Introduction
Hiatal Hernias occur when contents of the abdominal cavity protrude through the esophageal hiatus of the diaphragm. Hiatustyrän kehittymistä edistäviä tekijöitä ovat muun muassa kehityshäiriöistä johtuva ruokatorven hiatuksen laajentuminen, lisääntynyt vatsan rintakehän painegradientti ja phrenoesofageaalisen kalvon elastisten kuitujen ehtyminen ikääntymisen myötä. Hiatushernioita on neljää eri tyyppiä, ja niiden hoito vaihtelee tyypin mukaan.
Tyyppi I, jota kutsutaan myös liukutyräksi, on pelkkä ruokatorven ja ruokatorven liitoskohdan siirtyminen rintaonteloon. Mahalaukku jää vatsaonteloon. Tämä on yleisin hiatustyrän tyyppi, ja sen osuus on noin 95 prosenttia kaikista hiatustyristä. Tyypit II-IV luokitellaan paraesofageaalisiksi tyroiksi. Tyyppi II syntyy, kun ruokatorven ja ruokatorven yhtymäkohta pysyy paikallaan, mutta mahalaukun pohjukka työntyy palleahiatuksen läpi. Tyypin III tapauksessa sekä ruokatorven liittymä että mahalaukku tyrähtävät pallean yläpuolelle. Kun yli 30 prosenttia mahalaukusta on tyrähtänyt rintaonteloon, puhutaan ”jättimäisestä” paraesofageaalisesta tyrästä. Potilaalla on tyypin IV tyrä, kun mahalaukun lisäksi muutkin elimet, kuten paksusuoli, tyrähtävät pallean yläpuolelle.
Kliininen esitys
Useimmat tyypin I tyrät eivät aiheuta mitään oireita, mutta suurina ne voivat aiheuttaa gastroesofageaalisen refluksitaudin. Useimmat voidaan hoitaa lääkkeellisesti. Ne, jotka eivät reagoi lääkkeisiin, vaativat leikkauksen, useimmiten Nissenin fundoplikaation. Vastaavasti paraesofageaaliset tyrät ovat useimmiten oireettomia, ja ne löydetään usein satunnaisesti kuvantamistutkimuksissa. Lieviä oireita ovat rintakipu ja epigastrinen kipu, nielemisvaikeudet, varhainen kylläisyys, postprandiaalinen hengenahdistus ja krooninen anemia, joka on seurausta mahalaukun laajentumisesta johtuvista mahalaukun limakalvon eroosiosta. Hengenvaarallisia tiloja voi esiintyä, jos vatsa on veltostunut. Tämä voi johtaa vakaviin seurauksiin, kuten akuuttiin mahalaukun tukkeutumiseen, johon liittyy iskemia, strangulaatio ja perforaatio.
Vaikka oireettomien paraesofageaalisten tyrien kirurgisesta hoidosta ei vallitse yksimielisyyttä, useimmat kirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että jopa lievästi oireilevat paraesofageaaliset tyrät olisi korjattava. Aiemmin pyrittiin korjaamaan oireettomat ruokatorvityrät, jotta vältettäisiin hätäleikkaus akuutin mahalaukun kiinnittymisen yhteydessä. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että 60 ikävuoden jälkeen kuroutumis- ja kuristumistapaukset ovat harvinaisia ja että vaikka hätäleikkaus olisikin tarpeen, leikkaus ei ole aivan niin vaikea kuin saatetaan olettaa. Oireettoman ruokatorvityrän kirurgisen hoidon kannattajat sen sijaan väittävät, että hengenvaarallisten komplikaatioiden riski on vähäinen, mutta silti olemassa, että hätäleikkaukseen liittyy lisääntynyt kuolleisuus ja että mahdollisuus tehdä minimaalisesti invasiivinen toimenpide on suurempi elektiivisessä tilanteessa. Tämän aiheen arvioimiseksi tarvitaan lisää tietoa.
Preoperatiiviset näkökohdat
Kun paraesofageaalinen tyrä on diagnosoitu ja on päätetty ryhtyä leikkaukseen, on tehtävä tietyt tutkimukset. Ruokatorven kuvantaminen auttaa määrittelemään anatomian ja arvioimaan osittain ruokatorven liikkuvuutta, mikä voi vaikuttaa kirurgiseen hoitoon. Jos ruokatorven motiliteettitutkimus osoittaa ruokatorven motiliteetin, olisi tehtävä myös ruokatorven manometria. Yleisesti tehdään myös ylempi endoskopia, jonka avulla voidaan arvioida anatomiaa ja arvioida muita huolenaiheita, kuten ruokatorvitulehdusta.
Operatiivinen hoito
Paraesofageaalisten tyrien korjaustapoja ovat tranthorakaalinen (yleensä avoin vasemman rintakehän kautta), avoin transabdominaalinen ja laparoskooppinen transabdominaalinen. Thorakoskooppisia hiataalihernian korjauksia on kuvattu pediatrisessa väestössä, mutta ne ovat harvinaisia. Minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan tulisi olla sellaisten laparoskooppisten kirurgien suorittama, jotka ovat perehtyneet etusuolen anatomiaan. Tutkimukset ovat osoittaneet, että laparoskooppinen korjaus vähentää merkittävästi kuolleisuutta (0,5 %) ja lyhentää sairaalassaoloaikaa (noin 3 päivää). Seuraavassa esitetään paraesofageaalisen tyrän korjauksen tärkeät vaiheet.
Tyräpussin poisto: Tyräpussin sisältö pienennetään ensin vatsaonteloon. Tyräpussi ulottuu usein korkealle välikarsinaan. Siellä on avaskulaarinen taso, jonka ansiosta tyräpussi voidaan leikata tylppästi irti rintakehän sisäisistä rakenteista vähäisellä verenvuodolla. Kun tyräpussi on saatu liikkeelle, se poistetaan ruokatorven etuseinämää myöten ja ruokatorven ja ruokatorven yhtymäkohdan ympäriltä. Tämän vaiheen aikana on tärkeää tunnistaa vagushermot ja olla varovainen, ettei niitä vahingoiteta pussia leikattaessa.
Ruokatorven mobilisointi: Ruokatorvi on mobilisoitava siten, että vähintään 3 cm distaalisesta ruokatorvesta jää vatsaan. Näin vältetään uusiutuminen. Yleensä tämä voidaan saavuttaa korkealla mediastinaalileikkauksella. Jos mobilisaatio on riittämätön, on tehtävä ruokatorven pidentämistoimenpide, yleensä Collisin gastroplastian avulla. Mahalaukkuun viedään 48Fr:n bougie (tai vastaavan kokoinen potilaan kokoon nähden). Sen jälkeen mahalaukku jaetaan bougien suuntaisesti suuremman kaarevuuden puolella 5 cm gastroesofageaalisen risteyksen jälkeen, jotta voidaan tehdä kiilamainen gastrektomia, joka lisää ruokatorven pituutta 5 cm:llä.
Cruran sulkeminen: Laajentunut palleahiatus suljetaan ensisijaisesti ompeleella jännitteettömän korjauksen aikaansaamiseksi. Ei ole olemassa pitkäaikaisia tutkimuksia, jotka olisivat osoittaneet verkkokorjauksen suuremman tehokkuuden tai alhaisemman uusiutumisasteen, vaikka lyhyen aikavälin tutkimukset ovatkin tukeneet verkon käyttöä. Kun verkkoa käytetään, sitä käytetään tyypillisesti päällekkäin ensisijaisesti suljettujen krurien päällä. Keskustelua käydään myös siitä, minkä tyyppistä verkkoa tulisi käyttää.
Fundoplikaatio: Useimmissa tutkimuksissa fundoplikaatio kuvataan rutiinivaiheeksi ruokatorvityrän korjauksissa, mutta kaikki kirurgit eivät välttämättä tee sitä rutiininomaisesti. Paraesofageaalisen tyrän korjauksen jälkeen esiintyy paljon refluksitautia, kun otetaan huomioon laaja hiataalileikkaus ja tyypillisen hiataalianatomian häiriintyminen. Monilla potilailla, joilla on paraesofageaalinen tyrä, on kuitenkin jonkinasteinen ruokatorven dysmotiliteetti, ja riskinä on, että fundoplikaatio voimistaa sitä. Näin ollen se, tehdäänkö fundoplikaatio vai ei ja minkä tyyppistä fundoplikaatiota käytetään, riippuu usein potilaan oireista, anatomiasta ja fysiologiasta.
Tulokset
Elektivisen avoimen hiataalisen tyrän korjauksen jälkeiseksi kuolleisuudeksi on ilmoitettu 1,0-2,7 %. Laparoskooppisten elektiivisten korjausten kuolleisuus on jopa 0,57 %. Ero johtuu todennäköisesti osittain potilasryhmästä, jolle hiatustyrät yleisemmin kehittyvät; he ovat iäkkäämpiä ja heillä on liitännäissairauksia, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti heidän kykyynsä toipua monimutkaisesta leikkauksesta. Onneksi monet tutkimukset ovat osoittaneet, että minimaalisesti invasiivisella lähestymistavalla potilaiden sairaalassaoloaika lyhenee ja toipuminen nopeutuu, mikä tekee laparoskooppisesta korjauksesta toteuttamiskelpoisen vaihtoehdon.
Toimenpiteen jälkeisiä yleisiä komplikaatioita ovat toistuva tyrä, refluksi ja nielemisvaikeudet. Ensimmäisissä tutkimuksissa, joissa verrattiin laparoskooppisia ja avoimia korjauksia, havaittiin, että laparoskooppisten korjausten uusiutumisaste oli korkeampi, jopa 40 prosenttia, kun taas avoimiin korjauksiin liittyi 10 prosentin uusiutumisaste. Myöhemmät tutkimukset vahvistivat korkeamman anatomisen ja radiografisen uusiutumisasteen minimaalisesti invasiivisen korjauksen jälkeen; kuitenkin osoitettiin myös, että pitkän aikavälin elämänlaatukertomukset ja oireiden esiintyminen vastasivat itse asiassa avoimen korjauksen tuloksia. Tämä on saanut suurimman osan kirurgiyhteisöstä päättelemään, että laparoskooppisesta korjauksesta saadut hyödyt ovat suuremmat kuin korkeammat pitkäaikaiset uusiutumisluvut, koska todelliset kliiniset tulokset ovat vertailukelpoisia.
Kuten edellä on käsitelty, antirefluksitoimenpiteen lisääminen hiataalihernian korjaukseen on usein kirurgin päätettävissä. Potilaat, joille kehittyy refluksitauti hiatal hernian korjauksen jälkeen, saattavat tarvita toisen leikkauksen antirefluksitoimenpidettä varten, jos refluksitautia ei pystytä hoitamaan lääkkeillä. Sitä vastoin niillä, joille on tehty antirefluksitoimenpide hiatustyrän korjauksen yhteydessä, on riski, että heille kehittyy leikkauksen jälkeen nielemisvaikeuksia, ja he saattavat tarvita toisen leikkauksen fundoplikaation löysäämiseksi tai jopa poistamiseksi.
Minimaalisesti invasiivisesta lähestymistavasta on tullut nykyään hoitostandardi elektiivisissä hiatustyrän korjauksissa. Se on haastava leikkaus, ja sen saavat suorittaa vain kirurgit, jotka ovat saaneet erityiskoulutuksen tähän toimenpiteeseen. Se on osoittautunut yhtä kestäväksi kuin avoimet korjaukset, ja sen on osoitettu minimoivan komplikaatioiden määrän ja parantavan toipumisaikaa.
Kirjoittanut Ann Y. Chung, MD