ESETISMERTETÉS
A monovízió iránt érdeklődő 42 éves nőnek -4,50 D gömb volt a műtét előtt, a BCVA 20/20 OD és -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. A páciens jobbkezes és jobb szemdomináns, pachymetriája és hullámfrontértékei kiválóak (1. ábra).
A páciens a jobb szemén eseménytelen Visx CustomVue LASIK-nek (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) esik át távoli látás céljából, a bal szemén pedig hagyományos LASIK-nek monovision céljából. A lebeny mindkét eljáráshoz az IntraLase FS lézerrel (Advanced Medical Optics, Inc.) készül.
Tíz hónappal a műtét után a beteg elégedetlen, és azt állítja, hogy különösen az éjszakai látása rossz. Jobb szemének UCVA-értéke 20/20-, bal szemének BCVA-értéke 20/20, -1,50 D gömbtörés mellett. A 2. ábra a műtét utáni hullámfrontmérést mutatja.
Hogyan kezelné vagy tanácsolná ezt a beteget?
ANTHONY KAMEEN, MD
Visszatekintve, ez a beteg valószínűleg túl fiatal volt a teljes monovíziós korrekcióhoz. Egy enyhe, legfeljebb -0,75 D-s alulkorrekció megfelelőbb lett volna. A távoli látás, amit feláldozott, messze meghaladja az általa elért közel látásbeli előnyöket. Az is az az érzésem, hogy túl fiatal ahhoz, hogy hagyjuk, hogy a közeli látás előnyeit kihasználja. Kétlem, hogy valaha is boldog lesz úgy, ahogy van. Bár meg lehetne próbálni kielégíteni az éjszakai vezetéshez szükséges szemüveggel, a valóság az, hogy a lézeres szemműtéten azért esett át, hogy megszabaduljon a szemüvegtől, nem pedig azért, hogy egy másik szemüveget kapjon. Ugyanezzel az érvvel lehet érvelni a kontaktlencse-korrekciót illetően is. Ezek a lencsék azonban nagyon hasznosak lennének annak meghatározásához, hogy mindkét szemet javítani kell-e, vagy csak a páciens bal szemét.
Tapasztalataim szerint az ilyen páciensek soha nem elégedettek teljesen, amíg nem kapják meg a távolsági “wow”-t. Én csak a bal szemén végezném el a teljes távolsági Visx CustomVue javítást. Valószínű, hogy a jobb szemén nem lesz szüksége látásjavításra, hacsak a személyisége nem diktálja. Természetesen a páciens jobb szemét egy későbbi időpontban bármikor újra lehet kezelni.
A monovíziós betegek nagy része klasszikus példája a műtét utáni csapdáknak, amelyekbe minden sebész beleeshet. Gyakran előfordul, hogy a szemészek több területen is megpróbálnak valakinek megfelelni, és végül egyik területen sem teszik azt. Soha nem szabad elfelejteni, hogy a páciensé a végső szavazat arról, hogy a beavatkozás sikeres volt-e vagy sem.
DAVID SCHNEIDER, MD
Elsőként biztosítanám a pácienst, hogy eddig kiváló eredményt ért el, és hogy az ilyen típusú monovíziós korrekciót követően kezdetben gyakran előfordul némi éjszakai látáscsökkenés és/vagy éjszakai halo vagy káprázás. Feltételezem, hogy a rossz éjszakai látása a bal szem látásélességéből adódik. Mivel csak 42 éves, azt is feltételezem, hogy a LASIK-műtétet megelőzően soha nem volt monovíziós korrekciója.
Előzetesen nagyon konzervatív lennék ebben az esetben, és kezdetben mindenképpen éjszakai szemüveggel próbálkoznék, a páciens jobb szemén plano korrekcióval, a bal szemén pedig teljes korrekcióval. Ha ez a megközelítés megoldaná a problémát, akkor vagy megfelelő kontaktlencsét adnék a páciensnek a bal szemére, vagy arra ösztönözném, hogy szükség szerint használja a szemüveget, feltéve, hogy egyébként élvezi a monovíziós korrekciót. Ez a megközelítés biztonságos, és némi időt is nyer, amíg a Visx CustomVue monovision kezelési lehetőség elérhetővé válik. Nem nyúlnék újra a jobb szeméhez, kivéve, ha egyértelműen ez lenne a nehézségei forrása, és meglepődnék, ha ez lenne a helyzet.
A Visx CustomVue monovision kezelési lehetőség jóváhagyása után PreVue lencsét vágnék a páciensnek, hogy korrigáljam az asztigmatizmusát és minden olyan magasabb rendű aberrációt, amelyet a szoftver csökkenthet. Megkérem a pácienseket, hogy próbálják ki ezt a lencsét a vizsgálósávban, éjszakai szimulációs körülmények között, és hazaviszik a PreVue lencsét, hogy kipróbálhassák, amikor nem vezetnek. Ha javulásról számolt be a lencsével, akkor egy Visx CustomVue monovíziós javítást végeznék az eredeti lebeny felemelésével.
Mindig habozom a monovíziós korrekció visszafordításától, mert magam is presbyopiásként tudom, milyen értékes lehet a monovízió, ha az ember le tudja küzdeni a kezdeti nehézségeket. Ha azonban minden lehetséges megoldás kudarcot vallott, akkor a lézeres visszafordítás lenne a megfelelő megoldás.
MARK KONTOS, MD
Ez az eset jól szemlélteti a monovíziós műtét kihívásait olyan betegek esetében, akiknek a fénytörő műtét előtt valószínűleg alig vagy egyáltalán nem volt jelentős problémájuk a közeli látásukkal. Az ilyen személyek gyakran elégedetlenek a műtét után, és végül további műtétre van szükségük, ha az eredeti beavatkozás következtében a távoli szemükön nem tökéletes a látásuk. Még egy utókezelés után sem biztos, hogy teljesen elégedettek, és végül teljesen elhagyhatják a monovíziót.
Ennél a betegnél először azt határoznám meg, hogy a jobb szemében fennmaradó refraktív hiba ideiglenes lencsével történő korrekciója megoldja-e a panaszait. Ha igen, akkor a jobb szemének személyre szabott javítása lenne a következő lépés. Véleményem szerint ez a páciens továbbra is elégedetlen lesz az éjszakai látásával. Ha ez így van, akkor meg kell értenie, hogy az éjszakai látás javításának lehetőségei közé tartozik a szemüveg vagy kontaktlencse viselése, vagy a monovízió elhagyása. Ha le kíván mondani a monovízióról, én a bal szemén egy második műtétet végeznék, amelynek célja a teljes távkorrekció. Mivel a páciens panaszai az éjszakai látással kapcsolatosak, úgy gondolom, hogy a személyre szabott műtét a leglogikusabb választás. Ha minden jól menne, a páciens jobb szemének kis maradék fénytörési hibája és aberrációi valószínűleg nem okoznának gondot.
Amikor az elsődleges műtét előtt találkoztam ezzel a helyzettel, megpróbáltam meggyőzni a pácienseket, hogy a teljes távkorrekciót válasszák, mert a további műtét szükségessége annyira gyakori. Mivel hamarosan elérhetővé válik a Visx CustomVue szoftverrel történő monovíziós kezelés, a betegek ezen csoportjának eredményei javulhatnak. Az idő majd eldönti.”
A szakasz szerkesztője Dr. Karl G. Stonecipher, az észak-karolinai Greensboróban található TLC refraktív sebészetének igazgatója. Parag A. Majmudar, MD, a Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. szaruhártya szolgálatának docense. Dr. Stephen Coleman, a Coleman Vision igazgatója Albuquerque-ben, Új-Mexikóban. Elérhetők a (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, a Kameen Eye Associates orvosi igazgatója Baltimore-ban. Dr. Kameen a (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, az Empire Eye Physicians magánpraxisa Spokane-ben, Washingtonban. Dr. Kontos a (208) 772-2166-os telefonszámon érhető el; [email protected].
David Schneider, MD, a Cincinnati Egyetem klinikai adjunktusa és a cincinnati Midwest Eye Center igazgatója. Dr. Schneider a (513) 752-5700; [email protected].
telefonszámon érhető el.