inne rzadkie mechanizmy patofizjologiczne osłabiające ścianę klatki piersiowej obejmują wrodzone stany zmniejszające wytrzymałość tkanek, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa, oraz stany wrodzone związane z wadami ściany klatki piersiowej, takie jak zespół Polanda .
Choć zaburzenie ściany klatki piersiowej wydaje się być jedyną patogenezą występowania przepuklin brzusznych międzyżebrowych, to wydaje się, że nie jest ono wystarczające we wszystkich przypadkach. Prawdopodobnie połączenie osłabienia tkanek w przypadku nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego prowadzi do powstania przepuklin międzyżebrowych lub uwięźnięcia wcześniej redukowalnych. Może to tłumaczyć, dlaczego u niektórych chorych z odległym wywiadem w kierunku urazu przedniej ściany jamy brzusznej, tak jak w przedstawionym przypadku, po latach bezobjawowego życia nagle pojawiają się powikłania. Odstęp czasowy pomiędzy urazem a hospitalizacją z powodu przepukliny brzusznej międzyżebrowej, samoistnej lub nabytej, jest bardzo zróżnicowany. Niektórzy autorzy donoszą o hospitalizacji w ciągu tego samego dnia po urazie, podczas gdy inni podają 20-letni okres pomiędzy urazem a hospitalizacją. W opisywanym przypadku pacjent był hospitalizowany 15 lat po ranie kłutej z powodu objawów bólu i obrzęku, które pojawiły się w ciągu 24 godzin. Chociaż nie jest jasne, co spowodowało nagłe uwięźnięcie przepukliny i późniejsze objawy u naszego pacjenta, otyłość była istotnym czynnikiem ryzyka. Przypadek ten podkreśla również znaczenie dokładnego wywiadu, ponieważ rana kłuta tego pacjenta sprzed 15 lat pomogła potwierdzić rozpoznanie AAIH.
Szczególne obszary ściany klatki piersiowej są bardziej podatne na przepuklinę niż inne ze względu na wrodzoną słabość pewnych stref anatomicznych. Ściana klatki piersiowej jest słaba w kierunku przednim od połączenia kostno-chrzęstnego do mostka, ponieważ brakuje jej wsparcia ze strony mięśnia międzyżebrowego zewnętrznego. W tylnej części, od kąta kostnego do kręgów, nie ma wewnętrznych mięśni międzyżebrowych, co przyczynia się do powstania kolejnego słabego punktu. Co ciekawe, przepuklina międzyżebrowa u naszego pacjenta nie wystąpiła w okolicach tych słabych punktów, ale w bardziej wzmocnionym obszarze ściany klatki piersiowej, gdzie znajdują się wszystkie mięśnie międzyżebrowe. Większość AAIH jest zlokalizowana pod 9 żebrem bez preferencji co do strony, a główne objawy to obrzęk klatki piersiowej (85%) i ból lub dyskomfort (76%) . W przypadku przepukliny jelitowej mogą występować objawy niedrożności, a najbardziej charakterystycznym objawem jest obecność odgłosów jelitowych w klatce piersiowej.
Diagnoza każdego rodzaju przepukliny międzyżebrowej może być trudna do postawienia z powodu obrzęku, krwiaka lub otyłości, które przesłaniają wystającą zawartość ściany brzusznej. Z tego powodu tomografia komputerowa jest najlepszym narzędziem diagnostycznym, ponieważ nie tylko zapewnia doskonałą wizualizację, ale także oferuje wiarygodne środki do ustalenia przedoperacyjnego planu naprawy wady .
Postępowanie chirurgiczne jest konieczne w prawie wszystkich przypadkach z powodu ryzyka uwięźnięcia i uduszenia narządów . W rzeczywistości Erdas i wsp. donoszą, że 15% AAIH jest powikłanych uwięźnięciem i uduszeniem okrężnicy, jelita cienkiego i grubego lub wątroby. Inne powikłania obejmują przeoczenie rozerwania lub ubytku przepony, co może predysponować pacjentów do nawracających przepuklin międzyżebrowych. Chociaż nie opisywano zgonów w przypadkach AAIH, to jednak były one opisywane w przypadku przepuklin międzyżebrowych przezprzeponowych, najczęściej jako konsekwencja krwotoku z innych towarzyszących urazów. Rzadko postępowanie zachowawcze jest uzasadnione u chorych w podeszłym wieku z licznymi chorobami współistniejącymi, którzy stanowią duże ryzyko operacyjne. Postępowanie zachowawcze opisywano u niektórych chorych bezobjawowych, ale zalecamy, aby środki niechirurgiczne u chorych bezobjawowych podejmować wyłącznie po dokładnym rozważeniu wieku chorego, ryzyka nawrotu, ostrości przepukliny, chorób współistniejących, czynników ryzyka chirurgicznego oraz rodzaju i wielkości przepukliny.
Ponieważ istnieje tak niewiele doniesień na temat nabytych przepuklin brzusznych międzyżebrowych, określenie skuteczności różnych stosowanych technik chirurgicznych jest trudne. Chirurg musi wziąć pod uwagę wiele czynników dotyczących pacjenta i urazu, zanim zdecyduje się na technikę naprawy. Zamknięcie ubytku może nastąpić drogą bezpośrednią, jak w omawianym przypadku, polegającą na wykonaniu torakotomii (otwarte nacięcie międzyżebrowe) wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej. Może być również wykonane drogą pośrednią, która polega na laparoskopii lub otwartym nacięciu jamy brzusznej (laparotomii). Z powodzeniem wykonywano również kombinowaną metodę otwartą (bezpośrednią) i laparoskopową (pośrednią) . Techniki naprawy wady obejmują pierwotne zamknięcie, wchłanialne i niewchłanialne siatki i łaty oraz siatki protetyczne wzmocnione opaską kablową.
W sytuacjach nagłych otwarte podejście brzuszne jest najrozsądniejszym wyborem operacyjnym, ponieważ umożliwia chirurgowi łatwy dostęp do innych urazów wewnątrzbrzusznych często związanych z tępymi lub penetrującymi urazami brzucha i klatki piersiowej. Naprawa laparoskopowa była również wykonywana w nagłych przypadkach, gdy uraz trzewi był obecny lub nie mógł być określony przed operacją. Laparoskopia ma swoje zalety, ponieważ umożliwia odpowiednie postępowanie z naruszoną zawartością przepukliny, pozwala na leczenie innych urazów wewnątrzotrzewnowych i jest mało inwazyjna. Jednak jej wady sprawiają, że jest ona mniej korzystna niż otwarte podejście międzyżebrowe w nieskomplikowanych przypadkach. Takie wady obejmują większy poziom wymaganej wiedzy specjalistycznej, umieszczenie siatki wewnątrzbrzusznie oraz zgłaszane zwiększone ryzyko urazu jelita i bólu.
W przypadkach nie wymagających nagłej interwencji, jak w naszym przypadku, bezpośrednie podejście międzyżebrowe okazało się skuteczne i bezpieczne. Zastosowanie wzmocnienia protetycznego jest preferowane w większości przypadków, zwłaszcza w przypadku bardzo dużych lub nawracających ubytków, ponieważ brak wsparcia protetycznego jest związany z wyższym wskaźnikiem nawrotów. U naszego pacjenta zdecydowaliśmy się na zastosowanie łaty o średnicy 8 cm (VENTRALEX Hernia Patch), której paski zostały zakotwiczone do powięzi mięśnia skośnego zewnętrznego i międzyżebrowego. Niektórzy chirurdzy zalecają stosowanie kleju fibrynowego, zamiast szwów lub troczków, w celu zakotwiczenia siatki, starając się ograniczyć dyskomfort pooperacyjny i migrację siatki. Zgłaszają oni brak nawrotów przepukliny i dolegliwości podczas 2-letniej obserwacji. Chociaż wyniki te są uspokajającą alternatywą dla szwów, potrzebne są bardziej kontrolowane badania w celu określenia krótko- i długoterminowej skuteczności klinicznej kleju fibrynowego w naprawach AAIH.
Chociaż Losanoff i wsp. odnieśli sukces stosując pętle kablowe w celu zbliżenia żeber, takiego podejścia, jako ogólnej zasady, należy unikać, ponieważ może ono powodować przewlekły ból i dyskomfort, jak również uszkodzenie nerwów międzyżebrowych. Jednak niektórzy autorzy zalecają jego stosowanie w szczególnych okolicznościach: gdy przemieszczone żebro tworzy poszerzoną przestrzeń międzyżebrową, gdy ubytek jest bardzo duży lub gdy okostna żeber stanowi pewniejszą strukturę kotwiczącą niż tkanka wokół ubytku, która u niektórych pacjentów może być osłabiona przez tkankę bliznowatą, choroby współistniejące lub zespoły wrodzone, które naruszają integralność tkanek. Podczas planowania przedoperacyjnego u naszego pacjenta zdecydowaliśmy, że użycie kabli nie jest konieczne, ponieważ nie było przemieszczonego lub złamanego żebra, które mogłoby stworzyć poszerzoną przestrzeń międzyżebrową; chcieliśmy również uniknąć ryzyka wystąpienia u pacjenta przewlekłych objawów bólowych.
Niezależnie od podejścia, najnowszy kompleksowy przegląd literatury na temat AAIH dokonany przez Erdas i wsp. donosi, że nawroty wystąpiły w 28,6% przypadków i były widoczne w okresie do 12 miesięcy. Liczba ta może być niedoszacowana, ponieważ w kilku przypadkach czas obserwacji był krótszy niż 3 miesiące lub nie obserwowano ich w ogóle. Teorie wyjaśniające wysoki wskaźnik nawrotów to przeoczone rozdarcie przepony, rozerwanie szwów lub rozwój innego defektu z poszarpanych krawędzi złamań żeber. Przyszłe badania są potrzebne, aby rzucić światło na bardziej skuteczne sposoby zapobiegania przepuklinom nawrotowym.
Podsumowując, lekarze muszą utrzymywać wysoki indeks podejrzliwości zarówno w przypadku przepuklin brzusznych, jak i przezprzeponowych przepuklin międzyżebrowych u pacjentów, którzy zgłaszają się z wyczuwalnymi palpacyjnie wypukłościami na ścianie klatki piersiowej, zwłaszcza u tych z wywiadem penetrujących lub tępych urazów brzucha i klatki piersiowej. Tomografia komputerowa jest narzędziem diagnostycznym z wyboru. Ze względu na niewielką liczbę doniesień na temat nabytych przepuklin brzusznych międzyżebrowych trudno jest określić skuteczność różnych stosowanych technik operacyjnych. Przed podjęciem decyzji o wyborze techniki operacyjnej należy wziąć pod uwagę doświadczenie chirurga i czynniki związane z pacjentem. Mimo że wskaźniki nawrotów i powikłań w przypadku AAIH mają ograniczoną wiarygodność statystyczną, przypadki opisywane w literaturze potwierdzają, że przepukliny te mogą być przyczyną znacznego pogorszenia stanu zdrowia. Dlatego u objawowych pacjentów z AAIH należy dążyć do szybkiego postępowania chirurgicznego.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Wkład autorów
Salim Abunnaja i Kevin Chysna w równym stopniu przyczynili się do powstania tej pracy.