Patellofemorale Erkrankungen: Ein Überblick

• Einführung
• Patellofemorales Schmerzsyndrom
• Patellofemorale Instabilität: Subluxation und Dislokation
• Patellofemorale Arthritis

Einleitung

Schmerzen, Schwellungen, Steifheit oder ein Knickgefühl im Knie können auf eine Vielzahl von Erkrankungen oder Verletzungen hinweisen, die in der Allgemeinbevölkerung auftreten können. Aber Patienten, die ihr Patellofemoralgelenk verletzen oder verschlimmern, wo das Ende des Oberschenkelknochens (Femur) auf die Kniescheibe (Patella) trifft, oder solche, die nur in diesem Teil des Knies eine Arthrose entwickeln, haben oft spezifische Beschwerden wie Schmerzen beim Treppensteigen, insbesondere beim Absteigen, Schmerzen bei längerem Sitzen und Schmerzen beim Übergang vom Sitzen zum Stehen. Sie können auch anatomische Merkmale aufweisen, die sie für ihre Erkrankung gefährden.

Sofortige ärztliche Hilfe bei Verletzungen oder Erkrankungen, die das Patellofemoralgelenk betreffen, kann dazu beitragen, den Grad des vorhandenen Risikos einzuschätzen und weitere Verletzungen zu minimieren oder zu verhindern.

Im gesunden Knie bewegen sich die Knochen, aus denen das Kniescheiben-Oberschenkel-Gelenk besteht, reibungslos gegeneinander, wenn das Gelenk gebeugt oder gestreckt wird, wobei die Kniescheibe in einer Rille oder Trochlea des Oberschenkelknochens gleitet (die Rille kann auch als Sulcus bezeichnet werden). Als eines von drei Kompartimenten im Knie, zusammen mit dem lateralen Kompartiment an der Außenseite des Knies und dem medialen Kompartiment an der Innenseite, wird das Patellofemoralgelenk durch ein komplexes Netz von Bändern, Sehnen und anderen Weichteilen gestützt und stabilisiert.

Abbildung 1: Schema der Knieanatomie, einschließlich des patellofemoralen Kompartiments, das sich hinter der Kniescheibe (Patella) befindet.

Zu den häufigsten Problemen des Patellofemoralgelenks gehören Schmerzen, Instabilität (Subluxationen oder Dislokationen der Kniescheibe – wenn sich die Kniescheibe teilweise oder vollständig aus der Furche im Oberschenkelknochen bewegt) und Arthrose.

Patellofemorales Schmerzsyndrom

Das patellofemorale Schmerzsyndrom beschreibt Schmerzen im Patellofemoralgelenk (Kniescheibe und vorderer Teil des Oberschenkelknochens), die eher auf Überlastung als auf eine traumatische Verletzung zurückzuführen sind. Obwohl sich diese Schmerzen zunächst bei sportlichen Aktivitäten wie dem Laufen bemerkbar machen können, treten sie auch bei alltäglichen Tätigkeiten auf. Die Patienten bemerken sie häufig beim Treppensteigen – und vor allem beim Treppenabstieg -, nach langem Sitzen, beim Übergang vom Sitzen zum Stehen sowie beim Hocken, Knien und Ausfallschritt. Auch das Tragen von hohen Absätzen kann die Symptome verschlimmern. Die Schmerzen sind in der Regel weniger ausgeprägt, wenn man auf ebenem Boden geht.

Andere Bezeichnungen für das patellofemorale Schmerzsyndrom sind Chondromalazia patella (eine Anspielung auf die Degeneration des Knorpels in der Kniescheibe) und das Läuferknie oder das Kinoknie.

Nach Angaben von Beth Shubin Stein, MD, stellvertretende behandelnde Orthopädin an der HSS, treten die Schmerzen bei der Untersuchung häufig an den unteren und äußeren Rändern der Kniescheibe auf – unterhalb der Kniescheibe und an der Außenseite des Knies. Bei schwereren Entzündungen können die Patienten jedoch auch diffusere Schmerzen im gesamten Gelenk verspüren.

„Bei Patienten mit diesem Syndrom ist die Belastung unterhalb der Kniescheibe ungleichmäßig verteilt und verursacht Schmerzen“, erklärt Dr. Shubin Stein. Manchmal ist dies auf eine abnorme Neigung der Kniescheibe zurückzuführen, die auf Röntgenbildern zu sehen ist, aber auch bei normalen Röntgenbildern als Folge einer Schwäche der großen Muskelgruppen des Beins auftreten kann. „Es ist, als ob das Gelenk wie eine Wippe ist, die auf einer Seite zu viele Kinder hat. Die zusätzliche Belastung auf dieser Seite der Wippe ist vergleichbar mit der, der ein Bereich des Knies jedes Mal ausgesetzt ist, wenn man das Gelenk beugt und streckt.“

Da der patellofemorale Schmerz den Quadrizepsmuskel (den großen Muskel an der Vorderseite des Oberschenkels) daran hindert, seine „Arbeit“ zur Entlastung der Kniescheibe zu verrichten, schreitet der Schmerz, sobald er einmal aufgetreten ist, oft weiter fort.

Das patellofemorale Schmerzsyndrom – wie auch andere Probleme mit der Kniescheibe – tritt bei Frauen viel häufiger auf als bei Männern. Diese Haltung zieht die Kniescheibe automatisch zur Außenseite des Beins und stellt ein Risiko für diese ungleiche Belastungsverteilung dar.

Zu enge Muskeln und Weichteile, die das Knie stützen, einschließlich der hinteren Oberschenkelmuskeln und des Iliotibialbandes (das Bindegewebe, das an der Außenseite des Oberschenkels zur Kniescheibe verläuft), können ebenfalls zu dieser Erkrankung führen. Umgekehrt können auch Frauen mit hypermobilen, lockeren Weichteilen das Syndrom entwickeln, weil die stützenden Muskeln nicht in der Lage sind, die Kniescheibe auszubalancieren oder zu entlasten, so dass sie seitlich von der Trochlea weggezogen werden kann.

Orthopädische Chirurgen und Sportmediziner beurteilen patellofemorale Schmerzen mit einer gründlichen körperlichen Untersuchung, die auch die Beurteilung etwaiger Ungleichgewichte von den Füßen bis zur Hüfte umfasst. Neben einer gekippten Kniescheibe können Schmerzen durch andere Faktoren verstärkt werden, die den Knochen zusätzlich belasten, z. B. Plattfüße, abnormale Hüftrotation, Enge des IT-Bands und Hüftbeuger. Häufig werden MRT- und Röntgenaufnahmen angefertigt, um die Knochen, die Ausrichtung und die Knorpeloberflächen der Kniescheibe und der Trochlea zu beurteilen.

Behandlung

Die meisten Menschen mit patellofemoralem Schmerzsyndrom können laut Dr. Sabrina Strickland, stellvertretende behandelnde Orthopädin an der HSS, nicht operativ behandelt werden. Das erste Ziel der Behandlung besteht darin, das Knie mit entzündungshemmenden Medikamenten, Eisanwendungen und relativer Ruhe zu beruhigen“. Die Patienten müssen auch alle Aktivitäten ändern, die den Zustand verschlimmern, indem sie zumindest vorübergehend Sportarten mit hoher Belastung, Kniebeugen oder Ausfallschritte vermeiden und das Treppensteigen auf ein Minimum reduzieren. In Fällen, in denen ein anatomisches Problem wie Plattfüße eine Rolle spielt, können Orthesen verschrieben werden. Wenn bei Patienten, die laufen, Unregelmäßigkeiten beim Aufsetzen – wie Pronation oder Supination – zu den Schmerzen beitragen, kann ein anderer Schuh erforderlich sein. In einigen Fällen kann eine Kortisoninjektion hilfreich sein, um die Entzündung im Knie zu verringern, so dass der Patient ein Dehnungs- und Kräftigungsprogramm durchführen kann.

Eine physikalische Therapie wird eingeleitet, um eventuell vorhandenes straffes Gewebe zu lockern und die strukturelle Festigkeit in Bein und Hüfte zu verbessern. In einigen Fällen, wenn die physikalische Therapie nicht die erwartete Verbesserung bringt, werden weitere bildgebende Verfahren wie MRT mit speziellen Sequenzen durchgeführt, um frühe Knorpelveränderungen zu erkennen. Gelegentlich wird bei der HSS auch eine Laufanalyse durchgeführt, die eine zugrundeliegende Ganganomalie aufzeigen kann, die behandelt werden muss.

Einige Patienten, die sich wegen des patellofemoralen Schmerzsyndroms an die HSS wenden, tun dies aufgrund anhaltender Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff, dem so genannten Lateral Release. „Dabei handelt es sich um einen relativ einfachen Eingriff, bei dem der Chirurg mit einer kleinen Kamera und Instrumenten das Retinaculum löst, ein Gewebe, das als Hülle um das Knie dient und an der Außenseite des Gelenks entlangläuft“, erklärt Dr. Shubin Stein. Anhaltende Schmerzen deuten darauf hin, dass andere Faktoren, die zum Syndrom beitragen, nicht angegangen wurden.

„Die laterale Freisetzung kann in Verbindung mit einer größeren Operation wie einer Tuberculum-Osteotomie oder einer Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes (MPLF) als Teil des gesamten Weichteilausgleichs hilfreich sein“, sagt Dr. Shubin Stein, „aber als isoliertes Verfahren ist es nur für eine sehr kleine Untergruppe von Patienten geeignet.“ Dazu gehören Personen mit einer gekippten Kniescheibe und intaktem Knorpel, die auf eine umfassende physikalische Therapie nicht ansprechen. Dies ist die überwältigende Minderheit der Patienten mit dem Syndrom, mehr als 95 % dieser Patienten müssen nicht operiert werden.

Patellofemorale Subluxation und Dislokation (Kniescheibeninstabilität)

Patienten, die ein Tracking-Problem im Patellofemoralgelenk haben – die Kniescheibe bleibt nicht in der Furche am Oberschenkelknochen – sind anfällig für ein Spektrum von Erkrankungen. Dazu gehören Subluxationen, bei denen die Kniescheibe teilweise, aber nicht vollständig aus der Trochlea herausrutscht, sowie Luxationen, eine traumatische Verletzung, bei der die Weichteile beschädigt werden, wenn die Kniescheibe vollständig aus der Spur springt“ und dann gewaltsam wieder in ihre Position zurückkehrt. Da sich der Knochen immer nach außen verlagert, reißt oder dehnt sich das Band auf der Innenseite – das mediale patellofemorale Band (MPFL).

Personen, die zum ersten Mal eine Patellaluxation erleiden, tun dies häufig beim Sport, wodurch das Knie plötzlich einknickt und sie fallen. „Da Risse des vorderen Kreuzbandes (ACL) oft auf die gleiche Weise entstehen und viel häufiger sind als Patellaluxationen, ist es wichtig, einen ACL-Riss auszuschließen. In seltenen Fällen kommt ein Patient mit einem VKB-Riss und es stellt sich heraus, dass er auch eine Patellaluxation hatte“, sagt Dr. Shubin Stein.

Zu den körperlichen Anzeichen einer Luxation gehören eine deutliche Schwellung des Knies und ein „Angstzeichen“, eine ängstliche Reaktion darauf, dass der Orthopäde die Kniescheibe nach außen bewegt und versucht, die Luxation nachzuahmen. Eine MRT-Untersuchung nach einer Kniescheibenverrenkung zeigt Schäden an den Bändern, Prellungen an der Innenseite der Kniescheibe und an der Außenseite des Oberschenkelknochens, die entstehen, wenn sich die Kniescheibe wieder an ihren Platz zurückbewegt“. Die Kernspintomographie ist auch hilfreich bei der Untersuchung des Knies auf Anzeichen von Knorpelschäden, die nach Luxationen sehr häufig auftreten.

Risikofaktoren für Luxationen

Zu den Risikopersonen für Subluxation und Luxation gehören sowohl junge Frauen mit lockeren Gelenken als auch Athleten, die bei ihrem Sport eine traumatischere Luxation erleiden können. (Subluxationen und Verrenkungen treten auch bei Männern und Jungen auf, allerdings viel seltener). Personen dieser Gruppen haben bestimmte anatomische Veränderungen gemeinsam, die inzwischen als Risikofaktoren anerkannt sind. Dazu gehören;

• eine flache (oder sogar fehlende) Furche auf der Trochlea oder dem Oberschenkelknochen
• ein anormaler Ansatz der Patellasehne am Schienbein
• Knickknie
• Hochsitzende Kniescheibe

Im Falle einer flachen Furche (Track), wird die Kniescheibe nicht so gut kontrolliert wie durch die tiefe Rille, die in einem normalen Patellofemoralgelenk vorhanden ist. Infolgedessen ist weniger Energie erforderlich, um die Kniescheibe aus ihrer Bahn zu zwingen.

Patienten mit einer Fehlstellung, die aus einer Kniestoßhaltung resultiert, sind einer größeren als der normalen Kraft auf die Kniescheibe ausgesetzt, die den Knochen nach außen, aus der trochleären Furche, und in Richtung der Außenseite des Knies zieht. Bei einem normalen Knie hält die Sehne, die die Kniescheibe mit dem Schienbein verbindet, eine Kraft aufrecht, die mit der Kniescheibe in einer Linie liegt (Ausrichtung mit der Trochlear Groove). Orthopäden verwenden einen Index namens TT-TG (tibial tuberosity trochlear groove), um den Grad der Fehlstellung zu messen und Behandlungsempfehlungen auszusprechen.

Personen mit einer Patella alta, d. h. einer Patella oder Kniescheibe, die höher als normal auf dem Oberschenkelknochen sitzt, haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko, sich zu verrenken, da die Kniescheibe bei der Beugung des Knies eine größere Strecke zurücklegen muss, bevor sie vollständig in der Rille oder Bahn des Oberschenkelknochens einrastet. In dieser Zeit ist das Gelenk besonders anfällig für Instabilitäten.

„Obwohl eine Luxation sehr schmerzhaft ist“, so Dr. Strickland, „kann es sein, dass zwischen den Instabilitätsepisoden wenig bis gar keine Schmerzen auftreten, nachdem sich das Knie beruhigt hat und zum Ausgangszustand zurückkehrt. Schmerz und Instabilität gehen nicht immer Hand in Hand“. Dies kann problematisch sein, da Patienten, die schmerzfrei sind, trotz wiederkehrender Instabilitätsepisoden eine Behandlung hinauszögern können, während der Knorpelschaden mit jeder Luxation oder Subluxation weiter fortschreitet.

Behandlung

„Die Standardbehandlung bei erstmaligen Luxationen ist eine nicht-operative Behandlung, bei der wir den gerissenen Bändern erlauben, von selbst zu heilen“, sagt Dr. Shubin Stein. Eine MRT-Untersuchung ist jedoch wichtig, um den Grad der Schädigung bereits nach einer einzigen Verrenkung zu beurteilen. Ein chirurgischer Eingriff ist notwendig, wenn sich ein Stück Knochen oder ein Stück Knorpel gelöst hat, was zu einem lockeren Körper führt, da dies unbehandelt zu Blockierungen, Einknicken oder zusätzlichen Schmerzen im Knie führen kann. Diese Art von Verletzung kann auch als osteochondrale Fraktur bezeichnet werden. Bei diesen Patienten wird eine Operation durchgeführt, um den losen Körper zu entfernen oder zu reparieren und gleichzeitig die Kniescheibe zu stabilisieren.

Bei Patienten, die nicht operiert werden müssen, wird das Knie in der Regel für einige Tage oder Wochen in einer Schiene oder einem Korsett ruhiggestellt, damit sich das Knie beruhigen und Schwellungen und Schmerzen abklingen können. Bei starken Schwellungen kann der Orthopäde beim ersten Besuch in der Praxis auch Flüssigkeit aus dem Knie ablassen, um die Beschwerden zu lindern. Physikalische Therapie ist die primäre Behandlungsmethode nach einer erstmaligen Luxation und wird innerhalb der ersten 1-2 Wochen nach der Luxation begonnen, um einen normalen Bewegungsumfang und normale Kraft zu erreichen. Die physikalische Therapie nach einer Luxation dauert in der Regel 2 bis 3 Monate, und bei manchen Sportlern kann es sogar 4 bis 5 Monate dauern, bis sie wieder das Niveau erreichen, das sie vor der Verletzung hatten.

Wenn sich ein Patient die Kniescheibe oder die Kniescheibe einmal ausgekugelt hat, besteht ein erhöhtes Risiko, dass dies erneut geschieht, sei es in Form einer Subluxation oder einer vollständigen Luxation. Obwohl sich verletzte Bänder während der Genesung „auffüllen“ und heilen, sind diese Strukturen in der Regel durch die Verletzung gedehnt und können die Kniescheibe weniger gut kontrollieren, was das Risiko einer erneuten Instabilitätsepisode weiter erhöht.

Statistiken zeigen, dass das Risiko einer erneuten Luxation oder Subluxation nach einer ersten Luxation zwischen 20 und 40 % liegt; nach der zweiten Luxation steigt das Risiko eines erneuten Ausrutschens auf mehr als 50 %. Bei jüngeren Patienten (unter 25 Jahren) ist das Risiko sogar noch größer, vor allem bei denen, bei denen die Wachstumsplatten (eine Stelle an den Knochenenden, an der neues Gewebe gebildet wird und das Knochenwachstum bis zur Skelettreife fortgesetzt wird) noch offen sind, wobei die Rate der erneuten Verrenkungen bis zu 70 % beträgt.

Eine Operation zur Stabilisierung der Kniescheibe wird für Personen empfohlen, die mehr als eine Verrenkung erlebt haben. „Wir wollen nicht nur das Knie stabilisieren, damit der Patient wieder Sport treiben oder seinen täglichen Aktivitäten nachgehen kann, sondern, was noch wichtiger ist, den Knorpel unter der Kniescheibe schützen, um zu verhindern, dass sich bei diesen meist jungen Patienten eine Arthrose entwickelt“, sagt Dr. Strickland. Knorpelschäden können bei jedem Instabilitätsereignis auftreten, und Statistiken zeigen, dass in mehr als 70 % der Fälle ein gewisser Schaden im MRT sichtbar ist.
Abhängig von den zugrunde liegenden Risikofaktoren für die Instabilität kann der Orthopäde entweder einen Weichteileingriff oder einen knöchernen Eingriff vornehmen. Bei den Weichteileingriffen wird das gerissene mediale patellofemorale Band (MPFL) entweder repariert oder – was häufiger der Fall ist – rekonstruiert.

Eine Reparatur des Bandes kann möglich sein, wenn der Patient sich rechtzeitig in Behandlung begibt und keine früheren Verrenkungen erlitten hat. In den meisten Fällen entnimmt der Orthopäde jedoch Gewebe von einer anderen Stelle (in der Regel eine Kniesehne), entweder von einem Spender oder vom eigenen Körper des Patienten, und baut ein neues Band auf.

Knöcherne Eingriffe oder eine Neuausrichtung werden empfohlen, wenn der Patient eine anatomische Anomalie aufweist, bei der die Kniescheibensehne so am Schienbein ansetzt, dass ein starker Zug auf die Kniescheibe zur Seite oder zur Seite entsteht. Um die Ausrichtung zu korrigieren, verschiebt der Orthopäde einen kleinen Teil des Knochens, an dem die Sehne ansetzt, und positioniert ihn an einer Stelle des Schienbeins, die den seitlichen Zug beseitigt und es der Sehne ermöglicht, die Kniescheibe effektiv in die Rille zu führen. Dieser Eingriff wird als Osteotomie oder Tuberculatransfer bezeichnet.

Die Osteotomie trägt auch dazu bei, das mit einer hohen Patella (Patella alta) verbundene Risiko auszugleichen. Durch eine optimale Positionierung der Sehne kann der Chirurg die Kniescheibe auf das richtige Niveau „absenken“, wodurch die Kniescheibe näher an die obere Trochlearinne heranrückt und der Weg, den sie zurücklegen muss, um in die Rinne zu gelangen, verkürzt wird. Dadurch wird das Risiko einer patellofemoralen Subluxation oder Dislokation in den frühen Stadien der Beugung minimiert.

Diese Art der Operation führt zu guten Ergebnissen, ist jedoch kein Verfahren, das bei jungen Menschen mit offenen Wachstumsplatten durchgeführt werden kann. Bei diesen Patienten kann sich der Chirurg dafür entscheiden, den Patienten bis zum Schließen der Wachstumsfugen zu versteifen, oder, wenn er der Meinung ist, dass bei dem Patienten ein erhebliches Risiko für wiederholte Luxationen besteht, eine Weichteiloperation durchzuführen, um das Risiko zu verringern, und dann zu warten, bis sich die Wachstumsfugen schließen, um den Tuberculatransfer (knöcherne Operation) durchzuführen. Bei einigen Patienten kann sowohl ein Weichteileingriff als auch ein knöcherner Eingriff sinnvoll sein. Beide Operationen führen zu sehr zuverlässigen Ergebnissen bei der Stabilisierung des Knies mit einer Erfolgsquote von 85-90 %, so Dr. Shubin Stein.

Patienten mit Patellainstabilität aufgrund von Fehlstellungen haben in der Regel Probleme in beiden Knien, unabhängig davon, ob sie beide Gelenke ausgerenkt haben oder nicht. Wenn der Patient in beiden Knien eine Verrenkung erlitten hat, wird der Orthopäde zuerst das stärker betroffene Knie behandeln und das andere später stabilisieren, um Knorpelschäden zu vermeiden.

Die Genesung nach einer Kniestabilisierungsoperation dauert 6 bis 9 Monate und umfasst sowohl eine umfassende Physiotherapie als auch eine Änderung der Aktivitäten.

Bei Patienten, die infolge eines oder mehrerer Instabilitätsereignisse einen Teil des Knorpels beschädigt oder verloren haben, kann der Orthopäde ein Verfahren zur Reparatur oder Regeneration des beschädigten Knorpels, der das Gelenk auskleidet, empfehlen. „Es gibt zwar keine Methode, die perfekt funktioniert, aber Patienten mit Knorpeldefekten, die auf eine Instabilität zurückzuführen sind, profitieren mit größerer Wahrscheinlichkeit von den aktuellen Knorpelreparaturtechniken als Patienten mit einer allgemeinen Arthrose des Knies“, so Dr. Shubin Stein.

„Wenn bei einem traumatischen Ereignis wie einer Verrenkung ein Knorpelschaden auftritt, bedeutet dies in der Regel, dass sich ein isoliertes Stück Knorpel gelöst hat und der Rest unversehrt geblieben ist. Das Auffüllen dieses Defekts entweder mit Knorpel aus einem anderen Teil des Knies des Patienten oder mit Spendergewebe kann eine wirksame Behandlungsoption sein.“

Die vergleichsweise vorhersehbaren guten Ergebnisse von Kniestabilisierungsverfahren sind nur ein Grund, warum orthopädische Chirurgen betonen, wie wichtig es ist, das Knie zu stabilisieren, bevor ein Knorpelschaden auftritt oder fortschreitet. Die Forschung auf dem Gebiet der Knorpelregeneration ist jedoch weiterhin aktiv und zeigt vielversprechende Ergebnisse.

Patellofemorale Arthritis (Kniescheibenarthritis)

Wie das patellofemorale Schmerzsyndrom ist die patellofemorale Kniearthritis durch Schmerzen und Steifheit sowie häufig durch Schwellungen im vorderen Teil des Knies gekennzeichnet, die sich typischerweise beim Gehen auf geneigtem Terrain, beim Treppensteigen, beim Hocken oder beim Aufstehen aus einer sitzenden Position verschlimmern.

Patellofemoral Arthritis wird diagnostiziert, wenn ein signifikanter Knorpelverlust an der Gelenkfläche der Kniescheibe und der Trochlea (Furche) vorliegt. Die Diagnose beschränkt sich auf Arthrose, die nur in diesem Kompartiment des Knies auftritt; sind das mediale und das laterale Kompartiment betroffen, ist eine generalisierte Arthrose des Knies die wahrscheinliche Diagnose. (Wie bei anderen Erkrankungen des Patellofemoralgelenks tritt sie häufiger bei Frauen auf.

Personen, die eine Patellofemoralarthritis entwickeln, erhalten im Allgemeinen eine von drei Diagnosen:

• Postinstabilitätsarthritis, das Ergebnis eines Knorpelschadens, der bei mehrfachen Verrenkungen oder Subluxationen des Gelenks auftritt
• Posttraumatische Arthritis, ein Knorpelschaden, der durch einen Sturz oder eine andere traumatische Verletzung des Knies entsteht und sich im Laufe der Zeit zu einer Arthritis entwickelt, oder
• Überlastungsarthrose, ein Zustand, der der Arthrose in jedem anderen Gelenk ähnelt, d. h.e., eine allmählich fortschreitende Ausdünnung des Knorpels durch „normale Abnutzung“, die in diesem Fall auf das patellofemorale Kompartiment des Knies beschränkt ist oder dort beginnt.

Behandlung

Die Behandlung der patellofemoralen Arthritis beginnt immer mit nichtoperativen Maßnahmen. Dazu gehören Anpassungen in der Aktivität, wie z. B. das Vermeiden von Treppen, die Einschränkung von Kniebeugen und Ausfallschritten und das Verringern von Aufprallsportarten; Physiotherapie zum Dehnen und Stärken der umliegenden Muskeln und die Verwendung von Medikamenten wie Paracetamol oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) zur Schmerzlinderung.

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Arthritis, die einen akuten Krankheitsschub mit Schwellungen erleben, können Steroidinjektionen, die die Entzündung reduzieren, wirksam sein. Gute Ergebnisse werden auch mit der Viskosupplementation erzielt, bei der eine Substanz, die die natürlich vorkommende Gelenkflüssigkeit nachahmt, in das Gelenk gespritzt wird, um es zu schmieren und die Reibung zu verringern. Bei übergewichtigen Patienten kann eine Gewichtsabnahme dazu beitragen, die Belastung des Knies zu verringern.

Patienten mit patellofemoraler Arthritis, die auf eine nicht-chirurgische Behandlung nicht ansprechen, können für einen partiellen Knieersatz in Frage kommen, auch patellofemoraler Gelenkersatz oder unikompartimenteller Knieersatz genannt. Bei diesem Verfahren ersetzt der Orthopäde nur den betroffenen Bereich des Knies, das Patellofemoralgelenk, und lässt die gesunden medialen und lateralen Kompartimente unversehrt. (Einkompartimentelle Operationen zur Behandlung der Arthrose in jedem dieser Kompartimente sind ebenfalls eine Option für Patienten mit Arthrose in diesen Teilen des Knies.)

Bei diesem Verfahren entfernt der Orthopäde den beschädigten Knorpel und eine kleine Menge Knochen von der Gelenkfläche der Kniescheibe und ersetzt sie durch einen zementierten Kunststoffknopf oder ein Kniescheibenimplantat hoher Dichte. Auch von der Gelenkfläche der Trochlearinne werden der beschädigte Knorpel und eine kleine Menge Knochen entfernt und durch ein sehr dünnes Metalllaminat ersetzt, das einzementiert wird. „Das Ziel ist es, die Reibung zu beseitigen und eine reibungslose Gleitbewegung im Gelenk wiederherzustellen“, erklärt Dr. Shubin Stein.

Orthopädische Chirurgen erzielen heute mit dem patellofemoralen Gelenkersatz ausgezeichnete Ergebnisse, so Dr. Shubin Stein, die mit denen eines totalen Knieersatzes vergleichbar sind.

Neben dem partiellen Kniegelenkersatz können bei Patienten mit postinstabiler Arthritis aufgrund von Fehlstellungen auch Weichteileingriffe und/oder eine Osteotomie oder ein Tibiakopftransfer (wie im Abschnitt über die Patellainstabilität beschrieben) erforderlich sein, um das Knie neu auszurichten. Dadurch wird die Möglichkeit späterer Verrenkungen gemindert. Bei Patienten, die mehrere Eingriffe benötigen, können diese entweder schrittweise oder in einer einzigen Operation durchgeführt werden.

„Es ist äußerst wichtig festzustellen, ob die Arthrose auf ein Ausrichtungsproblem zurückzuführen ist oder ob es sich um den Beginn eines fortlaufenden Prozesses handelt, der schließlich das gesamte Knie betreffen wird“, so Dr. Strickland. Am besten eignen sich Patienten, bei denen nicht zu erwarten ist, dass die Arthrose fortschreitet: Patienten mit postinstabiler Arthrose und Patienten mit posttraumatischer Arthrose. „Bei diesen Patienten ist es unwahrscheinlich, dass sie jemals einen totalen Kniegelenksersatz benötigen.“

Viele der Patienten, die Dr. Strickland behandelt, sind Patienten ohne Instabilität oder Trauma. Sie haben eine isolierte patellofemorale Arthritis, bei der es sich wahrscheinlich um die erste oder frühe Form der Arthrose handelt, die irgendwann auf das restliche Knie übergreifen kann. Es handelt sich in der Regel um Frauen in den 50er oder 60er Jahren, die bei bestimmten Tätigkeiten und beim Übergang vom Sitzen zum Stehen Schmerzen und Steifheit verspüren. Das Knie schmerzt nicht bei allen Aktivitäten und sie können ohne Beschwerden auf ebenen Flächen gehen. Während sich die Symptome zum Zeitpunkt der Diagnose auf das patellofemorale Kompartiment beschränken, können auf Bildern des restlichen Knies einige arthritische Veränderungen zu erkennen sein.

„Wenn ich mit diesen Patienten die chirurgischen Optionen bespreche, sage ich ihnen, dass ein patellofemoraler Knieersatz zwar ihre Symptome beheben wird, wir aber nicht mit absoluter Sicherheit wissen können, ob sie letztendlich einen totalen Knieersatz benötigen. Der partielle Kniegelenkersatz hat jedoch zahlreiche Vorteile, darunter eine viel schnellere Genesung und das Gefühl, dass sich das Knie immer noch ’normal‘ anfühlt“, so Dr. Strickland.

Für viele dieser Patienten ist die Aussicht auf eine Verringerung der Schmerzen und eine Verbesserung der Funktion für die nächsten Jahre akzeptabel. Sollte eine Knietotalendoprothese notwendig werden, wird ihr Teilkniegelenkersatz die Ergebnisse dieser späteren Operation nicht beeinträchtigen.

Behandlung von Patellofemoralerkrankungen

Mit einer Reihe wirksamer nichtoperativer und chirurgischer Verfahren haben Menschen mit Patellofemoralerkrankungen heute bessere Chancen als je zuvor, zu einer schmerzfreien Funktion zurückzukehren. Da patellofemorale Schmerzen und Instabilität jedoch leicht zu einer patellofemoralen Arthritis führen können, wenn sie unbehandelt bleiben, sollten Personen mit diesen Symptomen sich frühzeitig untersuchen lassen.

„Um ein gutes Behandlungsergebnis zu gewährleisten, sollten Sie einen Orthopäden aufsuchen, der auf patellofemorale Erkrankungen spezialisiert ist“, rät Dr. Shubin Stein. „

Wenn Sie weitere Informationen über die Behandlung von Patellofemoralerkrankungen bei HSS wünschen, besuchen Sie bitte den Physician Referral Service oder rufen Sie unter 1.877.606.1555 an.

Zusammenfassung von Nancy Novick

Aktualisiert: 10/26/2016

Autoren

Beth E. Shubin Stein, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College

Sabrina M. Strickland, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College