El caso
Una mujer de 46 años se sometió a una mamografía de cribado rutinaria que mostró nuevas calcificaciones en la parte posterior de la mama izquierda. Una mamografía diagnóstica mostró varias calcificaciones puntiformes pequeñas, y se recomendó un seguimiento con un intervalo de 6 meses. La mamografía de seguimiento mostró calcificaciones pleomórficas de 1,5 cm (Figura 1). Se realizó una biopsia en tres puntos de las calcificaciones. La zona posterior mostraba un carcinoma ductal in situ (CDIS) de alto grado nuclear con comedonecrosis. El espécimen de CDIS se tiñó positivamente para el receptor de estrógeno (3+, 90%) y el receptor de progesterona (3+, 75%). La paciente se sometió a asesoramiento y pruebas genéticas. No se encontraron mutaciones conocidas, pero se identificaron cuatro variantes de significado incierto en el gen APC.
Con la lesión superior como único lugar de la enfermedad, era una excelente candidata para la lumpectomía; sin embargo, optó por una mastectomía bilateral y una biopsia del ganglio linfático centinela izquierdo, seguida de la colocación de un expansor tisular. El informe patológico mostró dos focos de CDIS de alto grado, siendo el mayor de ellos de aproximadamente 20 mm de tamaño (Figura 2). Los dos focos de enfermedad mostraban un patrón predominantemente sólido, con patrones focales micropapilares y comedones. Los márgenes no mostraban afectación del CDIS; el margen más cercano era de 1,4 mm. La escisión del ganglio linfático centinela izquierdo fue negativa para el carcinoma. No se recomendó ningún tratamiento adyuvante. Seis meses después de su mastectomía, se sometió a un cambio de expansor y a la colocación de implantes de silicona.
Un año después de su diagnóstico inicial, la paciente notó una anomalía palpable en la mama reconstruida izquierda, en la posición de las 2 horas. Las imágenes y la biopsia revelaron un carcinoma ductal invasivo y un CDIS de alto grado (figura 3). Se le practicó una tumorectomía guiada por cable a la izquierda y se le extirparon dos ganglios linfáticos. El informe patológico final mostró un carcinoma ductal invasivo de 0,9 cm con marcada respuesta linfoplasmática, y márgenes de resección positivos para carcinoma invasivo. El carcinoma era de grado 2, con invasión del espacio linfovascular. La lesión estaba asociada a un CDIS de alto grado nuclear, y presentaba patrones de crecimiento sólidos y cribiformes con comedonecrosis y microcalcificaciones asociadas. Los dos ganglios linfáticos extirpados eran positivos para carcinoma metastásico; en uno, el depósito canceroso medía 1,3 cm, y en el otro, 1,6 cm (figura 4). El cáncer era positivo para los receptores de estrógeno y progesterona y negativo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2/neu (estadio IIA, rT1b, N1, M0). La tomografía por emisión de positrones (PET)/tomografía computarizada de estadificación postoperatoria mostró dos focos sospechosos en la axila izquierda (figura 5).
¿Cuál de los siguientes representa el mejor paso siguiente en el manejo de esta paciente?
A. Quimioterapia adyuvante
B. Reexcisión y disección de los ganglios linfáticos axilares
C. Radiación posterior a la mastectomía en la pared torácica izquierda
D. Radioterapia de los ganglios linfáticos regionales no disecados
E. Terapia endocrina adyuvante con un inhibidor de la aromatasa
F. Todo lo anterior
Discusión
El CDIS (o cáncer de mama en estadio 0) representa aproximadamente el 20% de los cánceres de mama detectados por mamografía. Aunque el CDIS se ha convertido en un diagnóstico bastante común, la biología de la enfermedad no se conoce bien. La clasificación patológica tradicional del carcinoma de mama se basa en los subtipos histológicos; sin embargo, cada vez está más claro que el grado de diferenciación (grado) es un mejor predictor del resultado. El pronóstico basado en la clasificación se refleja en el fenotipo molecular, ya que cada uno de los diversos subtipos moleculares se asocia con un comportamiento clínico distinto.
Este caso pone de manifiesto la importancia de un enfoque multidisciplinar, que comienza con el diagnóstico y continúa con el tratamiento posterior. La respuesta correcta -Respuesta F, «todo lo anterior»- subraya el hecho de que la cirugía, la oncología radioterápica, la patología, el diagnóstico por imagen de la mama y la oncología médica tienen un papel que desempeñar en el tratamiento de esta paciente con enfermedad invasiva recurrente con ganglios positivos.
La recurrencia del cáncer de mama después de la mastectomía por CDIS es infrecuente, pero para las mujeres que recaen con enfermedad invasiva, la tasa de mortalidad es alta. Si bien hay un debate en curso con respecto al tratamiento excesivo del CDIS, hay factores asociados con un mayor riesgo de recurrencia locorregional incluso después de la mastectomía; estos incluyen la edad joven (< 40-45 años), los márgenes cercanos/positivos (≤ 2 mm), y la enfermedad multifocal grande. Además, un grado tumoral de 3 tiene un impacto negativo pequeño pero significativo en las tasas de recaída, lo que sugiere la necesidad de optimizar la terapia en estas pacientes.
Está indicada la reexcisión para lograr márgenes negativos, y debe considerarse la disección de los ganglios linfáticos axilares (Respuesta B). Los márgenes del espécimen tras la tumorectomía por recidiva locorregional eran positivos, y ambos ganglios linfáticos extirpados contenían carcinoma metastásico. Además, la PET/TC postoperatoria mostró hallazgos sospechosos de enfermedad axilar adicional. Aunque hay pocos datos para guiar el manejo regional de una axila positiva en el entorno del cáncer de mama recurrente, las prácticas de manejo en pacientes en las que se ha realizado la biopsia del ganglio centinela antes de la quimioterapia neoadyuvante son instructivas aquí. En el ensayo SENTINA, se repitió la biopsia del ganglio centinela después de la quimioterapia neoadyuvante en pacientes que tenían un ganglio centinela positivo antes de la quimioterapia neoadyuvante, en un intento de determinar la respuesta al tratamiento. La repetición del mapeo tuvo éxito en el 61% de las pacientes, lo que llevó a una tasa inaceptable de falsos negativos del 52%. Además, dado que esta paciente ya ha sido sometida a dos cirugías axilares, la repetición de la biopsia del ganglio centinela no sería factible.
Dado su carácter invasivo y su recidiva ganglionar positiva, y a la luz de su histología, recomendamos un tratamiento sistémico con doxorrubicina y ciclofosfamida en dosis altas y quimioterapia semanal con paclitaxel, seguido de cirugía (Respuesta A). El uso de quimioterapia en este contexto está respaldado por el ensayo Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR).
La radiación posmastectomía a la pared torácica y a los ganglios linfáticos regionales (Respuestas C y D) es el tratamiento estándar tras una recidiva locorregional posmastectomía. La terapia antiendocrina con un inhibidor de la aromatasa (respuesta E) está respaldada por los resultados del ensayo SOFT.
Resultado de este caso
La quimioterapia está en curso y la paciente tolera bien el tratamiento. El siguiente paso será la escisión quirúrgica y, potencialmente, la disección de los ganglios linfáticos axilares. La radiación axilar se administrará de todos modos. Si hay preocupación por la morbilidad asociada a la disección axilar, esto se abordará en una discusión multidisciplinar.
Es importante destacar una idea errónea común que tienen las pacientes y los familiares sobre las mastectomías bilaterales. Existe la creencia generalizada de que las pacientes que se han sometido a una mastectomía bilateral no tienen nada de qué preocuparse porque el tejido mamario «ha desaparecido». Sin embargo, por diversas razones, la eliminación de todo el tejido mamario en el momento de la mastectomía se considera un objetivo inalcanzable. En primer lugar, en la mastectomía con preservación de la piel y del pezón, el objetivo es optimizar el resultado estético preservando la envoltura de la piel de la mama y eliminando al mismo tiempo casi todas las unidades lobulillares ductales terminales. Sin embargo, se trata de un equilibrio delicado, ya que los colgajos de piel demasiado finos pueden causar necrosis en el colgajo, lo que lleva a un resultado estético subóptimo y a un retraso en la atención oncológica de la paciente, mientras que los colgajos demasiado gruesos pueden dejar tejido glandular que podría poner a la paciente en riesgo de cáncer recurrente. Por lo tanto, no existe un estándar para el grosor del colgajo de mastectomía por múltiples razones. Además, los estudios anatómicos de la mama muestran que la capa fascial superficial que está presente y es fácilmente identificable en el tórax y la pared abdominal no está presente en la mama de al menos el 44% de las mujeres, y en aquellas en las que es identificable, la propia capa suele contener tejido mamario. Otros estudios han intentado cuantificar el grosor de la capa de tejido subcutáneo de la mama, pero es difícil de medir con precisión, ya que las técnicas de procesamiento del tejido son variables. Dado que no existe un plano anatómico claro que separe el tejido mamario de la grasa subcutánea, no es de extrañar que los estudios hayan demostrado la presencia de tejido mamario residual tras la mastectomía en el 21% al 94% de las pacientes. También hay que tener en cuenta que el tejido mamario puede extenderse a veces hasta la axila e incluso por debajo del pliegue inframamario.
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