Le cas
Une femme de 46 ans a subi une mammographie de dépistage de routine qui a montré de nouvelles calcifications dans la partie postérieure du sein gauche. Une mammographie diagnostique a montré plusieurs petites calcifications ponctuées, et un suivi à 6 mois d’intervalle a été recommandé. La mammographie de suivi a montré des calcifications pléomorphes s’étendant sur 1,5 cm (Figure 1). Trois sites de calcifications ont été biopsiés. Le site postérieur présentait un carcinome canalaire in situ (DCIS) de haut grade nucléaire avec une comédonécrose. L’échantillon de DCIS était positif pour les récepteurs d’œstrogènes (3+, 90 %) et les récepteurs de progestérone (3+, 75 %). La patiente a bénéficié d’un conseil et de tests génétiques. Aucune mutation connue n’a été trouvée, mais quatre variantes de signification incertaine ont été identifiées dans le gène APC.
Avec la lésion supérieure comme seul site de la maladie, elle était une excellente candidate pour une tumorectomie ; cependant, elle a opté pour une mastectomie bilatérale et une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle gauche, suivie de la mise en place d’un expanseur tissulaire. Le rapport pathologique a révélé deux foyers de DCIS de haut grade, le plus grand mesurant environ 20 mm (Figure 2). Les deux foyers de la maladie présentaient un modèle solide prédominant, avec des modèles micropapillaires et comédoniens focaux. Les marges ne présentaient pas d’atteinte du CCIS ; la marge la plus proche était de 1,4 mm. L’excision du ganglion lymphatique sentinelle gauche était négative pour le carcinome. Aucun traitement adjuvant n’a été recommandé. Six mois après sa mastectomie, elle a subi un échange d’expandeur et la pose d’implants en silicone.
Un an après son diagnostic initial, la patiente a noté une anomalie palpable dans le sein reconstruit gauche, à la position 2 heures. L’imagerie et la biopsie ont révélé un carcinome canalaire invasif et un DCIS de haut grade (figure 3). Elle a subi une tumorectomie filaire gauche et l’excision de deux ganglions lymphatiques. Le rapport pathologique final a révélé un carcinome canalaire invasif de 0,9 cm avec une réponse lymphoplasmocytaire marquée, et des marges de résection positives pour le carcinome invasif. Le carcinome était de grade 2, avec une invasion de l’espace lymphovasculaire. La lésion était associée à un DCIS de haut grade nucléaire, et présentait des modèles de croissance solides et cribriformes avec une comédonécrose et des microcalcifications associées. Les deux ganglions lymphatiques qui ont été retirés étaient tous deux positifs pour le carcinome métastatique ; dans l’un, le dépôt cancéreux mesurait 1,3 cm, et dans l’autre, 1,6 cm (Figure 4). Le cancer était positif pour les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et négatif pour le récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2/neu (stade IIA, rT1b, N1, M0). La tomographie par émission de positons (TEP)/CT de stadification postopératoire a montré deux foyers suspects dans l’aisselle gauche (figure 5).
Lequel des éléments suivants représente la meilleure prochaine étape de la prise en charge de cette patiente ?
A. Chimiothérapie adjuvante
B. Ré-excision et dissection des ganglions lymphatiques axillaires
C. Radiothérapie post-mastectomie de la paroi thoracique gauche
D. Radiothérapie des ganglions lymphatiques régionaux non disséqués
E. Traitement endocrinien adjuvant avec un inhibiteur de l’aromatase
F. Tout ce qui précède
Discussion
Le DCIS (ou cancer du sein de stade 0) représente environ 20% des cancers du sein détectés par mammographie. Bien que le DCIS soit devenu un diagnostic assez courant, la biologie de la maladie n’est pas bien comprise. La classification pathologique traditionnelle du carcinome mammaire est basée sur des sous-types histologiques ; cependant, il devient de plus en plus clair que l’étendue de la différenciation (grade) est un meilleur prédicteur du résultat. Le pronostic basé sur la classification se reflète dans le phénotype moléculaire, car chacun des divers sous-types moléculaires est associé à un comportement clinique distinct.
Ce cas souligne l’importance d’une approche multidisciplinaire, qui commence par le diagnostic et se poursuit par le traitement ultérieur. La bonne réponse – la réponse F, » tout ce qui précède » – souligne le fait que la chirurgie, la radio-oncologie, la pathologie, l’imagerie mammaire et l’oncologie médicale ont toutes un rôle à jouer dans le traitement de cette patiente présentant une maladie invasive récurrente à ganglions positifs.
La récidive du cancer du sein après une mastectomie pour un DCIS est peu fréquente, mais pour les femmes qui rechutent avec une maladie invasive, le taux de mortalité est élevé. Bien qu’il y ait un débat en cours concernant le surtraitement du DCIS, il existe des facteurs associés à un risque accru de récidive locorégionale, même après une mastectomie ; il s’agit notamment du jeune âge (< 40-45 ans), des marges proches/positives (≤ 2 mm) et d’une maladie multifocale de grande taille. De plus, un grade tumoral de 3 a un impact négatif faible mais significatif sur les taux de rechute, ce qui suggère la nécessité d’optimiser le traitement chez ces patientes.
Une réexcision pour obtenir des marges négatives est indiquée, et un curage ganglionnaire axillaire doit être envisagé (réponse B). Les marges de la pièce après tumorectomie pour récidive locorégionale étaient positives, et les deux ganglions lymphatiques prélevés contenaient un carcinome métastatique. De plus, la TEP/CT postopératoire a révélé des résultats suspects de maladie axillaire supplémentaire. Bien qu’il existe peu de données pour guider la gestion régionale d’un aisselle positif dans le cadre d’un cancer du sein récurrent, les pratiques de gestion des patientes chez qui une biopsie du ganglion sentinelle a été effectuée avant une chimiothérapie néoadjuvante sont instructives ici. Dans l’essai SENTINA, une biopsie répétée du ganglion sentinelle a été réalisée après la chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes qui avaient un ganglion sentinelle positif avant la chimiothérapie néoadjuvante, dans le but de déterminer la réponse au traitement. La cartographie répétée a été réussie chez 61 % des patients, ce qui a conduit à un taux inacceptable de faux négatifs de 52 %. De plus, comme cette patiente a déjà subi deux chirurgies axillaires, la répétition de la biopsie du ganglion sentinelle ne serait pas réalisable.
Compte tenu de sa récidive invasive et ganglionnaire, et à la lumière de son histologie, nous avons recommandé un traitement systémique avec de la doxorubicine et du cyclophosphamide dosés et une chimiothérapie hebdomadaire au paclitaxel, suivi d’une chirurgie (réponse A). L’utilisation de la chimiothérapie dans ce contexte est soutenue par l’essai CALOR (Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer).
La radiothérapie post-mastectomie de la paroi thoracique et des ganglions lymphatiques régionaux (réponses C et D) est le traitement standard après une récidive locorégionale post-mastectomie. Un traitement antiendocrinien avec un inhibiteur de l’aromatase (réponse E) est soutenu par les résultats de l’essai SOFT.
Résultat de ce cas
La chimiothérapie est en cours et la patiente tolère bien le traitement. La prochaine étape sera l’excision chirurgicale et, potentiellement, la dissection des ganglions lymphatiques axillaires. La radiation axillaire sera administrée de toute façon. Si la morbidité associée au curage axillaire suscite des inquiétudes, celles-ci seront abordées dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire.
Il est important de souligner une idée fausse courante que les patients et les membres de leur famille ont sur les mastectomies bilatérales. On croit généralement que les patientes qui ont subi une mastectomie bilatérale n’ont pas à s’inquiéter car le tissu mammaire a « disparu ». Cependant, pour diverses raisons, l’élimination de tous les tissus mammaires au moment de la mastectomie est considérée comme un objectif inatteignable. Tout d’abord, dans le cas de la mastectomie avec épargne de la peau et du mamelon, l’objectif est d’optimiser le résultat esthétique en préservant l’enveloppe cutanée du sein tout en retirant simultanément la quasi-totalité des unités canalaires lobulaires terminales. Il s’agit toutefois d’un équilibre délicat, car des lambeaux de peau trop fins peuvent provoquer une nécrose du lambeau, ce qui entraîne un résultat esthétique non optimal et un retard dans la prise en charge oncologique de la patiente, tandis que des lambeaux trop épais peuvent laisser derrière eux du tissu glandulaire qui pourrait exposer la patiente à un risque de récidive du cancer. Ainsi, il n’existe pas de norme pour l’épaisseur des lambeaux de mastectomie pour de multiples raisons. De plus, les études anatomiques du sein montrent que la couche fasciale superficielle qui est présente et facilement identifiable dans le thorax et la paroi abdominale n’est pas présente dans le sein d’au moins 44% des femmes, et chez celles chez qui elle est identifiable, la couche elle-même contient souvent du tissu mammaire. D’autres études ont tenté de quantifier l’épaisseur de la couche de tissu sous-cutané du sein, mais celle-ci est difficile à mesurer avec précision, car les techniques de traitement des tissus sont variables. Étant donné qu’il n’existe pas de plan anatomique clair séparant le tissu mammaire de la graisse sous-cutanée, il n’est pas surprenant que des études aient montré que du tissu mammaire résiduel est présent après une mastectomie chez 21% à 94% des patientes. Il faut également garder à l’esprit que le tissu mammaire peut parfois s’étendre haut dans l’aisselle et même en dessous du pli inframammaire.
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