Abstract
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) egy ritka betegségjelenség, amikor az intraabdominális tartalom a hasfal izomzatának és fasciájának szerzett hibáján keresztül közvetlenül a hasüregből a bordaközi térbe jut. Egy 51 éves elhízott nő esetét tárgyaljuk, aki a bal 10. és 11. borda közötti fájdalmas duzzanattal érkezett a sürgősségi osztályra. Előzményként egy 15 évvel korábbi szúrt sebet adott meg ezen a területen. A CT-vizsgálat zsírtartalmú bordaközi sérvet mutatott ki rekeszizomdefektus nélkül. A sérv helyreállítása nyílt műtéti úton, sérvtapasszal történt. Ezeket a sérveket nehéz diagnosztizálni, ezért fontos a nagyfokú klinikai gyanú, valamint az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat. Ez az áttekintés az AAIH patogenezisét, klinikai megjelenését, szövődményeit és megfelelő kezelési stratégiáit tárgyalja.
1. Bevezetés
A bordaközi sérvek ritka jelenségek, amelyeket a mellkasi hasfal izomzatának megszakadása vagy gyengesége okoz, ami a szomszédos bordák közötti fasciarétegek sérvét eredményezi. Történelmileg ezeket a sérveket tartalmukkal jellemezték. Lehetnek csak üres, kizárólag fasciaelemekből álló zsákok, vagy tartalmazhatnak hasi és mellkasi zsigereket, például májat, tüdőt, vékony- és vastagbelet, omentumot (jelen esetben) vagy epehólyagot. A bordaközi sérveket etiológiájuk alapján is kategorizálták, a többségük trauma (tompa sérülés , áthatoló sérülés , bordatörés vagy korábbi műtét ) következménye. Ritkán spontán vagy veleszületett szindrómák esetén fordulnak elő . Az utóbbi időben a bordaközi sérveket két típusra osztották: a rekeszizomdefektussal és a rekeszizomdefektus nélküli sérvekre . Sok szerző azonban nem tesz különbséget a kettő között , mivel számos, rekeszizom érintettsége nélküli bordaközi sérvként megjelölt eset gondos vizsgálat során rekeszizomdefektust mutatott . Mi azonban úgy véljük, hogy a “szerzett hasi bordaközi sérv” (AAIH) kifejezést olyan esetekre lehetne fenntartani, amikor a hasfalon belüli tartalom a hasfal izomzatának vagy fasciájának szerzett defektusán keresztül közvetlenül a hasüregből a bordaközi térbe jut . Ha a zsigerek rekeszizomdefektuson keresztül sérülnek, a “transzdiafragmatikus intercostalis sérv” (TIH) kifejezést kell használni. Mivel a két típusnak átfedő, de eltérő klinikai prezentációi lehetnek, egyedi terápiás kihívásokat jelentenek, és különböző sebészeti stratégiákat igényelhetnek, különálló patológiai entitásokként kell megmaradniuk.
2. Esetjelentés
Ez egy ötvenegy éves elhízott és magas vérnyomású nő, aki a bal felső hasi kvadránsban és a mellkas alsó részén körülbelül 24 órán keresztül fájdalmas tömeggel jelentkezett. A fájdalom mellett hányingerre is panaszkodott, de tagadta a hányást vagy a székelési szokások megváltozását. Tizenöt évvel ezelőtt a bal mellkasát ért szúrt sérülésről számolt be. Ez a daganat már évek óta fennállt nála, de tünetmentes maradt. Az alapellátásban korábban végzett kivizsgálás, beleértve a komputertomográfiás (CT) vizsgálatot is, arra a következtetésre jutott, hogy a tömeg valószínűleg lipóma.
A fizikális vizsgálat során a beteg elhízottnak tűnt, a bal felső kvadránsban és a mellkas alsó részén egy 8 × 8 cm-es, érzékeny, szilárd és nem visszahúzódó tömeget találtak. Újabb CT-vizsgálatot végeztek, amely hasi bordaközi sérvet mutatott a 11. borda és a 10. borda között. A sérv tartalma omentumból állt, és a CT-n nem látszott rekeszizomdefektusra utaló jel (1. és 2. ábra).
Axiális CT-felvétel: bordaközi sérv a 10. és 11. borda között a bal középső bordaív vonalában (fehér nyíl).
Koronális CT-felvétel: bordaközi sérv a 10. borda és a 11. borda között a balközépcsont vonalában (fehér nyíl).
A beteget a műtőbe vitték, ahol jobb oldali fekvésbe helyezték. Általános érzéstelenítésben metszést végeztek a sérv felett a bordaközi tér mentén. A sérvzsákot azonosították és a környező bőr alatti szövetektől megtisztították (3. és 4. ábra).
A sérvzsák feltárása.
A sérvzacskó környező bőr alatti szövetének feldarabolása.
A sérvzsákot felnyitották, és megállapították, hogy omentumot tartalmaz, amelyet visszavezettek a hashártyaüregbe. Ezt követően a zsákot kimetszették, feltárva a tizedik és tizenegyedik borda közötti egyértelmű defektust (5. ábra).
A defektus feltárása.
Ezután a defektus rögzítésére öntáguló polipropilén és ePTFE sérvtapaszt (VENTRALEX Hernia Patch) (6. ábra) használtunk, majd a háló tetején megszakított Vicryl-varratokkal közelítettük a bordaközi és külső ferde fasciát (7. ábra). A beteg posztoperatív lefolyása eseménytelen volt, és a második posztoperatív napon hazaengedték.
VENTRALEX Hernia Patch.
A tapasz tetején lévő izomfaszcia közelítése.
3. Megbeszélés
A szerzett hasi bordaközi sérv (AAIH) rendkívül ritka jelenség, az irodalomban világszerte mindössze 19 esetről számoltak be . Definíció szerint az AAIH nem jár a rekeszizom hibájával, amelyet, ha jelen van, transdiaphragmatikus intercostalis herniának (TIH) nevezünk. Páciensünk sérve korábban reoperálható volt; a bemutatás időpontjában azonban a sérv inkarcerált volt. Az AAIH diagnózisát komputertomográfiás (CT) vizsgálattal megerősítették, és nyílt bordaközi sérvjavítást végeztek foltozással.
A hasi bordaközi sérveket (AIH) a thoracoabdominális fal meggyengült vagy szakadt izomrétegei okozzák, amely nem képes megfelelő ellenállást biztosítani a belső nyomásváltozások során rá nyomódó zsigeri tartalom kifelé irányuló erőivel szemben. Magának a sérvzsáknak a külső rétegei AIH esetén a transthoracalis fascia, a transversalis fascia és a hashártya, és tartalmazhatnak vagy nem tartalmazhatnak tartalmat a hashártyából vagy a mellkasból . A szövetek felszakadását okozó egyik mechanizmus, amely az összes AAIH 65%-át teszi ki, a súlyos trauma: tompa erők, lassító sérülések vagy éles tárgyak, például kések vagy törött bordák által okozott áthatoló sérülések. Unlu és munkatársai több hajlamosító körülményről számolnak be a kisebb traumás eseményeket követően bordaközi sérveket mutató betegek esetében: COPD, asztma, cukorbetegség, magas életkor, szteroidkezelés, túlzott súlyvesztés és megnövekedett intraabdominális nyomás . Az ilyen hirtelen vagy krónikus nyomásnövekedések mikrotraumát okozhatnak a thoracoabdominális fal fasciáján vagy izmain . A bordatörések bonyolíthatják az AAIH képét, mivel egyes esetekben a törött bordák csipkézett szélei behatolnak a hasfal szövetébe, hajlamosítva a traumás bordaközi sérv kialakulására . A mellkasfalat gyengítő egyéb ritka patofiziológiai mechanizmusok közé tartoznak a szövetek szilárdságát csökkentő veleszületett állapotok, mint például az Ehlers-Danlos-szindróma és a mellkasfal-hibákkal járó veleszületett állapotok, mint például a Poland-szindróma .
Míg a thoracoabdominális fal megszakadása tűnik az egyetlen patogenezisnek a hasi bordaközi sérvek előfordulására, úgy tűnik, hogy ez nem elegendő minden esetben. Valószínű, hogy az intraabdominális nyomás hirtelen emelkedése esetén a szövetek meggyengülésének kombinációja eredményezi a bordaközi sérveket vagy a korábban redukálható sérvek inkarcerációját. Ez lehet a magyarázata annak, hogy egyes betegeknél, akiknél az elülső hasfal sérülése távolról történt, mint az itt bemutatott esetben is, évekig tartó tünetmentesség után hirtelen szövődmények alakulnak ki. A trauma és a spontán vagy szerzett hasi bordaközi sérv miatti kórházi kezelés közötti időintervallum nagyon változó. Egyes szerzők a traumát követő napon belüli kórházi kezelésről számolnak be, míg mások a trauma és a kórházi kezelés közötti 20 évről számolnak be. Jelen esetben a páciens 15 évvel a szúrt seb után került kórházba a 24 óra alatt kialakult fájdalom és duzzanat tünetei miatt. Bár nem világos, hogy mi váltotta ki a sérv hirtelen beékelődését és az azt követő tüneteket betegünknél, az elhízás jelentős kockázati tényező volt. Ez az eset is hangsúlyozza az alapos anamnézis fontosságát, mivel ennek a betegnek a 15 évvel ezelőtti szúrt sebe segített alátámasztani az AAIH diagnózisát.
A mellkasfal bizonyos területei az egyes anatómiai zónák eredendő gyengesége miatt sérvre érzékenyebbek, mint mások . A mellkasfal elölről a costochondralis csomóponttól a szegycsontig gyenge, mivel hiányzik a külső bordaközi izom támasza. Hátul a belső bordaközi izmok hiányoznak a bordaívszögtől a csigolyákig, ami egy másik gyenge ponthoz járul hozzá. Érdekes módon páciensünk bordaközi sérve nem ezeken a gyenge pontokon keletkezett, hanem a mellkasfal egy megerősített területén, ahol az összes bordaközi izom található. A legtöbb AAIH a 9. borda alatt helyezkedik el, anélkül, hogy előnyben részesítené az oldalt, és a fő tünetek közé tartozik a mellkasi duzzanat (85%) és a fájdalom vagy kellemetlen érzés (76%) . Bélsérv esetén az elzáródás tünetei jelentkezhetnek, aminek legjellemzőbb jele a mellkasi bélhangok jelenléte .
A bordaközi sérv bármely típusának diagnózisa nehéz lehet az ödéma, a vérömleny vagy az elhízás miatt, amelyek eltakarják a kiálló hasfali tartalmat . Emiatt a CT a legjobb diagnosztikai eszköz, mivel nemcsak kiváló vizualizációt biztosít, hanem megbízható eszközt nyújt a defektus helyreállításának preoperatív tervének elkészítéséhez is .
A sebészeti kezelés szinte minden esetben szükséges a beékelődés és a szervek fojtásának veszélye miatt . Erdas és munkatársai arról számolnak be, hogy az AAIH 15%-a komplikált az omentum, a vékony- és vastagbél vagy a máj inkarceratiója és fojtogatása miatt . Egyéb szövődmények közé tartozik a kihagyott rekeszizomszakadás vagy -defektus, ami hajlamosíthat a betegeket visszatérő bordaközi sérvekre . Bár az AAIH esetében nem számoltak be halálesetekről, transzdiafragmatikus bordaközi sérv esetében igen, többnyire más kapcsolódó sérülésekből származó vérzés következményeként . Ritkán indokolt a konzervatív kezelés olyan idős, többszörös társbetegségben szenvedő betegeknél, akik nagy műtéti kockázatot jelentenek. Néhány tünetmentes betegnél beszámoltak konzervatív kezelésről , de azt javasoljuk, hogy tünetmentes betegeknél a nem sebészeti intézkedéseket csak a beteg életkorának, a kiújulás kockázatának, a sérv hevességének, a társbetegségeknek, a sebészeti kockázati tényezőknek, valamint a sérv típusának és méretének gondos mérlegelése után szabad alkalmazni.
Mivel a szerzett hasi bordaközi sérvekről olyan kevés beszámoló van, nehéz meghatározni a különböző alkalmazott sebészeti technikák hatékonyságát. A sebésznek számos tényezőt kell figyelembe vennie a beteggel és a sérüléssel kapcsolatban, mielőtt a javítási technikáról dönt. A defektus lezárása történhet közvetlen megközelítéssel, mint jelen esetben, amely a bordaközi tér mentén végzett thoracotomiából (nyitott bordaközi bemetszés) áll. Ez történhet közvetett megközelítéssel is, amely laparoszkópiából vagy nyitott hasi bemetszésből (laparotomia) áll. Sikeresen végeztek kombinált nyílt (közvetlen) és laparoszkópos (közvetett) módszert is . A defektus helyreállításának technikái közé tartozik az elsődleges zárás, a felszívódó és nem felszívódó hálók és foltok, valamint a kábelköteggel megerősített protézisháló .
Sürgősségi helyzetekben a nyílt hasi megközelítés a legmegfontoltabb műtéti választás, mivel a sebész számára könnyű hozzáférést biztosít a hasüreg és a mellkas tompa vagy áthatoló sérüléseihez gyakran társuló egyéb intraabdominális sérülésekhez . Laparoszkópos helyreállításra is sor került sürgős esetekben, amikor zsigeri sérülés volt jelen, vagy azt nem lehetett meghatározni a műtét előtt . A laparoszkópiának megvannak az előnyei, mivel lehetővé teszi a sérvtartalom megfelelő kezelését, más intraperitoneális sérülések kezelését, és minimálisan invazív. Hátrányai azonban nem bonyolult esetekben kevésbé kedvezővé teszik, mint a nyitott bordaközi megközelítést . Ilyen hátrányok közé tartozik a szükséges nagyobb szakértelem, a háló intraabdominális elhelyezése, valamint a bélsérülés és a fájdalom fokozott kockázata.
A nem sürgős esetekben, mint a mi esetünkben is, a közvetlen bordaközi megközelítés hatékony és biztonságosnak bizonyult . A protetikai megerősítés alkalmazása a legtöbb esetben előnyös, különösen a nagyon nagy vagy visszatérő defektusok esetében , mivel a protetikai támogatás hiánya a kiújulás magasabb arányával jár együtt. Páciensünk esetében egy 8 cm átmérőjű tapasz (VENTRALEX Hernia Patch) alkalmazása mellett döntöttünk, amelynek pántjait a külső ferde és a bordaközi izmok fasciájához rögzítettük. Egyes sebészek a műtét utáni kellemetlen érzés és a háló vándorlásának korlátozása érdekében a háló rögzítéséhez a varratok vagy tűk helyett fibrinragasztó alkalmazását javasolják . Ők nem számolnak be sérv kiújulásról vagy kellemetlenségről a 2 éves követés során. Bár ezek az eredmények megnyugtató alternatívát jelentenek a varratokkal szemben, több kontrollált vizsgálatra van szükség a fibrinragasztó rövid és hosszú távú klinikai hatékonyságának meghatározásához az AAIH-javításokban.
Míg Losanoff és munkatársai sikeresen használtak kábelhurkokat a bordák közelítésére , az ilyen megközelítést, mint általános szabályt, kerülni kell, mivel krónikus fájdalmat és kellemetlenséget, valamint bordaközi idegkárosodást okozhat. Egyes szerzők azonban különleges körülmények között javasolják a használatát: amikor az elmozdult borda tágabb bordaközi teret hoz létre, amikor nagyon nagy a defektus, vagy amikor a bordák csonthártyája biztosabb rögzítő struktúrát biztosít, mint a defektust körülvevő szövet, amelyet egyes betegeknél hegszövet, társbetegségek vagy veleszületett szindrómák gyengíthetnek, amelyek veszélyeztetik a szövetek integritását . Páciensünk műtét előtti tervezésénél úgy döntöttünk, hogy a kábelek használata szükségtelen, mivel nem volt elmozdult vagy törött borda, amely tágabb bordaközi teret hozott volna létre; továbbá el akartuk kerülni a krónikus fájdalomtünetek kockázatát a betegnél.
A megközelítéstől függetlenül az AAIH-ról Erdas és munkatársai által készített legfrissebb átfogó irodalmi áttekintés szerint az esetek 28,6%-ában fordultak elő recidívák, és legfeljebb 12 hónap múlva jelentkeztek . Ez a szám alulbecsült lehet, mivel számos esetben a követési idő rövid, 3 hónapnál rövidebb volt, vagy egyáltalán nem követték nyomon az eseteket . A magas kiújulási arányt magyarázó elméletek szerint a rekeszizom szakadása , a varratok felszakadása vagy a bordatörések csipkézett széleiből egy másik defektus kialakulása. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség, hogy fényt derítsenek a visszatérő sérvek megelőzésének hatékonyabb módjaira.
Összefoglalva, az orvosoknak magas gyanúindexet kell fenntartaniuk mind a hasi, mind a transzdiafragmatikus bordaközi sérvekre azoknál a betegeknél, akiknél a mellkasfal felett tapintható dudorok jelentkeznek, különösen azoknál, akiknek a kórtörténetében a hasat és a mellkast ért áthatoló vagy tompa trauma szerepel. A CT a választott diagnosztikai eszköz. Mivel a szerzett hasi bordaközi sérvekről nagyon kevés jelentés született, nehéz meghatározni az alkalmazott különböző műtéti technikák hatékonyságát. A sebész tapasztalatát és a beteg tényezőit kell figyelembe venni, mielőtt a javítási technikáról döntenénk. Bár a kiújulások és szövődmények aránya az AAIH esetében korlátozott statisztikai hitelességgel bír, az irodalomban közölt esetek alátámasztják, hogy jelentős megbetegedéseket okozhatnak. Ezért a tüneteket mutató AAIH-ban szenvedő betegeknél gyors sebészi kezelésre kell törekedni.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét.
A szerzők hozzájárulása
Salim Abunnaja és Kevin Chysna egyenlő mértékben járultak hozzá a cikkhez.