DISCUSSIONE
Lo studio ha alcune limitazioni essendo uno studio osservazionale retrospettivo. Anche se abbiamo avuto un gran numero di casi di asma ambulatoriale (n = 982), solo 416 hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Inoltre, non abbiamo potuto fornire tutti i parametri dei nostri pazienti prima del trattamento in quanto la nostra clinica si trova in un ospedale universitario.
Il valore della misurazione del FeNO come un’aggiunta alla valutazione clinica del controllo dell’asma non è ancora chiaro sulla base di una revisione degli studi che riguardano questo argomento.5,8,9 In questo studio, è stata identificata una correlazione negativa quando si confrontano i punteggi ACT con i livelli di FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Il risultato della scarsa correlazione è stato attribuito a molteplici fattori dei pazienti, come i diversi endotopi e fenotipi e le diverse terapie di controllo con corticosteroidi inalatori e LABA. Un totale del 63% dei casi aveva un punteggio ACT di 20 o superiore e un valore FeNO inferiore a 35 e poteva essere valutato come controllato. Nel 37% dei casi, il punteggio ACT era inferiore a 20, nonostante un valore FeNO basso. In questi casi, quando si prendono in considerazione fattori diversi dall’infiammazione che possono diminuire l’ACT, si possono considerare malattie comorbide come il reflusso gastroesofageo e i disturbi psicologici. I casi con un punteggio ACT di 20 e più e un valore FeNO superiore a 35 possono essere dovuti a un’infiammazione che non si riflette nell’ACT, come un test cutaneo positivo, avere una rinite allergica o la possibilità di una malattia delle piccole vie aeree in alcuni casi di asma. Lo studio della concentrazione di NO alveolare potrebbe essere utile in questa popolazione.10-12 Pertanto, questa situazione dovrebbe essere presa in considerazione insieme ad altri fattori quando si rivede il trattamento dell’asma.
Nessuna correlazione è stata osservata tra la percentuale di FEV1 prevista e i livelli di FeNO. Questo perché, sebbene il FeNO rifletta l’effettiva infiammazione delle vie aeree, il FEV1 misura il calibro delle vie aeree o indica indirettamente l’infiammazione delle vie aeree. In uno studio condotto su 450 bambini di 7-12 anni, è stata osservata una correlazione significativa tra FeNO ed eosinofili nel sangue, soprattutto in quelli con atopia. Nello stesso studio, ancora una volta, non è stata identificata alcuna correlazione tra il FeNO e le misurazioni spirometriche.13 In uno studio condotto su bambini asmatici, Mappa et al. hanno trovato che il FeNO è associato all’ipersensibilità delle vie aeree e all’atopia. Tuttavia, hanno anche dimostrato che il FeNO non era correlato alle misurazioni spirometriche.14
Nessuna correlazione è stata identificata con il livello di FeNO e la gravità dell’asma in questo studio. Farrente et al. hanno indicato che l’eterogeneità dell’asma grave problematica limita notevolmente l’utilità del FeNO da solo come biomarcatore dell’infiammazione.15 In uno studio simile, è stato riportato che i livelli di FeNO erano correlati all’infiammazione del tratto respiratorio ma non fornivano informazioni sulla natura e la gravità dell’asma.16
NO era più basso sia nei fumatori sani che nei fumatori asmatici. Inoltre, il fumo riduce acutamente i livelli di NO e aumenta i livelli di H2O2.17 Nel nostro studio, nessuna differenza significativa in FeNO è stata trovata tra coloro che avevano una storia di fumo e quelli che non lo facevano. Noi ipotizziamo che gli asmatici fumatori potrebbero avere altre comorbidità che aumentano i livelli di FeNO, che potrebbero influenzare la nostra capacità di identificare una differenza significativa.
Nel nostro studio, c’era una correlazione negativa tra età e livelli di FeNO (p = 0,009, r = -0,13). In termini di genere, c’era una differenza significativa nei livelli di FeNO tra uomini e donne (p < 0,001). La differenza di genere in FeNO non è stata attribuita al BMI o ai risultati della spirometria, il che è coerente con altri studi.18,19 Per esempio, in uno studio, FeNO era del 25% più basso nelle donne e del 60% più alto in quelli con atopia, ma non era significativamente influenzato da peso, altezza o funzione polmonare.18
Nonostante il fatto che l’obesità sia stata collegata a un aumento della prevalenza dell’asma, una correlazione tra la percentuale di grasso corporeo e il FeNO non è stata identificata in studi su uomini e donne.19 Ciprandi et al. hanno trovato che la funzione polmonare era significativamente compromessa nei pazienti asmatici in sovrappeso e obesi. Tuttavia, l’aumento del BMI non influenza i valori di FeNO e il livello di controllo dell’asma.20 Nel nostro studio, non è stata trovata alcuna correlazione tra i livelli di FeNO, i punteggi ACT e il BMI. Un totale del 32% dei nostri pazienti aveva ACT superiore o uguale a 20 e FEV1 inferiore all’80%; il BMI in questi pazienti non era elevato rispetto al gruppo rimanente (p > .05). Questo risultato non è coerente con i risultati di Ciprandi et al., che hanno concluso che “la valutazione del BMI dovrebbe essere considerata di routine nei pazienti asmatici per rivelare l’ostruzione bronchiale, anche, nell’asma controllata. “20
L’aumento del FeNO è stato dimostrato in pazienti con bronchiectasie, rinite allergica e asma. Durante l’infiammazione, l’espressione dell’ossido nitrico sintasi inducibile aumenta in risposta a stimoli specifici e non specifici.21 Nel nostro studio, il FeNO era significativamente aumentato nei pazienti asmatici con rinite allergica (p < 0,01) o congiuntivite allergica. Dovrebbe essere preso in considerazione che queste comorbidità allergiche possono portare ad un aumento dei livelli di FeNO.
È stata trovata una differenza significativa in FeNO secondo la positività del test cutaneo (p < 0,05). Questo è coerente con un altro studio che ha trovato una correlazione significativa tra la positività ai test cutanei e il FeNO in pazienti asmatici che non usavano steroidi.22 Grzelewski et al. hanno trovato che i pazienti asmatici allergici alla forfora di gatto avevano FeNO elevato.23 Abbiamo trovato un basso livello di allergia al gatto nel nostro gruppo di studio. Yilmaz et al. hanno anche trovato livelli molto bassi di allergia ai gatti e ai cani nei lavoratori dei negozi di animali in Turchia.24 Sahiner et al. hanno trovato un basso livello di sensibilizzazione agli aeroallergeni nei bambini con asma durante i primi 2 anni di vita in Turchia.25 Riteniamo che un fenotipo allergico da solo potrebbe essere sufficiente per elevare i livelli di FeNO.
La correlazione tra FeNO e atopia e vari parametri è stata persa dopo regressioni logistiche multivariate; livelli di FeNO significativamente aumentati sono stati trovati su analisi di regressione logistica solo nei pazienti con una storia di ERV. Molti fenotipi hanno una varietà di fattori che possono aumentare o diminuire FeNO, come l’allergia (può aumentare FeNO), sesso femminile (FeNO diminuito), ACT sotto 20 (FeNO alto), e anziani (FeNO basso). Tuttavia, le esacerbazioni riflettono l’infiammazione e possono continuare dopo molti mesi. Poiché FeNO aumenta in risposta all’infiammazione, le esacerbazioni entro l’anno precedente che hanno portato a un ERV erano l’unico fattore significativo rimasto dopo l’analisi di regressione multivariata. Questo risultato è coerente con una recente revisione sul FeNO, in cui Ricciardolo ha indicato che il FeNO fornisce informazioni aggiuntive nel distinguere i diversi fenotipi di asma, ma ha anche sottolineato i casi di asma difficile/grave a questo scopo.26 Nel loro studio prospettico, Gelb et al. hanno trovato che l’85% dei pazienti con FeNO superiore a 28 ppb e FEV1 inferiore al 76% hanno avuto almeno una esacerbazione durante un periodo di 18 mesi.27 Zeiger et al. hanno evidenziato la relazione indipendente tra i livelli di FeNO superiori al 300% del previsto con un aumento della compromissione e del rischio di asma a un anno in pazienti asmatici che usano corticosteroidi per via inalatoria.28 Abbiamo anche trovato che il tasso di ERV dei pazienti con un punteggio ACT maggiore o uguale a 20 e con un valore di FeNO superiore a 35 ppb era significativamente più alto del tasso di ERV dei pazienti con un punteggio ACT maggiore o uguale a 20 e con un valore di FeNO inferiore a 35 ppb (p = 0,004). Noi ipotizziamo che gli asmatici con FeNO elevato dovrebbero essere trattati più aggressivamente con una terapia antinfiammatoria e seguiti più da vicino, compresi i livelli di FeNO di follow-up per assicurarsi che l’infiammazione delle vie aeree sia soppressa. Devono essere eseguiti studi prospettici per determinare se le strategie per diminuire il FeNO possono prevenire le esacerbazioni successive.