Introduktion
Hiatala bråck uppstår när innehållet i bukhålan sticker ut genom diafragmans esofagala hiatus. Faktorer som bidrar till utvecklingen av ett hiatalt bråck är bl.a. en utvidgning av esofagushiatusen på grund av utvecklingsdefekter, en ökad abdominal thorakal tryckgradient och utarmning av elastiska fibrer i det frenoesofageala membranet med åldrandet. Det finns fyra olika typer av hiatala bråck och hanteringen varierar beroende på typ.
Typ I, även kallad glidbråck, är en enkel förskjutning av den gastroesofageala korsningen in i brösthålan. Magsäcken stannar kvar i bukhålan. Detta är den vanligaste typen av hiatala bråck och står för cirka 95 % av alla hiatala bråck. Typ II-IV klassificeras som paraesofageala bråck. Typ II uppstår när den gastroesofageala korsningen bibehåller sin position, men magsäckens fundus bråkar ut genom den diafragmatiska hiatusen. Typ III innebär att både den gastroesofageala korsningen och magsäcken bråkar ut över diafragman. När mer än 30 % av magsäcken är bruten in i brösthålan kallas det för ett ”gigantiskt” paraesofagealt bråck. En patient har ett typ IV-bråck när andra organ, t.ex. tjocktarmen, utöver magsäcken bråkar över diafragman.
Klinisk presentation
De flesta bråck av typ I orsakar inga symtom, men när de är stora kan de orsaka gastroesofageal refluxsjukdom. De flesta kan hanteras medicinskt. De som är refraktära mot mediciner kräver kirurgi, oftast en Nissen fundoplikation. På samma sätt är paraesofageala bråck oftast symtomfria och upptäcks ofta oavsiktligt vid bilddiagnostik. Lindriga symtom är bröst- och epigastrisk smärta, dysfagi, tidig mättnad, postprandial andnöd och kronisk anemi till följd av erosioner av magslemhinnan vid magdispenserad magsäck. Livshotande tillstånd kan uppstå om magsäcken har volvulserat. Detta kan leda till allvarliga konsekvenser såsom en akut gastrisk obstruktion med ischemi, strypning och perforation.
Även om det inte finns någon konsensus om den kirurgiska hanteringen av asymtomatiska paraesofageala bråck, håller de flesta kirurger med om att även milt symtomatiska paraesofageala bråck bör repareras. Tidigare har det funnits en vilja att reparera asymtomatiska paraesofageala bråck för att undvika att behöva utföra en akut operation i samband med en akut inkarcerad mage. Forskning har dock visat att episoder av inkarceration och strypning är sällsynta efter 60 års ålder och att även om en akut operation krävs är operationen inte riktigt så svår som man kan anta. De som däremot förespråkar kirurgisk behandling av asymtomatiska paraesofageala bråck skulle hävda att risken för livshotande komplikationer är låg men ändå närvarande, att det finns en ökad dödlighet vid akut kirurgi och att möjligheten att utföra ett minimalt invasivt ingrepp är större i en elektiv situation. Ytterligare data behövs för att utvärdera detta ämne.
Preoperativa överväganden
När ett paraesofagealt bråck har diagnostiserats och beslutet har fattats att gå vidare med operation finns det vissa tester som bör utföras. Ett esofagram hjälper till att definiera anatomin och delvis bedöma esofagusmotiliteten, vilket kan påverka den kirurgiska hanteringen. Om esofagrammet dokumenterar esofagusmotilitet bör esofagusmanometri också utföras. En övre endoskopi är också vanligt förekommande, vilket kan bidra till att bedöma anatomin och utvärdera andra problem, t.ex. esofagit.
Operativt omhändertagande
Tillvägagångssätt för att reparera paraesofageala bråck inkluderar transthorakal (vanligtvis öppen via vänster bröstkorg), öppen transabdominal och laparoskopisk transabdominal. Thorakoskopiska hiatala bråckreparationer har beskrivits i den pediatriska populationen, men är ovanliga. Ett minimalt invasivt tillvägagångssätt bör utföras av experter på laparoskopisk kirurgi med kännedom om förhudens anatomi. Studier har visat att laparoskopisk reparation har en signifikant minskad dödlighet på 0,5 % och en kortare sjukhusvistelse på cirka 3 dagar. De viktiga stegen i en reparation av paraesofagealt bråck beskrivs nedan.
Excision av bråcksäcken: Innehållet i bråksäcken reduceras först i bukhålan. Bråcksäcken sträcker sig ofta högt upp i mediastinum. Det finns ett avaskulärt plan som gör det möjligt att trubbsäcken stumt dissekeras bort från de intrathorakala strukturerna med minimal blödning. När säcken har mobiliserats skäras den ner till matstrupens främre vägg och runt den gastroesofageala korsningen. Under detta steg är det viktigt att identifiera de vagala nerverna och att vara försiktig så att de inte skadas under excisionen av säcken.
Mobilisering av esofagus: Ösofagus ska mobiliseras så att minst 3 cm av den distala esofagus ligger i buken. Detta för att undvika återfall. Vanligtvis kan detta uppnås med hög mediastinal dissektion. Om mobiliseringen är otillräcklig bör ett esofagusförlängningsförfarande utföras, vanligtvis med en Collis gastroplastik. En 48Fr bougie (eller liknande storlek i förhållande till patientens storlek) förs in i magsäcken. Magsäcken delas sedan parallellt med bougien på sidan av den större krökningen 5 cm efter den gastroesofageala korsningen för att utföra en kilgastrektomi som ger ytterligare 5 cm längd åt matstrupen.
Stängning av crura: Den förstorade diafragmatiska hiatusen stängs i första hand med sutur för en spänningsfri reparation. Det har inte gjorts några långtidsstudier som har visat större effektivitet eller lägre återfallsfrekvens med nätreparation, även om korttidsstudier har gett stöd för användning av nät. När nät används används det vanligtvis som ett pålägg över crura som i första hand har stängts. Debatten fortsätter också om vilken typ av nät som ska användas.
Fundoplikation: De flesta studier beskriver en fundoplikation som ett rutinmässigt steg vid reparationer av paraesofageala bråck, men detta utförs inte nödvändigtvis rutinmässigt av alla kirurger. Det finns en hög frekvens av reflux efter reparation av paraesofagealt bråck med tanke på den omfattande hiatala dissektionen och störningen av den typiska hiatala anatomin. Många patienter med paraesofageala bråck har dock en viss grad av dysmotilitet i matstrupen och riskerar att detta förstärks av en fundoplikation. Huruvida en fundoplikation utförs eller inte och vilken typ av fundoplikation som används är således ofta beroende av patientens symtomatologi, anatomi och fysiologi.
Resultat
Dödligheten efter en elektiv öppen reparation av hiatala bråck har angivits till 1,0-2,7 %. Laparoskopiska elektiva reparationer har en dödlighet som är så låg som 0,57 %. Skillnaden beror sannolikt delvis på den patientpopulation som oftare utvecklar hiatala bråck; de är äldre och har associerade komorbiditeter som kan påverka deras förmåga att återhämta sig från en komplicerad operation negativt. Lyckligtvis har många studier visat att med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt har patienterna kortare sjukhusvistelse och snabbare återhämtning, vilket gör laparoskopisk reparation till ett genomförbart alternativ.
För vanliga komplikationer efter detta ingrepp är återkommande bråck, reflux och dysfagi. Initiala studier som jämförde laparoskopiska med öppna reparationer visade att laparoskopiska reparationer hade högre återfallsfrekvens, så hög som 40 %, medan öppna reparationer var förknippade med en återfallsfrekvens på 10 %. Senare studier bekräftade en högre anatomisk och röntgenologisk recidivfrekvens efter en minimalinvasiv reparation, men det visades också att den långsiktiga livskvaliteten och förekomsten av symtom faktiskt var likvärdig med den för en öppen reparation. Detta har fått de flesta kirurger att dra slutsatsen att fördelarna med en laparoskopisk reparation uppväger den högre återfallsfrekvensen på lång sikt eftersom de faktiska kliniska resultaten är jämförbara.
Som diskuterats tidigare bestäms tillägget av ett antirefluxförfarande till en reparation av hiatala bråck ofta av kirurgen. Patienter som utvecklar reflux efter en reparation av hiatalt bråck kan behöva en andra operation för ett antirefluxförfarande om deras reflux inte kan hanteras med läkemedel. Omvänt löper de som fick ett antirefluxförfarande under sin hiatala bråckreparation risk att utveckla dysfagi postoperativt och kan kräva en andra operation för att lossa eller till och med ta bort sin fundoplikation.
Ett minimalt invasivt tillvägagångssätt har nu blivit standard vid elektiva hiatala bråckreparationer. Det är en utmanande operation och bör endast utföras av kirurger som har specialutbildats i detta förfarande. Det har visat sig vara lika hållbart som öppna reparationer och har visat sig minimera komplikationsfrekvensen och förbättra återhämtningstiden.
Skrivet av Ann Y. Chung, MD