Der Fall
Eine 46-jährige Frau hatte eine Routine-Screening-Mammographie, die neue Verkalkungen in der hinteren linken Brust zeigte. Eine diagnostische Mammographie zeigte mehrere kleine punktförmige Verkalkungen, und es wurde eine Nachuntersuchung im Abstand von 6 Monaten empfohlen. Die Kontrollmammographie zeigte pleomorphe Verkalkungen mit einer Größe von 1,5 cm (Abbildung 1). Drei Stellen mit Verkalkungen wurden biopsiert. Die hintere Stelle zeigte ein hochnukleäres duktales Karzinom in situ (DCIS) mit Komedonekrose. Die DCIS-Probe war positiv für Östrogenrezeptor (3+, 90%) und Progesteronrezeptor (3+, 75%). Die Patientin unterzog sich einer genetischen Beratung und Untersuchung. Es wurden keine bekannten Mutationen gefunden, aber vier Varianten von unklarer Signifikanz im APC-Gen.
Da die obere Läsion der einzige Krankheitsherd war, war sie eine ausgezeichnete Kandidatin für eine Lumpektomie; sie entschied sich jedoch für eine beidseitige Mastektomie und eine Biopsie des linken Sentinel-Lymphknotens, gefolgt von einer Gewebeexpander-Platzierung. Der pathologische Befund zeigte zwei Herde mit hochgradigem DCIS, wobei der größere Herd etwa 20 mm groß war (Abbildung 2). Die beiden Krankheitsherde wiesen ein überwiegend solides Muster auf, mit fokalen mikropapillären und komedoartigen Mustern. Die Ränder zeigten keine DCIS-Beteiligung; der engste Rand betrug 1,4 mm. Die Exzision des linken Sentinel-Lymphknotens war karzinom-negativ. Eine adjuvante Therapie wurde nicht empfohlen. Sechs Monate nach ihrer Mastektomie wurde der Expander ausgetauscht und Silikonimplantate eingesetzt.
Ein Jahr nach der Erstdiagnose bemerkte die Patientin eine tastbare Anomalie in der linken rekonstruierten Brust, in der 2-Uhr-Position. Bildgebung und Biopsie ergaben ein invasives duktales Karzinom und ein hochgradiges DCIS (Abbildung 3). Es erfolgte eine drahtgesteuerte Lumpektomie auf der linken Seite und die Entfernung von zwei Lymphknoten. Der abschließende Pathologiebericht zeigte ein 0,9 cm großes invasives duktales Karzinom mit ausgeprägter lymphoplasmatischer Reaktion, und die Resektionsränder waren positiv für ein invasives Karzinom. Es handelte sich um ein Karzinom des Grades 2 mit einer Invasion des lymphatischen Gefäßraums. Die Läsion war mit einem hochnukleären DCIS assoziiert und wies ein solides und kribriformes Wachstumsmuster mit begleitender Komedonekrose und Mikroverkalkungen auf. Die beiden entfernten Lymphknoten waren beide positiv für ein metastasierendes Karzinom; in einem war der Krebsherd 1,3 cm groß, in dem anderen 1,6 cm (Abbildung 4). Der Krebs war Östrogenrezeptor- und Progesteronrezeptor-positiv und humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor 2/neu-negativ (Stadium IIA, rT1b, N1, M0). Postoperative Staging-Positronen-Emissions-Tomographie (PET)/CT-Scans zeigten zwei verdächtige Herde in der linken Achselhöhle (Abbildung 5).
Welcher der folgenden Punkte stellt den besten nächsten Behandlungsschritt für diese Patientin dar?
A. Adjuvante Chemotherapie
B. Reexzision und axilläre Lymphknotendissektion
C. Postmastektomie-Bestrahlung der linken Brustwand
D. Strahlenbehandlung der regionalen, nicht sezierten Lymphknoten
E. Adjuvante endokrine Therapie mit einem Aromatasehemmer
F. Alle oben genannten Maßnahmen
Diskussion
DCIS (oder Brustkrebs im Stadium 0) macht etwa 20 % der mammographisch entdeckten Brustkrebse aus. Obwohl DCIS zu einer recht häufigen Diagnose geworden ist, ist die Biologie der Krankheit nicht gut verstanden. Die traditionelle pathologische Klassifizierung des Mammakarzinoms basiert auf histologischen Subtypen; es wird jedoch immer deutlicher, dass das Ausmaß der Differenzierung (Grad) ein besserer Prädiktor für das Ergebnis ist. Die auf der Klassifizierung basierende Prognose spiegelt sich im molekularen Phänotyp wider, da jeder der verschiedenen molekularen Subtypen mit einem unterschiedlichen klinischen Verhalten einhergeht.
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines multidisziplinären Ansatzes, der mit der Diagnose beginnt und mit der anschließenden Behandlung fortgesetzt wird. Die richtige Antwort – Antwort F, „alles oben Genannte“ – unterstreicht die Tatsache, dass Chirurgie, Strahlenonkologie, Pathologie, Brustbildgebung und medizinische Onkologie bei der Behandlung dieser Patientin mit rezidivierendem invasivem Knoten eine Rolle spielen.
Das Wiederauftreten von Brustkrebs nach Mastektomie bei DCIS ist selten, aber bei Frauen, die ein Rezidiv mit invasiver Erkrankung erleiden, ist die Sterblichkeitsrate hoch. Es gibt zwar eine anhaltende Debatte über die Überbehandlung von DCIS, aber es gibt Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv selbst nach einer Mastektomie verbunden sind; dazu gehören junges Alter (< 40-45 Jahre), enge/positive Ränder (≤ 2 mm) und große multifokale Erkrankungen. Darüber hinaus hat ein Tumorgrad von 3 einen kleinen, aber signifikanten negativen Einfluss auf die Rezidivrate, was auf die Notwendigkeit hinweist, die Therapie bei diesen Patientinnen zu optimieren.
Eine Reexzision zur Erzielung negativer Ränder ist indiziert, und eine axilläre Lymphknotendissektion sollte in Betracht gezogen werden (Antwort B). Die Ränder des Präparats nach Lumpektomie bei lokoregionärem Rezidiv waren positiv, und beide entfernten Lymphknoten enthielten ein metastasiertes Karzinom. Außerdem zeigte die postoperative PET/CT-Untersuchung Befunde, die auf eine zusätzliche axilläre Erkrankung hindeuteten. Obwohl es nur wenige Daten für das regionale Management einer positiven Axilla bei rezidivierendem Brustkrebs gibt, sind die Behandlungspraktiken bei Patientinnen, bei denen vor einer neoadjuvanten Chemotherapie eine Sentinel-Node-Biopsie durchgeführt wurde, hier aufschlussreich. In der SENTINA-Studie wurde bei Patientinnen, die vor der neoadjuvanten Chemotherapie einen positiven Sentinel Node hatten, nach der neoadjuvanten Chemotherapie eine erneute Sentinel Node Biopsie durchgeführt, um das Ansprechen auf die Behandlung zu ermitteln. Die erneute Kartierung war bei 61 % der Patienten erfolgreich, was zu einer inakzeptablen falsch-negativen Rate von 52 % führte. Da sich diese Patientin bereits zwei axillären Operationen unterzogen hat, wäre eine erneute Sentinel-Node-Biopsie nicht durchführbar.
In Anbetracht ihres invasiven und knotenpositiven Rezidivs und in Anbetracht seiner Histologie empfahlen wir eine systemische Behandlung mit Doxorubicin und Cyclophosphamid in hoher Dosierung und wöchentlicher Paclitaxel-Chemotherapie, gefolgt von einer Operation (Antwort A). Der Einsatz einer Chemotherapie in dieser Situation wird durch die CALOR-Studie (Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer) unterstützt.
Die Bestrahlung der Brustwand und der regionalen Lymphknoten nach der Mastektomie (Antworten C und D) ist die Standardbehandlung nach einem lokoregionalen Rezidiv nach Mastektomie. Die antiendokrine Therapie mit einem Aromatasehemmer (Antwort E) wird durch die Ergebnisse der SOFT-Studie unterstützt.
Ergebnis dieses Falles
Die Chemotherapie wird fortgesetzt, und die Patientin verträgt die Behandlung gut. Der nächste Schritt wird die chirurgische Exzision und möglicherweise die axilläre Lymphknotendissektion sein. Die axilläre Bestrahlung wird in jedem Fall durchgeführt. Wenn Bedenken hinsichtlich der mit der Axilladissektion verbundenen Morbidität bestehen, wird dies in einem multidisziplinären Gespräch erörtert.
Es ist wichtig, auf ein häufiges Missverständnis hinzuweisen, das Patienten und Familienangehörige in Bezug auf bilaterale Mastektomien haben. Es wird weithin angenommen, dass Patientinnen, die sich einer beidseitigen Mastektomie unterzogen haben, sich keine Sorgen machen müssen, weil das Brustgewebe „weg“ ist. Die Entfernung des gesamten Brustgewebes zum Zeitpunkt der Mastektomie gilt jedoch aus verschiedenen Gründen als ein unerreichbares Ziel. Bei der hautsparenden und brustwarzensparenden Mastektomie besteht das Ziel darin, das ästhetische Ergebnis zu optimieren, indem die Hauthülle der Brust erhalten bleibt und gleichzeitig fast alle terminalen duktalen lobulären Einheiten entfernt werden. Dies ist jedoch ein heikles Gleichgewicht, da zu dünne Hautlappen eine Lappennekrose verursachen können, was zu einem suboptimalen kosmetischen Ergebnis und einer verzögerten onkologischen Versorgung der Patientin führt, während zu dicke Lappen Drüsengewebe zurücklassen können, das die Patientin einem Risiko für ein Krebsrezidiv aussetzen könnte. Daher gibt es aus mehreren Gründen keinen Standard für die Dicke des Mastektomielappens. Außerdem zeigen anatomische Studien der Brust, dass die oberflächliche Faszienschicht, die im Thorax und in der Bauchdecke vorhanden und leicht zu erkennen ist, in der Brust von mindestens 44 % der Frauen nicht vorhanden ist, und bei denjenigen, bei denen sie erkennbar ist, enthält die Schicht selbst oft Brustgewebe. In anderen Studien wurde versucht, die Dicke der subkutanen Gewebeschicht der Brust zu quantifizieren, doch ist es schwierig, diese genau zu messen, da die Techniken der Gewebeverarbeitung unterschiedlich sind. Da es keine eindeutige anatomische Ebene gibt, die das Brustgewebe vom Unterhautfettgewebe trennt, ist es nicht verwunderlich, dass Studien gezeigt haben, dass bei 21 % bis 94 % der Patientinnen nach einer Mastektomie Restbrustgewebe vorhanden ist. Es muss auch bedacht werden, dass das Brustgewebe manchmal bis in die Achselhöhle und sogar bis unter die Brustumschlagsfalte reichen kann.
Finanzielle Offenlegung: Die Autoren haben kein wesentliches finanzielles Interesse an den Herstellern der in diesem Artikel erwähnten Produkte oder Anbietern von Dienstleistungen oder unterhalten sonstige Beziehungen zu diesen.
Wenn Sie einen Fall haben, den Sie für besonders lehrreich halten und der wichtige Punkte bei der Diagnose oder Behandlung veranschaulicht, können Sie das Konzept an Dr. Crawford unter [email protected] schicken, damit es für eine künftige Ausgabe von Clinical Quandaries in Betracht gezogen wird.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: incidence and risk factors. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molecular phenotypes of DCIS predict overall and invasive recurrence. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer: the CALOR randomised trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Predictive value and clinical utility of centrally assessed ER, PgR, and Ki-67 to select adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative early breast cancer: TEXT- und SOFT-Studien. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Determinants of optimal mastectomy skin flap thickness. Br J Surg. 2014;101:899-911.