Abstract
Introduzione. La frattura verticale della radice (VRF) è una delle complicazioni più frustranti del trattamento canalare. La prognosi della radice con VRF è scarsa, quindi l’estrazione del dente e l’amputazione della radice sono di solito le uniche opzioni di trattamento. Tuttavia, l’incollaggio della linea di frattura con cemento resinoso adesivo durante la procedura di reimpianto intenzionale è stato recentemente suggerito come alternativa all’estrazione del dente. Metodi. Un incisivo mascellare sinistro fratturato verticalmente è stato estratto con cura, la linea di frattura è stata trattata con cemento resinoso adesivo, una cavità retrograda è stata prodotta e riempita con cemento a base di miscela arricchita di calcio (CEM) e il dente è stato reimpiantato. Risultati. Dopo 12 mesi il dente era asintomatico. La dimensione della radiolucenza periapicale era notevolmente ridotta e non c’era alcun segno clinico di anchilosi. Conclusioni. L’uso del cemento resinoso adesivo per legare le linee di frattura extraoralmente nelle radici con VRF e il reimpianto intenzionale dei denti ricostruiti potrebbe essere considerato come un’alternativa all’estrazione dei denti, specialmente per i denti anteriori.
1. Introduzione
Una rottura della radice orientata obliquamente o longitudinalmente che ha origine dall’apice e si propaga coronalmente è chiamata frattura radicolare verticale (VRF) . Infatti, la VRF è una delle conseguenze indesiderate più esasperanti della terapia canalare, perché comporta l’estrazione del dente o della radice. È stato riportato che la prevalenza di VRF si trova nel range dell’11%-20% nei denti estratti trattati endodonticamente.
Come descritto in precedenza, i fattori di rischio più importanti per le VRF includono un’eccessiva preparazione del canale radicolare e dello spazio del perno, eccessive forze di compattazione laterale e verticale durante l’otturazione, perdita di umidità nei denti trattati endodonticamente e pressione superflua durante il posizionamento del perno.
Anche se sono state suggerite diverse soluzioni per gestire i casi di VRF, come l’estrazione del dente e la sostituzione dell’impianto, la resezione della radice con un metodo chirurgico e l’utilizzo del laser CO2 per fondere il VRF, non è stata stabilita alcuna modalità di trattamento specifica. La ricostruzione del VRF con cemento resinoso adesivo ha mostrato risultati positivi in diversi studi. Secondo i risultati clinici a lungo termine, l’incollaggio dei segmenti fratturati dopo l’estrazione del dente con un cemento resinoso adesivo e poi il reimpianto del dente potrebbe essere un approccio alternativo all’estrazione.
Il presente rapporto descrive un trattamento di successo di un VRF utilizzando cemento resinoso adesivo per riempire lo spazio esterno della linea di frattura.
2. Presentazione del caso
Una donna di 36 anni senza storia medica è stata inviata al Dipartimento Endodontico della Qazvin School of Dentistry. Ha dichiarato che il suo incisivo centrale mascellare sinistro ha subito una terapia canalare incompleta cinque mesi fa. Ha dichiarato di non poter continuare il trattamento a causa di problemi finanziari. Dopo l’esame clinico, è stata osservata una frattura longitudinale sulla superficie facciale del dente; anche una tasca solitaria con una profondità di 8 mm è stata rilevata nella regione facciale (Figura 1). L’esame radiografico ha rivelato che il canale è stato sovrapreparato durante il precedente trattamento endodontico, ma non è stato otturato. Inoltre, è stata osservata una radiolucenza periapicale all’apice dell’incisivo mascellare sinistro (Figura 2). La presenza di una tasca profonda lungo una frattura longitudinale ci ha convinto ad estrarre il dente e a trattare il paziente con un impianto, ma come è stato menzionato sopra i problemi finanziari erano la principale limitazione del paziente per il piano di trattamento desiderato.
Fotografia preoperatoria; le frecce mostrano la linea di frattura sulla superficie facciale dell’incisivo centrale mascellare sinistro.
Radiografia preoperatoria; il canale radicolare dell’incisivo centrale mascellare sinistro è stato preparato in eccesso e si osserva una radiolucenza periapicale all’apice del dente.
In considerazione di questo limite abbiamo deciso di estrarre l’incisivo mascellare sinistro, ricostruire la frattura con cemento resinoso adesivo, eseguire una resezione dell’estremità della radice, preparare una cavità retrograda e riempirla con materiale da otturazione, e reimpiantare il dente. Un consenso informato scritto è stato ottenuto e il paziente è stato programmato per il trattamento.
Al ritorno del paziente, l’antisepsi è stata effettuata utilizzando gluconato di clorexidina 0,2%; l’incisivo mascellare sinistro è stato anestetizzato utilizzando un’infiltrazione e un’iniezione di blocco nervoso nasopalatino (lidocaina 2% con epinefrina 1 : 80000; Daroupakhsh, Teheran, Iran). L’estrazione del dente è stata eseguita delicatamente usando il forcipe senza complicazioni intraoperatorie; successivamente la struttura del dente è stata esaminata attentamente ed è stato trovato che la linea di frattura è stata originata dall’apice e si è propagata coronalmente (Figura 3). Il dente estratto è stato tenuto in una garza inumidita con soluzione fisiologica normale, e per rimuovere il tessuto infiammato, le pareti dell’alveolo adiacenti alla regione della frattura sono state curate e irrigate nuovamente con soluzione fisiologica normale.
Le frecce mostrano la linea di frattura sulla superficie buccale della radice.
Una preparazione superficiale della linea di frattura, la resezione dell’estremità della radice, e la rimozione del difetto di riassorbimento della porzione apicale della radice sono state effettuate extraoralmente (Figura 4). In seguito, la linea di frattura preparata è stata sigillata con una resina a doppia polimerizzazione (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Giappone); è stato applicato un minimo di cemento per evitare di coprire il legamento parodontale (Figura 5); la resina è stata polimerizzata per 20 secondi con un’unità fotopolimerizzante (Degulux; Degussa AG, Francoforte, Germania). La cavità dell’estremità della radice è stata preparata e riempita con cemento a miscela arricchita di calcio (CEM) (BioniqueDent, Iran). Al fine di migliorare l’attaccamento delle cellule del legamento parodontale, le superfici radicolari sono state trattate con tetraciclina per 30 secondi. Il dente estratto è stato poi reimpiantato nella sua posizione originale. L’intera procedura è durata 18 minuti. Dopo il reimpianto, il dente è stato immobilizzato con una stecca semirigida per 10 giorni (Figura 6). Sono stati prescritti risciacqui alla clorexidina gluconata e 4 × 400 mg di ibuprofene più 3 × 500 mg di amoxicillina al giorno per una settimana. Cinque settimane dopo il reimpianto, il dente è stato restaurato temporalmente con un restauro in composito post-montato in fibra (Figura 7).
Le frecce mostrano la preparazione superficiale della linea di frattura.
La linea di frattura preparata è stata sigillata con cemento a doppia polimerizzazione.
Il dente è stato immobilizzato dopo il reimpianto.
Fotografia alla quinta settimana dopo il reimpianto; gli incisivi mascellari destro e sinistro furono restaurati.
3. Follow-up clinicoradiografico
La mobilità dei denti e la sensibilità alla percussione sono state esaminate ogni tre mesi. Il tono di percussione è stato valutato e confrontato con i denti adiacenti. A 12 mesi dal reimpianto intenzionale, il dente era completamente asintomatico, con mobilità fisiologica. Inoltre, la radiolucenza periapicale era notevolmente ridotta (Figura 8).
12 mesi dopo il reimpianto intenzionale; la radiolucenza periapicale era notevolmente ridotta.
4. Discussione
La prognosi della radice con VRF è povera quindi l’estrazione del dente e l’amputazione della radice sono di solito le uniche opzioni di trattamento, ma recentemente sono stati fatti diversi tentativi per salvare le radici fratturate dall’estrazione. Uno dei metodi innovativi che forniscono un’alternativa all’estrazione del dente, soprattutto per i denti anteriori, è l’incollaggio extraorale dei frammenti estratti con cemento resinoso adesivo e il reimpianto intenzionale del dente ricostruito. Anche se Hayashi et al. hanno riferito che nessun fallimento è stato osservato in incisivi fratturati verticalmente trattati con questo metodo, hanno dichiarato che i fallimenti si sono verificati in premolari e molari che sono trattati utilizzando la ricostruzione con cemento resinoso adesivo. Özer et al. hanno suggerito due ragioni principali per i risultati positivi di questo metodo nei denti anteriori: (1) i denti posteriori erano influenzati negativamente da forti forze occlusali. (2) La morfologia e la posizione dei denti anteriori facilitano il mantenimento della salute gengivale. Inoltre, Arıkan et al. hanno riferito che questo metodo ha avuto un esito positivo per il trattamento VRF, e hanno raccomandato la procedura. Hanno anche affermato che per preservare la vitalità del legamento parodontale e aumentare la probabilità di successo del reimpianto a lungo termine, il tempo di lavoro extraorale dovrebbe essere ridotto. Hanno poi dimostrato che l’uso di un materiale a doppia polimerizzazione riduceva il tempo di lavoro extraorale. Sulla base di questi studi e della buona prognosi che hanno riportato, il presente caso è stato indirizzato per il reimpianto intenzionale dopo la ricostruzione con materiale a doppia polimerizzazione.
Come è stato descritto in precedenza, uno dei più importanti fattori di rischio per la VRF è l’eccessiva forza di compattazione laterale e verticale durante l’otturazione. Pertanto, al fine di evitare di imporre forze di incuneamento, il dente è stato retro otturato invece dell’otturazione convenzionale con guttaperca e sigillante. Così facendo, la radice dell’incisivo centrale è stata resecata e otturata con il cemento CEM. Il cemento CEM è un biomateriale biocompatibile che ha dimostrato di avere una buona capacità di sigillatura quando viene utilizzato come materiale di riempimento dell’estremità della radice. È stato anche dimostrato che il tappo apicale del cemento CEM ha una capacità di tenuta superiore rispetto al tappo MTA. Sulla base di questi risultati, in questo caso il cemento CEM è stato utilizzato come materiale da otturazione retrograda.
I fattori più importanti nella prevenzione dell’anchilosi sono la presenza di cemento sano sulla superficie radicolare e la vitalità del legamento parodontale. Al fine di modificare la superficie radicolare e produrre una superficie che sia conduttiva per l’adesione e la crescita cellulare, sono state raccomandate diverse soluzioni, per esempio utilizzando la tetraciclina, l’acido citrico e l’acido etilen-diammino tetra-acetico (EDTA). Madison e Hokett hanno riferito che un’applicazione di 30 secondi di tetraciclina può rimuovere con successo lo strato di striscio. Inoltre, Özer et al. hanno applicato la tetraciclina ai loro denti sottoposti per trenta secondi appena prima del reimpianto dei denti. Così, al fine di migliorare l’attaccamento delle fibre del legamento parodontale e prevenire l’anchilosi, la tetraciclina è stata applicata alle superfici radicolari, anche in questo caso.
Secondo lo studio precedente, le aree anchilotiche dei denti possono essere osservate radiograficamente quando l’anchilosi era situata sulle superfici prossimali della radice, ma se si verificano sulle superfici linguali o facciali, non saranno rilevate. Pertanto, considerando il fatto che la localizzazione iniziale dell’anchilosi è spesso sulle superfici labiali e/o linguali della radice, l’esame radiografico non può essere un approccio affidabile per l’individuazione precoce dell’anchilosi perché l’immagine radiografica corrisponde ad un aspetto bidimensionale di una struttura tridimensionale.
Quindi, la valutazione della mobilità e del suono della percussione come abbiamo fatto durante i nostri controlli potrebbe essere più utile per individuare l’anchilosi.
Dopo 12 mesi il dente sottoposto era mobile entro limiti normali, e il tono di percussione era uguale a quello del dente adiacente sano. Anche se il monitoraggio di un dente reimpiantato per un lungo periodo di tempo è favorevole, l’assenza di anchilosi per un periodo medio di un anno suggerisce una buona prognosi a lungo termine.
5. Conclusione
L’uso del cemento resinoso adesivo per legare le linee di frattura extra-oralmente nelle radici con VRF e il reimpianto intenzionale dei denti ricostruiti potrebbe essere considerato come un’alternativa all’estrazione dei denti, specialmente per i denti anteriori.