症例
46歳の女性が定期検診のマンモグラフィで左胸後部に新しい石灰化を指摘されました。 診断用マンモグラムで数個の小さな点状石灰化を認め、6ヶ月間隔のフォローアップが推奨された。 フォローアップマンモグラムでは、1.5cmに及ぶ多形性の石灰化が認められた（図1）。 石灰化した3つの部位が生検された。 後方部には高核グレードの乳管癌（DCIS）が認められ、コメドネクローシスを伴っていた。 DCIS標本はエストロゲン受容体（3+，90％），プロゲステロン受容体（3+，75％）陽性であった。 患者は遺伝カウンセリングと検査を受けた。 既知の変異は認められなかったが，APC遺伝子に意義不明の変異が4つ同定された。
病変の部位が上方のみであることから，彼女は乳腺摘出術の優れた候補であったが，彼女は両乳房切除と左センチネルリンパ節生検，それに続く組織拡張器の挿入を選択した。 病理検査の結果，2つの高悪性度DCISが認められ，大きいほうの病巣の大きさは約20mmであった（図2）。 2つの病巣は主に固形で、一部に微小乳頭や面ぽうのパターンが見られた。 断端にはDCISの浸潤は見られず、最も近い断端は1.4mmであった。 左センチネルリンパ節切除術は癌陰性であった。 術後補助療法は推奨されなかった。 初診から1年後，左再建乳房の2時位置に触知可能な異常を指摘された。 画像診断と生検により，浸潤性乳管癌と高グレードのDCISが検出された（図3）。 左ワイヤーガイド下乳房切除術とリンパ節2個を切除した。 最終病理診断では0.9cmの浸潤性乳管癌で，リンパ球形質量の反応が顕著であり，切除断端は浸潤性乳管癌で陽性であった。 癌のグレードは2であり，リンパ管腔に浸潤していた。 病変は高核グレードのDCISと関連しており，comedonecrosisと微小石灰化を伴うsolidとcribriformの成長パターンを示した。 摘出した2つのリンパ節はともに転移性癌陽性で、1つは1.3cm、もう1つは1.6cmの癌性沈着物であった（図4）。 がんはエストロゲン受容体、プロゲステロン受容体陽性、ヒト上皮成長因子受容体2/neu陰性（IIA期、rT1b、N1、M0）であった。 術後のステージングPET/CT検査で、左腋窩に2つの疑わしい病巣が認められた（図5）。
この患者の管理で次のステップとして最適なのはどれか。 アジュバント化学療法
B. 再切除と腋窩リンパ節郭清
C. 乳房切除後の左胸壁への放射線照射
D. 局所未切除リンパ節への放射線治療
E. アロマターゼ阻害剤による内分泌療法補助
F. 以上
Discussion
DCIS (or stage 0 breast cancer) はマンモグラフィで検出される乳がんの約20%を占めます。 DCISはかなり一般的な診断名となっていますが、その生物学的な解明は十分ではありません。 従来の乳癌の病理学的分類は、組織学的サブタイプに基づいていましたが、分化の程度（グレード）がより良い予後予測因子であることが明らかになりつつあります。
この症例は、診断からその後の治療まで、集学的なアプローチの重要性を強調しています。 正解は回答Fの「上記のすべて」であり、リンパ節陽性の浸潤性疾患が再発したこの患者の治療には、外科、放射線腫瘍学、病理学、乳房画像診断学、腫瘍学すべてが役割を担っているという事実を明確に示している
DCISに対する乳房切除後の乳癌再発はまれであるが、浸潤性疾患を再発した女性では死亡率が高くなる。 DCISの過剰治療については議論が続いていますが、乳房切除術後でも局所再発のリスク上昇に関連する因子があります。これらには、若年（< 40-45歳）、近接／陽性マージン（≤2mm）、および大きな多病巣が含まれます。 さらに，腫瘍悪性度3は再発率にわずかながら有意な悪影響を及ぼすことから，これらの患者に対する治療を最適化する必要がある。
切除断端陰性化のための再切除は適応となり，腋窩リンパ節郭清を考慮すべきである（回答B）。 局所再発に対する乳房切除術後の標本の断端が陽性で，切除した両リンパ節に転移癌が認められた。 また、術後のPET/CT検査では腋窩病変の追加を疑う所見であった。 再発乳癌において腋窩陽性となった場合の局所管理の指針となるデータは少ないが、ネオアジュバント化学療法前にセンチネルリンパ節生検を行った患者における管理方法は、ここで参考になる。 SENTINA試験では、新アジュバント化学療法前にセンチネルリンパ節が陽性であった患者に対して、治療効果を判定する目的で、新アジュバント化学療法後にセンチネルリンパ節生検を繰り返し実施した。 再度のマッピングは61％の患者で成功したが、52％という受け入れがたい偽陰性率につながった。 また、この患者はすでに2回の腋窩手術を受けているため、センチネルリンパ節生検を繰り返すことは不可能である。
浸潤性でリンパ節陽性の再発であり、その組織型を考慮し、ドキソルビシンとシクロホスファミド、パクリタキセルを毎週投与する全身治療、その後の手術（回答A）を推奨した。 この設定での化学療法の使用は、Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer（CALOR）試験で支持されています。
乳房切除後の局所再発では、胸壁と所属リンパ節への放射線照射（回答C、D）が標準治療となります。
この症例の結果
化学療法は継続中で、患者さんは治療によく耐えています。 次のステップは外科的切除と、場合によっては腋窩リンパ節郭清である。 腋窩への放射線照射は関係なく行う予定です。 腋窩リンパ節郭清に伴う罹患率が懸念される場合は、集学的な話し合いで対応します。
患者さんとご家族が両側乳房切除術に対して抱いている共通の誤解を強調することは重要です。 両側乳房切除術を受けた患者さんは、乳房組織が「なくなる」ので何も心配することはないと広く信じられています。 しかし、さまざまな理由から、乳房切除時に乳房組織をすべて取り除くことは、達成不可能な目標と考えられています。 まず、皮膚温存乳房切除術と乳輪温存乳房切除術では、乳房の皮膚外形を温存すると同時に、ほぼすべての終末乳管小葉単位を切除することにより、美容的成果を最適化することを目標としています。 しかし、これは微妙なバランスであり、薄すぎる皮膚フラップはフラップ壊死を引き起こし、最適とはいえない美容的結果と患者の腫瘍学的ケアの遅延につながる可能性がある一方、厚すぎるフラップは腺組織を残し、患者に再発がんのリスクを与える可能性があるためである。 このように、複数の理由から乳房切除術のフラップの厚さの基準は存在しない。 また、乳房の解剖学的研究によると、胸部および腹壁に存在し容易に識別できる表層筋膜層は、少なくとも44％の女性の乳房には存在せず、識別できる女性では、その層自体が乳房組織を含んでいることが多いことが示されている。 他の研究では、乳房の皮下組織層の厚さを定量化しようとしているが、組織処理技術が多様であるため、これを正確に測定することは困難である。 乳房組織と皮下脂肪を分ける明確な解剖学的平面がないため、乳房切除後に21％～94％の患者さんに乳房組織が残存していることが研究で示されているのは当然と言えます。 また、乳房組織は時に腋窩の高さまで、さらには乳房下縁の下まで伸びることがあることも念頭に置かなければならない。
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診断や治療における重要なポイントを説明し、特に教育的価値があると思われる症例をお持ちの方は、そのコンセプトをクロフォード博士（[email protected]）に送り、将来の「臨床奇談」用に検討していただくことができます。
1. このような場合、「診断」「治療」「予防」「治療」「予防」の3つのカテゴリーから選択することができます。 Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. 乳管癌に対する乳房切除術後の局所再発：発生率とリスクファクター。 Breast. 2015;24:608-12.
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