Úvod
K hiátové kýle dochází, když obsah dutiny břišní vyčnívá přes jícnový hiát bránice. Mezi faktory, které přispívají ke vzniku hiátové hernie, patří zvětšení jícnového hiátu v důsledku vývojových vad, zvýšený gradient břišního hrudního tlaku a vyčerpání elastických vláken ve frenoezofageální membráně stárnutím. Existují čtyři různé typy hiátových hernií a léčba se liší v závislosti na typu.
Typ I, známý také jako posuvná hernie, je prostý posun gastroezofageální junkce do hrudní dutiny. Žaludek zůstává v dutině břišní. Jedná se o nejčastější typ hiátové kýly, který tvoří přibližně 95 % všech hiátových kýl. Typy II-IV jsou klasifikovány jako paraezofageální kýly. Typ II vzniká, když si gastroezofageální spojení zachovává svou polohu, ale žaludeční fundus se herniuje přes brániční hiát. U typu III dochází k herniaci gastroezofageální junkce i žaludku nad bránici. Pokud je více než 30 % žaludku herniováno do hrudní dutiny, označuje se jako „obří“ paraezofageální hernie. Pacient má kýlu IV. typu, pokud se nad bránici kromě žaludku kýlí i další orgány, například tlusté střevo.
Klinický obraz
Většina kýl I. typu nevyvolává žádné příznaky, ale pokud jsou velké, mohou způsobit gastroezofageální refluxní chorobu. Většinu z nich lze zvládnout medikamentózně. Ty, které jsou refrakterní na léky, vyžadují operaci, nejčastěji Nissenovu fundoplikaci. Podobně paraezofageální hernie jsou většinou asymptomatické a často jsou nalezeny náhodně při zobrazovacích vyšetřeních. Mezi mírné příznaky patří bolest na hrudi a v nadbřišku, dysfagie, časná sytost, postprandiální dušnost a chronická anémie sekundárně způsobená erozí žaludeční sliznice z distenze žaludku. V případě volvulizace žaludku může dojít k život ohrožujícím stavům. To může vést k závažným následkům, jako je akutní obstrukce žaludku s ischémií, strangulace a perforace.
Ačkoli neexistuje shoda ohledně chirurgické léčby asymptomatických paraezofageálních hernií, většina chirurgů by se shodla, že i mírně symptomatické paraezofageální hernie by měly být opraveny. V minulosti se prosazovalo řešení asymptomatických paraezofageálních kýl, aby se předešlo nutnosti provést urgentní operaci v případě akutně inkarcerovaného žaludku. Výzkum však ukázal, že příhody inkarcerace a zaškrcení jsou po 60. roce věku vzácné a že i v případě nutnosti urgentní operace není tato operace tak obtížná, jak se možná předpokládá. Naproti tomu zastánci chirurgické léčby asymptomatické paraezofageální hernie by tvrdili, že riziko život ohrožujících komplikací je sice nízké, ale stále přítomné, že s urgentní operací je spojena zvýšená mortalita a že schopnost provést minimálně invazivní zákrok je vyšší v elektivním prostředí. K vyhodnocení tohoto tématu je třeba získat další údaje.
Předoperační úvahy
Jakmile je paraezofageální kýla diagnostikována a je rozhodnuto o operaci, je třeba provést určitá vyšetření. Ezofagram pomůže definovat anatomii a částečně posoudit motilitu jícnu, což může ovlivnit chirurgické řešení. Pokud ezofagram dokumentuje pohyblivost jícnu, měla by být provedena také jícnová manometrie. Běžně se provádí také horní endoskopie, která může pomoci posoudit anatomii a zhodnotit další problémy, jako je například ezofagitida.
Operativní řešení
Přístupy k řešení paraezofageální hernie zahrnují transtorakální (obvykle otevřený přes levý hrudník), otevřený transabdominální a laparoskopický transabdominální. Torakoskopické opravy hiátové hernie byly popsány u dětské populace, jsou však vzácné. Minimálně invazivní přístup by měli provádět zkušení laparoskopičtí chirurgové se znalostí anatomie předního střeva. Studie prokázaly, že laparoskopická plastika má významně sníženou mortalitu 0,5 % a také zkrácenou délku hospitalizace přibližně o 3 dny. Níže jsou uvedeny důležité kroky při operaci paraezofageální kýly.
Excize kýlního vaku: Obsah kýlního vaku se nejprve zmenší do dutiny břišní. Kýlní vak často zasahuje vysoko do mediastina. Existuje avaskulární rovina, která umožňuje tupou disekci vaku od nitrohrudních struktur s minimálním krvácením. Jakmile je vak mobilizován, je excidován až k přední stěně jícnu a kolem gastroezofageální junkce. Během tohoto kroku je důležité identifikovat vagové nervy a dávat pozor, abychom je během excize vaku neporanili.
Mobilizace jícnu: Jícen by měl být mobilizován tak, aby alespoň 3 cm distálního jícnu ležely v břiše. To proto, aby se zabránilo recidivě. Obvykle je toho možné dosáhnout vysokou mediastinální disekcí. Pokud je mobilizace nedostatečná, měl by být proveden postup prodloužení jícnu, obvykle pomocí Collisovy gastroplastiky. Do žaludku se zavede 48Fr bougie (nebo podobná velikost vzhledem k velikosti pacienta). Žaludek se pak rozdělí paralelně s bougie na straně většího zakřivení 5 cm za gastroezofageální junkcí, aby se provedla klínovitá gastrektomie, která zajistí dalších 5 cm délky jícnu.
Uzávěr kůry: Rozšířený brániční hiát se uzavře primárně stehem pro beznapěťovou opravu. Nebyly provedeny žádné dlouhodobé studie, které by prokázaly větší účinnost nebo nižší míru recidivy při reparaci pomocí síťky, ačkoli krátkodobé studie použití síťky podporují. Pokud je síťka použita, obvykle se používá jako onlay přes kůru, která byla primárně uzavřena. Stále se také diskutuje o tom, jaký typ síťky použít.
Fundoplikace: Většina studií popisuje fundoplikaci jako rutinní krok při opravě paraezofageální kýly; nemusí ji však nutně rutinně provádět všichni chirurgové. Vzhledem k rozsáhlé disekci hiátu a narušení typické hiátové anatomie je po operaci paraezofageální hernie vysoká míra refluxu. Mnoho pacientů s paraezofageální hernií má však určitý stupeň jícnové dysmotility a hrozí, že se tato dysmotilita ještě potencuje fundoplikací. Proto to, zda se fundoplikace provede a jaký typ fundoplikace se použije, často závisí na symptomatologii, anatomii a fyziologii pacienta.
Výsledky
Mortalita po elektivní otevřené operaci hiátové hernie se uvádí 1,0-2,7 %. Při laparoskopické elektivní reparaci je mortalita pouhých 0,57 %. Tento rozdíl je pravděpodobně částečně způsoben populací pacientů, u nichž se hiátová kýla vyskytuje častěji; jsou starší a mají přidružená komorbidní onemocnění, která mohou nepříznivě ovlivnit jejich schopnost zotavit se po složité operaci. Mnoho studií naštěstí prokázalo, že při minimálně invazivním přístupu mají pacienti kratší dobu hospitalizace a rychlejší rekonvalescenci, a laparoskopická operace se tak stává proveditelnou možností.
Mezi časté komplikace po tomto zákroku patří recidivující herniace, reflux a dysfagie. První studie, které srovnávaly laparoskopickou a otevřenou opravu, zjistily, že laparoskopická oprava má vyšší míru recidivy, a to až 40 %, zatímco otevřená oprava byla spojena s 10% mírou recidivy. Následné studie sice potvrdily vyšší anatomickou a radiografickou míru recidivy po minimálně invazivní reparaci, nicméně bylo také prokázáno, že dlouhodobé zprávy o kvalitě života a přítomnosti symptomů jsou ve skutečnosti rovnocenné s otevřenou reparací. To vedlo většinu chirurgické komunity k závěru, že výhody získané z laparoskopické operace převažují nad vyšší mírou dlouhodobých recidiv, protože skutečné klinické výsledky jsou srovnatelné.
Jak již bylo uvedeno, o doplnění antirefluxního postupu k operaci hiátové hernie často rozhoduje chirurg. Pacienti, u nichž se po operaci hiátové kýly objeví reflux, mohou vyžadovat druhou operaci za účelem antirefluxního zákroku, pokud se jejich reflux nedaří zvládnout pomocí léků. Naopak ti, u nichž byl během opravy hiátové hernie proveden antirefluxní zákrok, jsou ohroženi rozvojem dysfagie po operaci a mohou vyžadovat druhou operaci k uvolnění nebo dokonce odstranění fundoplikace.
Minimálně invazivní přístup se nyní stal standardem péče při elektivních opravách hiátové hernie. Jedná se o náročnou operaci a měli by ji provádět pouze chirurgové, kteří byli v tomto postupu speciálně vyškoleni. Ukázalo se, že je stejně trvanlivý jako otevřené opravy a že minimalizuje počet komplikací a zlepšuje dobu rekonvalescence.
Napsal Ann Y. Chung, MD
.