Onze serie Great Expectations is erg populair met al meer dan 2000 lezingen! De volgende in de serie is een held van me! Professor Stuart Warden is fysiotherapeut, onderzoeker en adjunct-redacteur voor BJSM. Zijn artikel over botspanningsblessures bij hardlopers (Warden et al. 2014) is een van mijn favoriete artikelen en zeker een must read voor iedereen die hardlopers behandelt. Ik was dan ook zeer verheugd toen hij bereid was onze vragen te beantwoorden over wat je kunt verwachten na een botstressblessure. Zorg ervoor dat je Stuart volgt op Twitter via @StuartJWarden en bekijk zijn uitgebreide verzameling onderzoeken.
Delen 1 tot 3 in deze serie gemist? Bekijk ze HIER voor deskundige begeleiding bij achilles tendinopathie, hamstringblessures en ACL-operaties.
Hoe lang zou u verwachten dat de revalidatie duurt voor iemand met deze aandoening?
Een botstressblessure kan variëren van een botreactie (pijnlijk bot zonder barst) tot een meer gevorderde stressfractuur (pijnlijk bot met een haarscheurtje). Doorgaans genezen botreacties sneller dan stressfracturen, dus hoe eerder de diagnose wordt gesteld, hoe sneller het herstel. Niet alle botreacties en stressfracturen zijn echter gelijk. Behandeling en herstel kunnen sterk variëren, afhankelijk van welk bot is aangetast en ook waar het letsel zich binnen het specifieke bot bevindt. De plaats van het stressletsel bepaalt of het stressletsel een laag of hoog risico op progressie heeft. Spanningsletsels met een hoog risico komen voor op specifieke plaatsen, zoals de voorkant van het scheenbeen (voorste grens van het scheenbeen), de bovenkant van de heup (superieure cortex van de femurhals), en het naviculare en vijfde middenvoetsbeentje in de voet, om er maar een paar te noemen. Botspanningsletsels op deze plaatsen vereisen vaak specifieke, agressieve interventie zoals chirurgie of langdurige immobilisatie en rust die tot 6 maanden kunnen duren. Gelukkig komen hoog-risico-botspanningsletsels niet vaak voor bij hardlopers.
De rest van deze bijdrage gaat over de meer voorkomende laag-risico-botspanningsletsels. Ze worden laag-risico genoemd omdat ze voorkomen op plaatsen die gemakkelijk genezen, zoals langs de binnenrand van het scheenbeen (tibia), in het buitenbeen (fibula) en in de middelste middenvoetsbeentjes aan de voorkant van de voet. Letsels door overbelasting van het bot op deze plaatsen genezen zonder specifieke behandeling en met een periode van aangepaste activiteit. De revalidatietijd voor een botspanningsletsel met een laag risico kan variëren naargelang het een meer eenvoudige stressreactie betreft versus een meer gevorderde stressfractuur, maar de typische genezingstijd bedraagt 6-8 weken.
Beschrijf een typisch revalidatietraject
De eerste fase van de revalidatie is het stellen van een nauwkeurige diagnose. De diagnose van een botstressblessure wordt gewoonlijk gesteld via klinisch onderzoek door de aanwezigheid van een zeer gevoelige botten en door wat de loper de zorgverlener vertelt. Beeldvorming is meestal niet nodig en geeft niet noodzakelijk aan wat er moet gebeuren als de botpijn zich op een plaats met een laag risico bevindt. Als er beeldvorming wordt verricht, begint dat meestal met een röntgenfoto; veel stressletsels aan de botten zijn echter niet zichtbaar op een röntgenfoto, vooral niet in het beginstadium van het letsel. Het ontbreken van bevindingen op röntgenfoto’s betekent niet dat het letsel niet aanwezig is. Een MRI kan worden besteld, maar is vaak niet nodig en brengt extra kosten met zich mee.
Als de diagnose eenmaal is gesteld, is de volgende stap het maken van een behandelplan. Historisch gezien betekende een letsel door overbelasting van het bot op een plaats met een laag risico volledige rust gedurende een bepaald aantal weken voordat de atleet zijn normale loopactiviteiten kon hervatten. Wij erkennen nu de nadelige fysiologische en psychologische gevolgen van volledige rust bij hardlopers en moedigen hen aan om zo snel mogelijk weer enige vorm van hardlopen te hervatten. Dit wordt bereikt door het hardlopen langzaam te introduceren en de pijn op de plaats van de botstressblessure nauwlettend in de gaten te houden.
De eerste stap om weer te gaan hardlopen is pijnvrij te zijn tijdens normale activiteiten van het leven, zoals algemeen lopen. Als een loper niet pijnvrij is tijdens normale activiteiten, kan hij krukken gebruiken of een laars krijgen voor tijdelijk gebruik. Deze kunnen een week lang worden gebruikt voordat opnieuw wordt beoordeeld of de loper nu pijnvrij kan lopen. Tijdens deze eerste periode en gedurende het hele revalidatieproces kan de conditie op peil worden gehouden met waterlopen en hometrainerwerk. Waterlopen vergt enige oefening, maar is bijzonder nuttig bij het nabootsen van een deel van de mechanica van normaal hardlopen zonder de bijbehorende schokbelasting.
Als een loper gedurende 5 opeenvolgende dagen van gebruikelijke activiteiten pijnvrij is, kan hij beginnen met een specifiek trapsgewijs belastingsprogramma dat tot doel heeft gecontroleerde, progressieve belastingen op de geblesseerde plaats in te voeren. Er zijn veel variaties van trapsgewijze belastingsprogramma’s en ze kunnen individueel worden aangepast; maar één die wij goed vinden bestaat uit sessies van 30 minuten, gescheiden door rustdagen. De eerste fase begint met 30 minuten wandelen en gaat dan over in steeds langer joggen (lopen op 50% van het normale tempo) en steeds korter wandelen. De tweede fase omvat het geleidelijk opvoeren van het tempo van het lopen tot 30 minuten lopen op het normale tempo, waarbij de derde fase bestaat uit lopen op 2 opeenvolgende dagen gevolgd door een rustdag. De laatste fase omvat geïndividualiseerd hardlopen tot volledige terugkeer naar de gewenste hardloopactiviteiten.
De voortgang door elke fase van het hardloopprogramma wordt bepaald door pijn op de plaats van de botstressblessure. Als een loper een sessie zonder pijn kan afronden en geen latente symptomen ervaart (d.w.z. pijn later die dag/nacht of de volgende ochtend/dag), kan hij veilig doorgaan naar het volgende niveau van het programma met de wetenschap dat de blessure de belasting verdraagt. Indien men echter pijn ervaart op de plaats van de botstressblessure, moet men de sessie onmiddellijk onderbreken en bij de volgende sessie terugkeren naar het vorige niveau dat men met succes kon voltooien. De vooruitgang in het programma is vaak lineair, maar tegenslagen komen voor, vooral in het begin van het programma wanneer de pathologie wat pietluttiger kan zijn. De sleutel is om slechts zo snel vooruitgang te boeken als de pathologie toelaat door aandacht te besteden aan pijnprovocatie.
Welke belemmeringen komen patiënten vaak tegen?
Botspanningsletsels met een laag risico vormen gewoonlijk geen groot probleem in termen van niet genezen of evolueren naar een volledige breuk. Het is echter niet ongewoon dat een hardloper in de toekomst weer een botstresstrauma oploopt. Dit is meestal geen herhaling van het oorspronkelijke stressletsel, omdat het op een andere plaats in het bot of in een heel ander bot optreedt, maar het geeft aan dat wat bijdroeg aan het oorspronkelijke letsel niet adequaat werd behandeld.
Welke factoren kunnen een negatief effect hebben op de prognose?
Aangezien botstresstraletsels met een laag risico gemakkelijk genezen, is de prognose over het algemeen zeer goed. Het herstel kan echter worden vertraagd door te snel door te gaan met een gegradeerd belastingsprogramma, door de aanwezigheid van botpijn te negeren of niet te waarderen, of door te snel te proberen te veel te doen. Ook factoren die de normale genezing van botten beïnvloeden, kunnen de genezingstijd van botletsels beïnvloeden, zoals roken, diabetes, slechte voeding, aangetaste onderliggende botgezondheid en endocriene stoornissen of disfunctie, om er maar een paar te noemen. De laatste drie zijn met name van belang bij vrouwelijke hardlopers die een relatief energietekort hebben (d.w.z. een tekort tussen de energie-inname via de voeding en de energie-uitgaven die nodig zijn voor de gezondheid en de activiteiten van het dagelijks leven, de groei en de sportactiviteiten).
Welke factoren zouden een positief effect kunnen hebben op de prognose?
Op dit moment zijn er geen goedgekeurde technieken om de genezing van botstressletsels te versnellen. Sommige onderzoekers hebben het effect van botstimulatoren (zoals ultrasoon geluid van lage intensiteit en elektromagnetische velden) onderzocht. We weten dat deze modaliteiten geen kwaad kunnen, maar we weten niet of ze effectief zijn om de genezingstijd te verkorten. Sommige mensen hebben farmacologische middelen/drugs (zoals parathyroïdhormoon) geprobeerd, maar ook hiervoor is geen bewijs dat ze werken bij botstressletsels.
Bij gebrek aan technieken om de hersteltijd te verkorten, is het belangrijk om tijdens het herstel te zoeken naar factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het botstressletsel en deze aan te pakken. Aangezien een voorgeschiedenis van een botspanningsletsel de belangrijkste risicofactor voor een botspanningsletsel is, moeten factoren die tot het oorspronkelijke letsel hebben bijgedragen, worden geïdentificeerd. Voor een positief resultaat op lange termijn (d.w.z. geen nieuwe botstressblessure oplopen) is het belangrijk te kijken naar:
- Opzet van het trainingsprogramma: hardlopers moeten hun trainingsprogramma zo bekijken dat de acute belasting (d.w.z. de belasting in de afgelopen week) niet meer dan ~10% hoger is dan hun chronische belasting (d.w.z. de gemiddelde belasting in de afgelopen vier weken). Belastingen kunnen hier worden gedefinieerd aan de hand van de gelopen afstand per week en de intensiteit/tempo van het lopen. Slechts één van beide mag tegelijk worden veranderd, waarbij een toename van de afstand meestal voorafgaat aan een toename van het tempo.
- Botgezondheid en voeding: een DXA-scan kan worden gebruikt om na te gaan of er onderliggende slechte botgezondheid is, vooral bij vrouwen die geacht worden een relatief energietekort te hebben.
- Biomechanica: bij personen met een voorgeschiedenis van herhaalde overbelastingsblessures, met inbegrip van botspanningsblessures, kan het nuttig zijn om de loopmechanica aan te pakken en de schokbelasting te verminderen op de manier die voor de individuele loper werkt (bv.bv. door ‘zachter’ te lopen, snellere maar kortere passen te nemen, enz.)
Voor meer informatie over botstressblessures raad ik nogmaals Stuart’s paper uit 2014 aan, je zult er veel uit halen!
Coming soon… we hebben net een interessante gastblog ontvangen van top fysio en hardloper Scott Newton die een verrassende reden onthult waarom hij een stressfractuur ontwikkelde en we hebben ook deel 5 van deze serie met Anthony Teoli die OA bespreekt, watch this space!