シェイクスピアの「ロミオとジュリエット」で、ジュリエットは「名前に何があるのだろう」と考えています。 他の名前でバラと呼ばれるものは、同じように甘い香りがするでしょう」。 彼女は名前の重要性を軽視しているように見えるが、劇中では、何かがどのように認識され、扱われるかに関して、名前が非常に重要であることが描かれている。 ロミオとジュリエットに降りかかった悲劇は、すべて二人の名前からくる先入観によって引き起こされたのである。
抗好中球細胞質自己抗体（ANCA）と密接に関連し、ANCAによって引き起こされると思われる疾患をANCA疾患（抗糸球体基底膜疾患と同様）と名付ける（診断する）べきでしょうか。 ANCA血管炎（IgA血管炎に類似）、または2012年改訂版国際チャペルヒル・コンセンサス会議血管炎命名法（CHCC 2012）（1）で推奨されている抗好中球細胞質自己抗体関連血管炎（AAV）のいずれかを選択するか。
ANCA疾患の異なる臨床病理学的症状に基づく症候群名もCHCC 2012で定義されました（すなわち, 顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、多発血管炎性好酸球性肉芽腫症）(1)と定義されました。 CHCC 2012 では、血清型と臨床病理学的表現型の両方を診断に含めることを提案しています（例えば、meyeloperoxidase-抗好中球細胞質抗体（MPO）-ANCA GPA、PR3-ANCA GPA、ANCA 陰性 MPA など）(1)。 しかし、血清型だけで十分な診断が可能であり、臨床病理学的表現型よりも管理の指針になる（2、3）、血清型は表現型よりも病態に関係する遺伝因子との相関が高い（4）と主張する者もいます。 CHCC 2012の発表から短期間でさえ、ANCA疾患の病因と遺伝的基盤がさらに解明され、”関連 “という予防的形容詞の必要性は低下している。 実際、米国の一部の臨床現場では、AAVよりもANCA病という用語が頻繁に使用されるようになってきています。 これはまた、血管炎の文脈におけるAAVと、遺伝子治療に用いられるアデノ随伴ウイルスベクターの略称としてのAAVの標準的な使用との混同を回避することにもなります。 臨床表現型にどのような名称が使用されるかにかかわらず、血清型を診断に含めることは重要です（例：MPO-ANCA GPA、PR3-ANCA MPA、ANCA 陰性 EGPA）
表 1 に、MPO-ANCA 病気と PR3-ANCA 病気間のいくつかの相違点について示しています。 臨床的な観点から、最も重要な違いは、PR3-ANCA病では寛解導入後に再発する頻度が高いことである（2、3）。 症状面では、耳・鼻・咽頭の病変はすべての表現型・血清型のANCA病で生じるが、PR3-ANCA病の患者さんでは耳・鼻・咽頭症状の頻度が高いことが最大の違いである(2)。 図1は、クレッセントGN（CGN）患者を対象に、MPO-ANCAとPR3-ANCAによるANCA疾患の臨床病理学的表現型の関係を示したもので、MPO-ANCAとPR3-ANCAは、ANCA疾患の臨床病理学的表現型の中で最も重要なものです。 腎限局性ANCA疾患は、この図ではMPAに含まれています。 CGN患者は、ANCA疾患に加えて、抗GBM疾患や免疫複合体疾患がCGNの原因となっている場合があります。 異なる免疫病理学的カテゴリーの大きさは、米国南東部のCGN患者におけるこれらのカテゴリーの相対的な頻度を表している。 この地域では、MPO-ANCA CGNはPR3-ANCA CGNよりも一般的であり（2）、抗GBM CGNはANCA CGNや免疫複合体CGNよりも一般的ではありません。 免疫病理学的領域の重複は、同一患者で複数の免疫病理学的カテゴリーが併存していることを示す。 例えば、抗GBM CGN患者の約25％～30％はANCA陽性であり、通常MPO-ANCAが陽性である。 ANCA 疾患患者のごく一部は、MPO-ANCA と PR3-ANCA の両方を有していることに注意。これは、薬剤誘発性 ANCA 疾患（例：ヒドラジン、プロピルチオウラシル、コカイン中のレバミソールなどによる二次感染）に多く見られる(5) 。 色分けされた領域は、米国南東部におけるANCA疾患の臨床病理学的表現型とANCA特異性の相対的な分布を表している。 これらの関係は地理的な場所によって異なることを認識することが重要である。 米国および欧州では、南部ではMPO-ANCA病とMPAの頻度が高く、北部ではPR3-ANCA病とGPAの頻度が高い(6)。 アジアでは、GPAの患者でもMPO-ANCA病がPR3-ANCA病よりはるかに頻度が高い(6)。
図1 黒丸は、米国南東部の抗好中球細胞質自己抗体（ANCA）病、抗糸球体基底膜病、免疫複合病による半月病患者の相対比率を示したものです。 重なっている部分は、複数の原因が併存していることを示していることに注意。
ANCA血清型と臨床病理表現型の両方が、患者に何が起こっているか、何が起こるかについて有用な情報を提供することを考えると、可能であれば両方の指定が診断に含まれるべきである（例えば、, ANCA病の診断では、ANCA病と区別できない徴候や症状を引き起こす可能性のある、他の型のGNや小血管炎（SVV）と区別する必要があります（7）。 例えば、GNと紫斑のある患者（図2）は、MPA、GPA、IgA血管炎（旧ヘノッホ-シェーンライン紫斑病）、クリオグロブリン血性血管炎、あるいは皮膚に紫斑性白血球破砕性血管炎を引き起こす他のSVVの型である可能性もあります。 溶血性尿毒症症候群やアテローム性コレステロール塞栓症などの非血管炎性疾患も、急性腎障害、血尿、蛋白尿、血管閉塞による皮膚病変などでSVVを模倣することがある。 表2は、ANCA疾患の鑑別診断に含まれる疾患のうち、鑑別に役立つ可能性の高い徴候、症状、検査所見の比較である
図2.
何らかの小血管炎を示す下肢紫斑病
Does ANCA cause disease?
MPO-ANCAが病気を引き起こすという強い臨床、in vitro、in vivo動物モデル証拠がある(8)。 PR3-ANCAが疾患を引き起こすという同様の臨床的およびin vitroの証拠があるが、PR3-ANCAによる疾患の説得力のある動物モデルは開発されていない。 実験動物モデルの欠如は、ヒトと比較して動物におけるPR3の生物学的性質の違いに関連している可能性がある。 PR3-ANCAが病因となる場合、遺伝子研究により、その発症メカニズムにはMPO-ANCA誘発性疾患とは異なるメディエーター経路が関与している可能性が示唆されている（4）。
抗MPO抗体をマウスに静脈注射することで発症するANCA病モデルマウスでは、ANCA抗原に結合したANCAによるFc受容体の関与によってプライム状態の好中球が最初に活性化し、その後、活性化好中球からの放出因子によって代替補体系の活性化が起こるという発症メカニズムが支持されています。 C5aが好中球上のC5aレセプターに結合すると、より多くの好中球や単球を引きつけ活性化させる炎症増幅ループが発生する(8)。 このプロセスは、通常複数の臓器にある多数の小血管の数千の部位で起こる。 それぞれの急性病変は1〜2週間で、好中球に代わって単球、マクロファージ、リンパ球を含む慢性病変に進展し、その後瘢痕化する。 寛解に至るまで、さらなる急性病変が形成され、組織傷害全体が蓄積されていく。 ANCA病がANCAによって引き起こされ、傷害が急性炎症によって媒介されているならば、循環ANCAを除去し、急性炎症を鎮める治療が必要です。 歴史的に、ANCA疾患は、高用量のコルチコステロイドや細胞障害性免疫抑制剤による様々なレジメンで治療されてきた（9）。 この治療の欠点は、複数の有害事象、特に感染症による罹患率と死亡率の上昇である(10)。 ANCAの発見により、臨床試験の対象となる患者の特定と分類が容易になり、より的を絞った治療法が提案されたため、ANCA疾患患者の寛解導入と維持、再発の予防と治療、有害事象の低減において着実な改善が見られます(9)。
透析依存症や重度の腎不全、肺出血のある患者では、メチルプレドニゾロン、シクロホスファミド（経口または静脈内）、プラズマフェレーシスなどのレジメンとプレドニゾンのコースで寛解を誘導することが可能である。 患者の腎疾患がそれほど重篤でなく、肺出血もない場合は、メチルプレドニゾロン、シクロホスファミド、プレドニゾンのレジメンで、プラズマフェレーシスなしが適切である。 リツキシマブ（B細胞を標的とするmAb）は寛解導入においてシクロホスファミドに劣らないことが示されており（11、12）、実行可能であれば選択肢となる。
低用量のグルココルチコイドとアザチオプリン、リツキシマブ、ミコフェノール酸モフェチルによる追加療法で寛解を維持することが可能である。 リツキシマブは再発予防にアザチオプリンより有効である(13)。 寛解導入後にシクロホスファミドを継続使用すると、有害事象のリスクが高まります(10)。 PR3-ANCA 患者は MPO-ANCA 患者よりも難治性である可能性が高く、より長い導入レジメンまたは修正されたレジメン（例：シクロホスファミドからリツキシマブに変更、またはプラズマフェレーシス追加）が必要かもしれません (14)． 寛解期に入ってから12～18ヵ月が経過したら、免疫抑制の維持療法は中止すべきであるが、病気の再発を発見するために十分なフォローアップを行う必要がある。 臨床試験では、既存の治療法およびANCA疾患の基礎研究およびトランスレーショナル研究で明らかになった新規治療法について、より有効で低毒性のレジメンが引き続き検討されている(9)。 例えば、好中球上のC5aRとC5aの係合を阻害する経口小分子であるアバコパン（別名CCX168）は、マウスにおける抗MPO抗体によるGN誘導を防ぐことが示された（15）。 この観察に基づいて、最近の無作為プラセボ対照試験で、ヒトのANCA疾患に対するアバコパンの有効性が評価された。 アバコパンは、高用量のグルココルチコイドに代わって、ANCA疾患患者の寛解導入に有効であり、グルココルチコイドの副作用の発生率も低かった(16)。
ANCA病に関する知識が深まるにつれ、どのような病名を選んでも、ANCA病患者の診断、モニタリング、治療にはさらなる改善が期待される。”September 2017 (Vol. 9, Number 9)”
1. Jennette JC, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides（チャペルヒル合意国際会議血管炎命名法）. Arthritis Rheum 2013; 65:1-11.
2. Lionaki S, et al. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody vasculitidesの分類.Antineutrophil cytoplasmic vasculitidesの分類: ミエロペルオキシダーゼまたはプロテイナーゼ3に対する抗好中球細胞質自己抗体の特異性が疾患認識および予後に果たす役割。 Arthritis Rheum 2012; 64:3452-3462.
3.Cornec D, et al. ANCA-associated vasculitis-clinical utility of using ANCA specificity to classify patients.（ANCA関連血管炎の患者分類におけるANCA特異性の臨床的有用性）。 Nat Rev Rheumatol 2016; 12:570-579.
4. Merkel PA, et al. Identification of functional and expression polymorphisms associated with risk for antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis.抗好中球細胞質自己抗体関連血管炎リスクに関する多型の同定。 Arthritis Rheumatol 2017; 69:1054-1066.
5. ペンダーグラフトWF, 3rd, ナイルズJL. トロイの木馬。 抗好中球細胞質自己抗体（ANCA）血管炎に関連する薬物の犯人。 Curr Opin Rheumatol 2014; 26:42-49.
6. Scott DG, Watts RA.（スコットDG、ワッツRA）。 全身性血管炎の疫学と臨床的特徴。 Clin Exp Nephrol 2013; 17:607-610.
7. Jennette JC, Falk RJ.（ジェネットJC、フォークRJ）。 小血管の血管炎。 N Engl J Med 1997; 337:1512-1523.
8. Jennette JC、Falk RJ. 抗好中球細胞質自己抗体介在性疾患の発症機序。 Nat Rev Rheumatol 2014; 10:463-473.
9. Jayne D, Rasmussen N. ANCA関連血管炎研究における欧州連合との25年にわたる共同研究。 Nephrol Dial Transplant 2015; 30 1:i1-i7.
10. McGregor JG, et al. ネイティブ腎機能を有する抗好中球細胞質抗体関連血管炎における有害事象と感染負荷、微生物、免疫抑制療法からの時間的なアウトライン. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:i171-i181.
11. Jones RB, et al. ANCA関連腎血管炎におけるリツキシマブ対シクロホスファミド。 N Engl J Med 2010; 363:211-220.
12.N Engl J Med 2010; 363:211-220.
12. Stone JH, et al. ANCA関連血管炎に対するリツキシマブ対シクロホスファミド。 N Engl J Med 2010; 363: 221-232.
13. Guillevin L, et al. ANCA関連血管炎における維持療法としてのリツキシマブとアザチオプリンの比較. N Engl J Med 2014; 371:1771-1780.
14.N Engl J Med 2014; 371:1771-1780.
14. Miloslavsky EM, et al.重症抗好中球細胞質抗体関連血管炎に対する寛解導入療法の臨床的アウトカム. Arthritis Rheum 2013; 65:2441-2449.
.