Sagen
En 46-årig kvinde fik en rutinemæssig screeningsmammografi, der viste nye forkalkninger i det bageste venstre bryst. Et diagnostisk mammografi viste flere små punktformede forkalkninger, og der blev anbefalet en opfølgning med 6 måneders interval. Det opfølgende mammografi viste pleomorfiske forkalkninger på 1,5 cm (Figur 1). Der blev foretaget biopsi af tre steder med forkalkninger. Det bageste sted viste ductal carcinoma in situ (DCIS) af høj nukleær kvalitet med komedonekrose. DCIS-prøven viste positiv farvning for østrogenreceptor (3+, 90 %) og progesteronreceptor (3+, 75 %). Patienten blev underkastet genetisk rådgivning og testning. Der blev ikke fundet nogen kendte mutationer, men der blev identificeret fire varianter af usikker betydning i APC-genet.
Med den overlegne læsion som det eneste sygdomssted var hun en fremragende kandidat til lumpektomi; hun valgte imidlertid bilateral mastektomi og venstre sentinel lymfeknudebiopsi efterfulgt af placering af vævsekspander. Patologirapporten viste to højgrads DCIS-felter, hvoraf det største var ca. 20 mm stort (Figur 2). De to sygdomscentre viste et overvejende solidt mønster med fokuserede mikropapillære og comedo-mønstre. Marginerne viste ingen DCIS-involvering; den nærmeste margin var 1,4 mm. Venstre sentinel lymfeknudeudskæring var negativ for karcinom. Der blev ikke anbefalet nogen adjuverende behandling. Seks måneder efter mastektomi gennemgik hun en ekspanderudskiftning og anbringelse af silikoneimplantater.
Et år efter den oprindelige diagnose bemærkede patienten en palpabel abnormitet i det venstre rekonstruerede bryst ved 2-urspositionen. Billeddannelse og biopsi afslørede et invasivt duktalt karcinom og højgrads DCIS (Figur 3). Hun fik foretaget en venstre ledningsstyret lumpektomi og fjernelse af to lymfeknuder. Den endelige patologirapport viste et invasivt duktalt karcinom på 0,9 cm med markant lymfoplasmacytisk respons, og resektionsmarginerne var positive for invasivt karcinom. Karcinomet var af grad 2 med invasion af lymfekredsløbet. Læsionen var forbundet med DCIS af høj nukleær grad og udviste et solidt og cribriformt vækstmønster med tilhørende komedonekrose og mikrokalcifikeringer. De to lymfeknuder, der blev fjernet, var begge positive for metastatisk karcinom; i den ene lymfeknude målte kræftudposningen 1,3 cm, og i den anden 1,6 cm (figur 4). Kræften var østrogenreceptor- og progesteronreceptor-positiv og human epidermal vækstfaktorreceptor 2/neu-negativ (stadium IIA, rT1b, N1, M0). Postoperative positronemissionstomografi (PET)/CT-skanninger viste to mistænkelige foci i venstre axilla (Figur 5).
Hvilket af følgende er det bedste næste skridt i behandlingen af denne patient?
A. Adjuverende kemoterapi
B. Reekskision og axillær lymfeknudeudskæring
C. Stråling efter mastektomi til venstre brystvæg
D. Strålebehandling af de regionale ikke-dissekerede lymfeknuder
E. Adjuverende endokrin behandling med en aromatasehæmmer
F. Alle ovenstående
Diskussion
DCIS (eller brystkræft i stadium 0) udgør ca. 20 % af de mammografisk påviste brystkræftformer. Selv om DCIS er blevet en ret almindelig diagnose, er sygdommens biologi ikke velforstået. Den traditionelle patologiske klassifikation af brystkræft er baseret på histologiske undertyper; det bliver imidlertid mere og mere klart, at graden af differentiering (grad) er en bedre forudsigelse af resultatet. Prognosen baseret på klassifikationen afspejles i den molekylære fænotype, da hver af de forskellige molekylære subtyper er forbundet med forskellig klinisk adfærd.
Dette tilfælde understreger vigtigheden af en tværfaglig tilgang, der starter med diagnosen og fortsætter gennem den efterfølgende behandling. Det korrekte svar – svar F, “alle de ovennævnte” – understreger, at kirurgi, strålingsonkologi, patologi, billeddannelse af brystet og medicinsk onkologi alle har en rolle at spille i behandlingen af denne patient med tilbagevendende knudepositiv invasiv sygdom.
Recidiv af brystkræft efter mastektomi for DCIS er ualmindeligt, men for kvinder, der får tilbagefald med invasiv sygdom, er dødeligheden høj. Mens der er en løbende debat om overbehandling af DCIS, er der faktorer, der er forbundet med en øget risiko for lokoregionalt recidiv selv efter mastektomi; disse omfatter ung alder (< 40-45 år), tætte/positive marginer (≤ 2 mm) og stor multifokal sygdom. Desuden har en tumorgrad på 3 en lille, men signifikant negativ indvirkning på recidivraten, hvilket tyder på behovet for at optimere behandlingen hos disse patienter.
Reekskision for at opnå negative marginer er indiceret, og axillær lymfeknudeudskæring bør overvejes (svar B). Marginalerne i prøven efter lumpektomi for lokoregionalt recidiv var positive, og begge fjernede lymfeknuder indeholdt metastatisk karcinom. Den postoperative PET/CT-scanning viste også fund, der var mistænkelige for yderligere axillær sygdom. Selv om der kun er få data til at vejlede den regionale behandling af en positiv axilla i forbindelse med tilbagevendende brystkræft, er behandlingspraksis hos patienter, hvor der er foretaget sentinel node biopsy før neoadjuvant kemoterapi, lærerig her. I SENTINA-forsøget blev der efter neoadjuverende kemoterapi foretaget en gentagen sentinel node biopsi hos patienter, der havde en positiv sentinel node før neoadjuverende kemoterapi, i et forsøg på at bestemme behandlingssvaret. Gentagen kortlægning var vellykket hos 61 % af patienterne, hvilket førte til en uacceptabel falsk-negativ rate på 52 %. Da denne patient allerede har gennemgået to axillære operationer, ville det heller ikke være muligt at gentage sentinel node biopsi.
I betragtning af hendes invasive og nodepositive recidiv og i lyset af dens histologi anbefalede vi systemisk behandling med dosisdækket doxorubicin og cyclophosphamid og ugentlig paclitaxel kemoterapi efterfulgt af operation (svar A). Brugen af kemoterapi i denne situation støttes af forsøget Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR).
Post-mastektomi stråling til brystvæggen og de regionale lymfeknuder (svar C og D) er standardbehandling efter et lokoregionalt post-mastektomi-recidiv. Antiendokrin behandling med en aromatasehæmmer (svar E) understøttes af resultaterne af SOFT-forsøget.
Resultat af dette tilfælde
Kemoterapi er i gang, og patienten tolererer behandlingen godt. Det næste skridt vil være kirurgisk excision og eventuelt axillær lymfeknudeudskillelse. Der vil uanset blive givet akillær stråling. Hvis der er bekymring for den morbiditet, der er forbundet med axillærdissektion, vil dette blive taget op i en tværfaglig diskussion.
Det er vigtigt at fremhæve en almindelig misforståelse, som patienter og familiemedlemmer har om bilaterale mastektomier. Det er en udbredt opfattelse, at patienter, der har gennemgået en bilateral mastektomi, ikke har noget at bekymre sig om, fordi brystvævet er “væk”. Af forskellige årsager anses det imidlertid for et uopnåeligt mål at fjerne alt brystvæv på tidspunktet for mastektomi. For det første er målet ved hudbesparende og brystvortebesparende mastektomi at optimere det æstetiske resultat ved at bevare brystets hudhinde, samtidig med at næsten alle terminale duktallobulære enheder fjernes. Dette er imidlertid en vanskelig balance, da for tynde hudlapper kan forårsage lappenekrose, hvilket fører til et suboptimalt kosmetisk resultat og forsinket onkologisk behandling af patienten, mens for tykke lapper kan efterlade kirtelvæv, som kan udsætte patienten for risiko for tilbagevendende kræft. Der findes således af flere årsager ingen standard for tykkelse af mastektomilapper. Desuden viser anatomiske undersøgelser af brystet, at det overfladiske fasciallag, som er til stede og let identificerbart i brystkassen og bugvæggen, ikke er til stede i brystet hos mindst 44 % af kvinderne, og hos dem, hvor det kan identificeres, indeholder selve laget ofte brystvæv. Andre undersøgelser har forsøgt at kvantificere tykkelsen af brystets subkutane vævslag, men dette er vanskeligt at måle nøjagtigt, da vævsbehandlingsteknikkerne er variable. Da der ikke er noget klart anatomisk plan, der adskiller brystvæv fra det subkutane fedtlag, er det ikke overraskende, at undersøgelser har vist, at der er rester af brystvæv efter mastektomi hos mellem 21 % og 94 % af patienterne. Man skal også huske på, at brystvæv til tider kan strække sig højt ind i aksillen og endda under den inframammære fold.
Finansiel oplysning: Forfatterne har ingen væsentlige økonomiske interesser i eller andre forbindelser med producenten af et produkt eller udbyderen af en tjenesteydelse, der er nævnt i denne artikel.
Hvis du har et tilfælde, som du mener har særlig pædagogisk værdi, der illustrerer vigtige punkter i diagnose eller behandling, kan du sende konceptet til Dr. Crawford på [email protected] til overvejelse for en fremtidig aflevering af Clinical Quandaries.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Påvisning af duktalt carcinoma in situ hos kvinder, der gennemgår screeningmammografi. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. Det lokoregionale recidiv efter mastektomi for duktalt carcinoma in situ: forekomst og risikofaktorer. Breast. 2015;24;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molekylære fænotyper af DCIS forudsiger samlet og invasiv recidiv. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Kemoterapi ved isoleret lokoregionalt recidiv af brystkræft: det randomiserede CALOR-forsøg. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Prædiktiv værdi og klinisk nytte af centralt vurderet ER, PgR og Ki-67 til at vælge adjuverende endokrin terapi til præmenopausale kvinder med hormonreceptor-positiv, HER2-negativ tidlig brystkræft: TEXT- og SOFT-forsøg. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Bestemmelser for optimal mastektomi hudflapstykkelse. Br J Surg. 2014;101:899-911.