Bibhas Roy
INTRODUCTION
Les résultats des soins de santé sont des changements dans l’état de santé, généralement dus à une intervention. Obtenir de bons résultats pour la santé des patients est l’objectif fondamental des soins de santé. Cela peut s’appliquer aussi bien aux individus qu’aux populations. La mesure de ces résultats est devenue une industrie de plusieurs millions de livres sterling, alimentée en partie par l’anxiété croissante de la société. Mesurer, rendre compte et comparer les résultats est peut-être l’étape la plus importante pour débloquer une amélioration rapide des résultats et faire de bons choix en matière de réduction des coûts.
Les mesures de la qualité sont courantes dans les processus de production, mais cela peut mal se traduire dans le secteur des soins de santé car les liens entre les actions et les résultats sont beaucoup moins directs, et il existe d’autres facteurs de confusion qui rendent la comparaison difficile. C’est pourquoi l’ajustement ou la stratification du risque est un élément essentiel de la mesure des résultats dans le secteur des soins de santé. Il existe des preuves qu’un modèle de stratification du risque validé améliore la précision de l’analyse des résultats.
Le concept de pratique fondée sur des preuves est basé sur des preuves provenant d’études et d’essais, les résultats créent cependant une façon différente de penser – une analyse systématique des résultats peut avoir de nombreux avantages en créant des preuves fondées sur la pratique.
HISTORIQUE
La première tentative de mesurer systématiquement les résultats dans la médecine moderne a probablement été faite par Florence Nightingale dans les années 1850. C’était pendant la guerre de Crimée et le résultat étudié était la mort. Cependant, l’une de ses publications ultérieures concernant les résultats contient une leçon importante. En raison d’une erreur statistique, la mortalité dans les hôpitaux londoniens était considérée comme étant d’environ 90 % ; ce qui avait été calculé était le taux de mortalité par lit d’hôpital occupé, et non le taux de mortalité par rapport au nombre total de patients hospitalisés.Codman a introduit son idée de résultat final au début des années 1900. Codman a présenté son idée de résultat final au début des années 1900, qu’il a définie comme « la notion de bon sens selon laquelle chaque hôpital devrait suivre chaque patient qu’il traite, suffisamment longtemps pour déterminer si le traitement a réussi ou non, et ensuite se demander « si non, pourquoi non », afin d’éviter des échecs similaires à l’avenir ». Malheureusement, cette idée a reçu peu de soutien de la part de ses pairs ; il a été ostracisé et n’a reçu aucune appréciation de son vivant.
Les tentatives de normalisation et d’évaluation des soins médicaux se sont poursuivies sporadiquement et l’article classique de Donabedian en 1966 décrivait trois domaines : la structure – les caractéristiques physiques et de personnel des soins aux patients ; le processus – la méthode de prestation ; et les résultats – les résultats des soins. Les tentatives modernes de mesurer les résultats des soins de santé sont loin d’être compréhensibles, mais cela devient de plus en plus important en médecine clinique ainsi qu’en économie de la santé.
MESURES DES RÉSULTATS
Exigences pour une mesure des résultats
Pour être utile, une mesure des résultats doit être valide, c’est-à-dire évaluer ce qu’elle est censée évaluer, et fiable, montrant un minimum d’erreur. Elle doit également être facile à administrer, sensible
(capable d’identifier ce qui est mesuré) et spécifique (capable d’identifier les faux positifs), ainsi que réactive (capable de mesurer le changement dans le temps).
Les mesures de processus sont les plus simples à administrer, mais elles ne montrent souvent que le résultat des interventions administratives par opposition aux interventions cliniques (par exemple, les temps d’attente). En tant que base d’objectifs dans les soins de santé, les systèmes de rémunération au rendement qui incitent les hôpitaux à se concentrer sur les mesures des processus administratifs peuvent être associés à une diminution de l’adhésion aux processus cliniques
Les résultats cliniques sont plus difficiles à développer et à mettre en œuvre. Cependant, les résultats déclarés par les patients sont beaucoup plus faciles à utiliser que ceux qui nécessitent une composante clinique, comme les informations provenant d’une radiographie, les détails d’une opération ou l’évaluation de l’amplitude des mouvements. Ce sont les mesures rapportées par les cliniciens qui complètent souvent les scores rapportés par les patients. L’ajustement du risque pour les scores rapportés par le patient peut également être impossible sans un élément dérivé du clinicien. Des instruments spécifiques ont été développés pour essayer de minimiser le potentiel de
1. Résultats cliniques
Rapports du clinicien
Il s’agit de la mesure « objective » traditionnelle. Le professionnel de santé évalue le patient et les observations sont généralement enregistrées sous forme numérique. Cela permet de comparer les interventions avant et après ainsi que de procéder à des analyses statistiques. L’un des exemples les plus simples de ce type de résultats est la mesure de l’amplitude des mouvements. Les mesures « subjectives » où les données sont recueillies par le patient dans des questionnaires auto-administrés et notées par des cliniciens ou des ordinateurs. Les scores de douleur sont les plus simples de ce type.
Le choix de l’instrument varie de générique, par exemple EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions) à spécifique à la condition, par exemple le score d’instabilité de l’épaule d’Oxford. Les outils génériques sont souvent utilisés pour l’économie de la santé et les outils plus spécifiques sont des mesures plus sensibles de maladies et d’interventions spécifiques. Il existe également des scores intermédiaires qui conviennent à un éventail de situations cliniques, par exemple le score d’Oxford pour l’épaule.
Ils sont souvent validés par rapport à des scores établis rapportés par des cliniciens et peuvent être plus sensibles et réactifs.
Les prédicteurs biologiques des résultats ne sont pas des résultats, mais ils doivent constituer la base des ajustements du risque lorsque les scores cliniques sont utilisés pour comparer les prestataires de soins.
Il existe des scores qui utilisent des aspects des mesures rapportées par les cliniciens ainsi que des mesures rapportées par les patients pour calculer un score agrégé. Le score de l’épaule constante en est un exemple.
Générés par des dispositifs
Ceux-ci peuvent constituer la base d’objectifs tant cliniques qu’économiques – par exemple, les taux de glycémie ou la pression artérielle peuvent être mesurés comme indicateur de qualité. En général, elles doivent être utilisées en parallèle avec d’autres mesures de résultats. 2. Mesures de processus
Les mesures de processus sont des mesures de parties et d’activités au sein du système de santé. Il s’agit de mesures simples (par exemple les temps d’attente), faciles à mettre en œuvre, dont les exigences en matière d’ajustement des risques sont limitées, et qui fournissent un retour d’information aux cliniciens ainsi qu’aux autres groupes de parties prenantes sur les aspects du système qui doivent être améliorés. Ces données peuvent être saisies rapidement car la taille de l’échantillon requis est généralement plus petite que celle des résultats cliniques.
Toutefois, il peut être difficile de spécifier une population appropriée pour un processus pour des raisons cliniques telles que des contre-indications, des priorités de santé, etc. Il s’agit également d’une mesure de moindre valeur pour les cliniciens et les patients, car pour être valide, il doit y avoir une relation forte entre un processus et une mesure clinique, ce qui est rarement le cas (les patients qui sont vus rapidement ont-ils plus de chances de s’améliorer cliniquement que ceux qui attendent plus longtemps ?) Si les mesures de processus ne sont pas complètes, elles peuvent bien être trompeuses pour les utilisateurs
3. Équilibrer les résultats
Les mesures d’équilibrage complètent le spectre de mesure. Elles dépendent du choix des mesures cliniques et des mesures de processus et examinent le système sous un angle différent, c’est-à-dire est-ce qu’une durée de séjour courte entraîne davantage de réadmissions.Les mesures d’équilibrage doivent faire partie intégrante des mesures de l’ensemble du système pour démontrer un résultat valide.
CALENDRIER DE LA CAPTURE DES DONNÉES
Échantillon
C’est la façon classique de capturer les données sur les résultats pour les projets de recherche. Les données sont capturées sur une période de temps pour une taille d’échantillon spécifique afin de les traduire en informations significatives qui peuvent prouver ou réfuter une hypothèse. La taille de l’échantillon est prédéterminée par des méthodes statistiques qui tiennent compte de la puissance de l’étude. Des techniques telles que les contrôles aléatoires sont utilisées pour minimiser l’effet des variations dues à des facteurs de confusion non mesurés. C’est la base de la plupart des « preuves » sur lesquelles nous nous appuyons pour la « pratique fondée sur les preuves » des temps modernes. Cependant, en raison de leurs caractéristiques de conception, les résultats des études ne reflètent pas toujours l’efficacité comparative des traitements pour tous les types de patients dans la pratique de routine. Malgré un contrôle de qualité étendu, la pureté des traitements est difficile à maintenir.
Continu
Une façon pragmatique de réduire l’incertitude sur l’efficacité des traitements est la conception de preuves basées sur la pratique. Celle-ci doit saisir des informations complètes sur les caractéristiques des patients, les processus et les résultats afin de vérifier la contribution des processus individuels aux résultats, en contrôlant les différences entre les patients. Les données doivent être transformées en informations en temps réel pour une efficacité maximale, de sorte que l’équipe clinique soit informée des mesures du processus en temps réel. Il est prouvé que cette approche peut améliorer rapidement les soins cliniques
CONCLUSION
La mesure des résultats des soins de santé est désormais une partie essentielle des soins de santé. Les différents destinataires de ces informations vont des patients eux-mêmes aux responsables des politiques de santé. Aucun instrument de mesure des résultats n’est suffisant pour mesurer de manière exhaustive un aspect des soins de santé, les différents instruments ci-dessus doivent être pris en compte par l’équipe multidisciplinaire, y compris le clinicien et le patient, afin d’obtenir un « ensemble » approprié de mesures. Le défi consiste à disposer d’un nombre suffisant de ces mesures, ajustées en fonction des risques, qui sont ensuite mesurées en temps réel avec un retour d’information continu pour toutes les parties prenantes. L’annexe I décrit un groupe proposé de mesures complètes pour la réparation de la coiffe des rotateurs.
APPENDICE
RÉFÉRENCE
1. Sheldon, T.A., L’industrie de la mesure de la qualité des soins de santé : le temps de ralentir le juggernaut ? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1) : p. 3-4.2. Porter, M.E., What is value in health care ? N Engl J Med. 363(26) : p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Risk stratification, risk adjustment, and other risks. Anesthesiology. 113(5) : p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., et al., Stratification of complexity improves the utility and accuracy of
outcomes analysis in a MultiInstitutional Congenital Heart Surgery Database : Application of the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) and Aristotle Systems in the Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8) : p. 1117-30.
5. Horn, S.D. et J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2) : p. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3rd ed.) . Éditeur. 1863, Longman, Green, Longman, Roberts, et Green : Londres.
7. Iezzoni, L.I., 100 pommes divisées par 15 harengs rouges : une mise en garde du milieu du 19ème siècle sur la comparaison des taux de mortalité hospitalière. Ann Intern Med, 1996. 124(12) : p. 1079- 85.
8. EA, C., L’épaule : Rupture du tendon sus-épineux et autres lésions dans ou autour de la bourse sous-acromiale. 1934, Boston : Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3) : p. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., Choosing an outcome measure. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6) : p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al, Alternative payforperformance scoring methods : implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10) : p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick, et A. Carr, The assessment of shoulder instability. Le développement et la validation d’un questionnaire. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3) : p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. et R.R. Watson, Handbook of disease burdens and quality of life measures, New York : Springer. 6 v. (lx, 4447 p.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes following shoulder surgery for disorders of the rotator cuff. Arthritis Rheum, 2002. 47(5) : p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al, A comparison of Harris and Oxford hip scores for assessing outcome after resurfacing arthroplasty of the hip : can the patient tell us everything we need to know. Hip Int. 20(4) : p. 453-9.
16. Rubin, H.R., P. Pronovost, et G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6) : p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., et al, Transformer les données administratives en informations en temps réel dans le département de chirurgie. Qual Saf Health Care. 19(5) : p. 399-404.
Courtesy of www.shouldersurgery.info