Případ
Šestačtyřicetiletá žena podstoupila rutinní screeningové mamografické vyšetření, které ukázalo nové kalcifikace v zadní části levého prsu. Diagnostický mamografický snímek ukázal několik malých bodových kalcifikací a byla doporučena kontrola s odstupem 6 měsíců. Kontrolní mamografické vyšetření ukázalo pleomorfní kalcifikace o rozpětí 1,5 cm (obrázek 1). Ze tří míst kalcifikací byla provedena biopsie. V zadním místě byl zjištěn duktální karcinom in situ (DCIS) vysokého stupně s komedonekrózou. Vzorek DCIS byl pozitivní na estrogenový receptor (3+, 90 %) a progesteronový receptor (3+, 75 %). Pacientka podstoupila genetické poradenství a testování. Nebyly nalezeny žádné známé mutace, ale v genu APC byly identifikovány čtyři varianty nejistého významu.
S ohledem na horní lézi jako jediné místo onemocnění byla vynikající kandidátkou na lumpektomii; rozhodla se však pro bilaterální mastektomii a biopsii levé sentinelové lymfatické uzliny s následným umístěním tkáňového expandéru. Patologická zpráva ukázala dvě ložiska DCIS vysokého stupně, přičemž větší z nich bylo přibližně 20 mm velké (obrázek 2). Obě ložiska onemocnění vykazovala převážně solidní strukturu s fokálními mikropapilárními a komedonovými vzorci. Okraje nevykazovaly žádné postižení DCIS; nejbližší okraj byl 1,4 mm. Excize levé sentinelové lymfatické uzliny byla negativní na karcinom. Nebyla doporučena žádná adjuvantní léčba. Šest měsíců po mastektomii podstoupila výměnu expanderu a umístění silikonových implantátů.
Jeden rok po původní diagnóze si pacientka všimla hmatné abnormality v levém rekonstruovaném prsu, v pozici 2 hodin. Zobrazovací vyšetření a biopsie odhalily invazivní duktální karcinom a DCIS vysokého stupně (obr. 3). Byla jí provedena lumpektomie vlevo vedená drátem a excize dvou lymfatických uzlin. Konečná patologická zpráva ukázala invazivní duktální karcinom o velikosti 0,9 cm s výraznou lymfoplazmocytární reakcí a resekční okraje pozitivní na invazivní karcinom. Karcinom byl grade 2 s invazí do lymfovaskulárního prostoru. Léze byla spojena s DCIS vysokého jaderného stupně a vykazovala solidní a kribriformní růstový vzorec s přidruženou komedonekrózou a mikrokalcifikacemi. Obě odstraněné lymfatické uzliny byly pozitivní na metastatický karcinom; v jedné měřilo rakovinné ložisko 1,3 cm a ve druhé 1,6 cm (obrázek 4). Karcinom byl pozitivní na estrogenové a progesteronové receptory a negativní na receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2/neu (stadium IIA, rT1b, N1, M0). Pooperační stagingová pozitronová emisní tomografie (PET)/CT vyšetření prokázala dvě podezřelá ložiska v levé axile (obrázek 5).
Který z následujících postupů představuje nejlepší další krok v léčbě této pacientky?
A. Adjuvantní chemoterapie
B. Reexcize a disekce axilárních lymfatických uzlin
C. Ozařování levé hrudní stěny po mastektomii
D. Ozařování regionálních nedisekovaných lymfatických uzlin
E. Adjuvantní endokrinní léčba inhibitorem aromatázy
F. Vše výše uvedené
Diskuse
DCIS (neboli karcinom prsu stadia 0) představuje přibližně 20 % mamograficky zjištěných karcinomů prsu. Přestože se DCIS stal poměrně častou diagnózou, biologie tohoto onemocnění není dobře známa. Tradiční patologická klasifikace karcinomu prsu je založena na histologických podtypech; je však stále jasnější, že rozsah diferenciace (grade) je lepším prediktorem výsledku. Prognóza založená na klasifikaci se odráží v molekulárním fenotypu, protože každý z různých molekulárních podtypů je spojen s odlišným klinickým chováním.
Tento případ poukazuje na význam multidisciplinárního přístupu, který začíná stanovením diagnózy a pokračuje následnou léčbou. Správná odpověď – odpověď F, „vše z výše uvedeného“ – podtrhuje skutečnost, že v léčbě této pacientky s recidivou invazivního onemocnění s pozitivními uzlinami hrají roli chirurgie, radiační onkologie, patologie, zobrazovací metody prsu a lékařská onkologie.
Recidiva karcinomu prsu po mastektomii pro DCIS je vzácná, ale u žen, u kterých dojde k recidivě invazivního onemocnění, je mortalita vysoká. I když se stále diskutuje o nadměrné léčbě DCIS, existují faktory spojené se zvýšeným rizikem lokoregionální recidivy i po mastektomii; patří k nim mladý věk (< 40-45 let), těsné/pozitivní okraje (≤ 2 mm) a rozsáhlé multifokální onemocnění. Kromě toho má grade nádoru 3 malý, ale významný negativní vliv na míru recidivy, což naznačuje potřebu optimalizace léčby u těchto pacientek.
Je indikována reexcize k dosažení negativních okrajů a měla by být zvážena disekce axilárních lymfatických uzlin (odpověď B). Okraje vzorku po lumpektomii pro lokoregionální recidivu byly pozitivní a obě odstraněné lymfatické uzliny obsahovaly metastatický karcinom. Také pooperační PET/CT vyšetření prokázalo nález suspektní z dalšího axilárního onemocnění. Ačkoli je k dispozici jen málo údajů, kterými by se dalo řídit regionální řešení pozitivní axily při recidivě karcinomu prsu, jsou zde poučné postupy řešení u pacientek, u nichž byla před neoadjuvantní chemoterapií provedena biopsie sentinelové uzliny. Ve studii SENTINA byla po neoadjuvantní chemoterapii provedena opakovaná biopsie sentinelové uzliny u pacientek, které měly před neoadjuvantní chemoterapií pozitivní sentinelovou uzlinu, ve snaze určit odpověď na léčbu. Opakované mapování bylo úspěšné u 61 % pacientů, což vedlo k nepřijatelné míře falešné negativity 52 %. Také proto, že tato pacientka již podstoupila dvě operace axilárních uzlin, by opakovaná biopsie sentinelové uzliny nebyla proveditelná.
Vzhledem k její invazivní a uzlinově pozitivní recidivě a s ohledem na její histologii jsme doporučili systémovou léčbu doxorubicinem a cyklofosfamidem v husté dávce a týdenní chemoterapii paklitaxelem, po níž by následovala operace (odpověď A). Použití chemoterapie v tomto případě podporuje studie Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR).
Standardní léčbou po lokoregionální recidivě po mastektomii je ozařování hrudní stěny a regionálních lymfatických uzlin (odpovědi C a D). Antiendokrinní léčba inhibitorem aromatázy (odpověď E) je podporována výsledky studie SOFT.
Výsledky tohoto případu
Chemoterapie probíhá a pacientka léčbu dobře snáší. Dalším krokem bude chirurgická excize a případně disekce axilárních lymfatických uzlin. Axilární ozařování bude podáno bez ohledu na to. Pokud existují obavy z morbidity spojené s disekcí axily, budou řešeny v rámci multidisciplinární diskuse.
Je důležité upozornit na častou mylnou představu, kterou mají pacientky a rodinní příslušníci o bilaterální mastektomii. Všeobecně panuje přesvědčení, že pacientky, které podstoupily bilaterální mastektomii, se nemají čeho obávat, protože prsní tkáň je „pryč“. Odstranění veškeré prsní tkáně při mastektomii je však z různých důvodů považováno za nedosažitelný cíl. Za prvé, při mastektomii šetřící kůži a bradavky je cílem optimalizovat estetický výsledek zachováním kožního obalu prsu při současném odstranění téměř všech terminálních duktálních lobulárních jednotek. Jedná se však o křehkou rovnováhu, protože příliš tenké kožní laloky mohou způsobit nekrózu laloku, což vede k suboptimálnímu kosmetickému výsledku a zpoždění onkologické péče o pacientku, zatímco příliš silné laloky mohou zanechat žlázovou tkáň, která by mohla pacientku vystavit riziku recidivy rakoviny. Z mnoha důvodů tedy neexistuje žádný standard pro tloušťku laloku při mastektomii. Také anatomické studie prsu ukazují, že povrchová fasciální vrstva, která je přítomna a snadno identifikovatelná v hrudníku a břišní stěně, není přítomna v prsu nejméně 44 % žen, a u těch, u nichž je identifikovatelná, vrstva sama často obsahuje prsní tkáň. Jiné studie se pokoušely kvantifikovat tloušťku vrstvy podkožní tkáně prsu, ale je obtížné ji přesně změřit, protože techniky zpracování tkáně jsou variabilní. Protože neexistuje jasná anatomická rovina oddělující prsní tkáň od podkožního tuku, není překvapením, že studie prokázaly, že zbytková prsní tkáň je po mastektomii přítomna u 21 % až 94 % pacientek. Je také třeba mít na paměti, že prsní tkáň může někdy zasahovat vysoko do axily a dokonce i pod inframammární řasu.
Finanční sdělení: Autoři nemají žádný významný finanční zájem ani jiný vztah s výrobcem jakéhokoli výrobku nebo poskytovatelem jakékoli služby uvedené v tomto článku.
Pokud máte případ, o kterém se domníváte, že má zvláštní výukovou hodnotu a ilustruje důležité body v diagnostice nebo léčbě, můžete tento koncept zaslat Dr. Crawfordovi na e-mailovou adresu [email protected], aby jej zvážil pro budoucí díl Klinických hádanek.
1. Jaký je váš případ? Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Detekce duktálního karcinomu in situ u žen podstupujících screeningovou mamografii. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: incidence and risk factors. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molecular phenotypes of DCIS predict overall and invasive recurrence. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer: the CALOR randomized trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Prediktivní hodnota a klinická užitečnost centrálně hodnocených ER, PgR a Ki-67 pro výběr adjuvantní endokrinní léčby u premenopauzálních žen s pozitivními hormonálními receptory a HER2 negativním časným karcinomem prsu: Studie TEXT a SOFT. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Determinanty optimální tloušťky kožního laloku při mastektomii. Br J Surg. 2014;101:899-911.
.