Introduzione
Le ernie iatali si verificano quando il contenuto della cavità addominale sporge attraverso lo iato esofageo del diaframma. I fattori che contribuiscono allo sviluppo di un’ernia iatale includono un allargamento dello iato esofageo dovuto a difetti di sviluppo, un aumento del gradiente di pressione toracica addominale e l’esaurimento delle fibre elastiche nella membrana frenoesofagea con l’invecchiamento. Ci sono quattro diversi tipi di ernie iatali e la gestione varia a seconda del tipo.
Il tipo I, noto anche come ernia di scorrimento, è un semplice spostamento della giunzione gastroesofagea nella cavità toracica. Lo stomaco rimane nella cavità addominale. Questo è il tipo più comune di ernia iatale, che rappresenta circa il 95% di tutte le ernie iatali. I tipi II-IV sono classificati come ernie paraesofagee. Il tipo II si verifica quando la giunzione gastroesofagea mantiene la sua posizione ma il fondo gastrico erniato attraverso lo iato diaframmatico. Il tipo III ha sia la giunzione gastroesofagea che l’ernia dello stomaco sopra il diaframma. Quando più del 30% dello stomaco è erniato nella cavità toracica, si parla di ernia paraesofagea “gigante”. Un paziente ha un’ernia di tipo IV quando altri organi, come il colon, oltre allo stomaco erniano sopra il diaframma.
Presentazione clinica
La maggior parte delle ernie di tipo I non causano sintomi, ma quando sono grandi, possono causare la malattia da reflusso gastroesofageo. La maggior parte può essere gestita medicalmente. Quelle che sono refrattarie ai farmaci richiedono un intervento chirurgico, più comunemente una fundoplicazione di Nissen. Allo stesso modo, le ernie paraesofagee sono per lo più asintomatiche e sono spesso trovate incidentalmente sulla diagnostica per immagini. I sintomi lievi includono dolore toracico ed epigastrico, disfagia, sazietà precoce, mancanza di respiro post prandiale e anemia cronica secondaria alle erosioni della mucosa gastrica da distensione gastrica. Condizioni pericolose per la vita possono verificarsi se lo stomaco si è volvolizzato. Questo può portare a gravi conseguenze come un’ostruzione gastrica acuta con ischemia, strangolamento e perforazione.
Anche se non c’è consenso sulla gestione chirurgica delle ernie paraesofagee asintomatiche, la maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che anche le ernie paraesofagee leggermente sintomatiche dovrebbero essere riparate. In passato, c’è stata una spinta a riparare le ernie paraesofagee asintomatiche per evitare di dover eseguire un’operazione di emergenza nel contesto di uno stomaco acutamente incarcerato. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che gli episodi di incarcerazione e strangolamento sono rari dopo i 60 anni di età e che anche se è necessario un intervento chirurgico d’emergenza, l’operazione non è così difficile come si potrebbe pensare. Al contrario, coloro che sostengono il trattamento chirurgico per le ernie paraesofagee asintomatiche sostengono che c’è un rischio basso ma comunque presente di complicazioni pericolose per la vita, che c’è un aumento della mortalità associata a un intervento di emergenza e che la capacità di eseguire una procedura minimamente invasiva è maggiore in un contesto elettivo. Sono necessari ulteriori dati per valutare questo argomento.
Considerazioni preoperatorie
Una volta che un’ernia paraesofagea è stata diagnosticata e la decisione è stata presa per andare avanti con la chirurgia, ci sono alcuni test che dovrebbero essere eseguiti. Un esoframma aiuterà a definire l’anatomia e a valutare parzialmente la motilità esofagea, che potrebbe influenzare la gestione chirurgica. Se l’esofagramma documenta la motilità esofagea, dovrebbe essere eseguita anche la manometria esofagea. Viene comunemente eseguita anche un’endoscopia superiore che può aiutare a valutare l’anatomia e a valutare altri problemi, come l’esofagite.
Gestione operativa
Gli approcci alla riparazione delle ernie paraesofagee includono la transtoracica (tipicamente aperta attraverso il torace sinistro), aperta transaddominale e laparoscopica transaddominale. Le riparazioni toracoscopiche dell’ernia iatale sono state descritte nella popolazione pediatrica, ma sono poco comuni. Un approccio minimamente invasivo dovrebbe essere eseguito da chirurghi laparoscopici esperti con familiarità con l’anatomia dell’intestino anteriore. Gli studi hanno dimostrato che la riparazione laparoscopica ha un tasso di mortalità significativamente ridotto dello 0,5%, nonché una minore durata della degenza ospedaliera di circa 3 giorni. Le fasi importanti di una riparazione dell’ernia paraesofagea sono delineate di seguito.
Escissione del sacco erniario: Il contenuto del sacco dell’ernia viene prima ridotto nella cavità addominale. Il sacco dell’ernia spesso si estende in alto nel mediastino. Esiste un piano avascolare che permette di sezionare il sacco in modo smussato dalle strutture intratoraciche con un’emorragia minima. Una volta che il sacco è stato mobilizzato, viene asportato fino alla parete anteriore dell’esofago e intorno alla giunzione gastroesofagea. Durante questa fase, è importante identificare i nervi vagali e fare attenzione a non ferirli durante l’escissione del sacco.
Mobilizzazione dell’esofago: L’esofago deve essere mobilizzato in modo che almeno 3 cm dell’esofago distale si trovi nell’addome. Questo per evitare recidive. Di solito, questo si può ottenere con una dissezione mediastinica alta. Se la mobilizzazione è inadeguata, dovrebbe essere eseguita una procedura di allungamento dell’esofago, in genere con una gastroplastica di Collis. Un bougie 48Fr (o di dimensioni simili rispetto alle dimensioni del paziente) viene passato nello stomaco. Lo stomaco viene poi diviso parallelamente al bougie sul lato della curvatura maggiore 5 cm oltre la giunzione gastroesofagea per eseguire una gastrectomia a cuneo che fornirà altri 5 cm di lunghezza all’esofago.
Chiusura della crura: Lo iato diaframmatico allargato viene chiuso principalmente con sutura per una riparazione senza tensione. Non ci sono stati studi a lungo termine che hanno dimostrato una maggiore efficacia o una minore percentuale di recidive con la riparazione con mesh, anche se studi a breve termine hanno sostenuto l’uso della mesh. Quando si usa il mesh, di solito è usato come un onlay sopra le crura che sono state chiuse principalmente. Il dibattito continua anche sul tipo di mesh da utilizzare.
Fundoplicazione: La maggior parte degli studi descrive una fundoplicatio come una fase di routine nella riparazione dell’ernia paraesofagea; tuttavia, questa non è necessariamente eseguita di routine da tutti i chirurghi. C’è un alto tasso di reflusso dopo una riparazione dell’ernia paraesofagea, data l’ampia dissezione iatale e l’interruzione della tipica anatomia iatale. Tuttavia, molti pazienti con ernie paraesofagee hanno un certo grado di dismotilità esofagea e rischiano di essere potenziati da una fundoplicatio. Pertanto, l’esecuzione o meno di una fundoplicatio e il tipo di fundoplicatio utilizzato dipendono spesso dalla sintomatologia, dall’anatomia e dalla fisiologia del paziente.
Risultati
Il tasso di mortalità dopo una riparazione elettiva dell’ernia iatale aperta è stato citato all’1,0-2,7%. Le riparazioni laparoscopiche elettive hanno tassi di mortalità fino allo 0,57%. La differenza è probabilmente dovuta in parte alla popolazione di pazienti che più comunemente sviluppa ernie iatali; sono più anziani e hanno condizioni mediche associate che possono influenzare negativamente la loro capacità di recuperare da un’operazione complessa. Fortunatamente, molti studi hanno dimostrato che con un approccio minimamente invasivo, i pazienti hanno una minore durata della degenza ospedaliera e tempi di recupero più rapidi, rendendo così la riparazione laparoscopica un’opzione fattibile.
Le complicazioni comuni in seguito a questa procedura includono ernia ricorrente, reflusso e disfagia. Gli studi iniziali che hanno confrontato le riparazioni laparoscopiche con quelle aperte hanno trovato che le riparazioni laparoscopiche avevano tassi di recidiva più alti, fino al 40%, mentre le riparazioni aperte erano associate a un tasso di recidiva del 10%. Studi successivi hanno confermato un più alto tasso anatomico e radiografico di recidiva dopo una riparazione minimamente invasiva; tuttavia, è stato anche dimostrato che i rapporti sulla qualità della vita a lungo termine e la presenza di sintomi erano in realtà equivalenti a quelli di una riparazione aperta. Questo ha portato la maggior parte della comunità chirurgica a concludere che i benefici ottenuti da una riparazione laparoscopica superano i più alti tassi di recidiva a lungo termine in quanto i risultati clinici effettivi sono comparabili.
Come discusso in precedenza, l’aggiunta di una procedura antireflusso a una riparazione dell’ernia iatale è spesso determinata dal chirurgo. I pazienti che sviluppano il reflusso dopo una riparazione dell’ernia iatale possono richiedere una seconda operazione per una procedura antireflusso se il loro reflusso non può essere gestito con i farmaci. Al contrario, coloro che hanno avuto una procedura antireflusso durante la riparazione dell’ernia iatale sono a rischio di sviluppare disfagia post-operatoria e possono richiedere una seconda operazione per allentare o addirittura togliere la loro fundoplicazione.
Un approccio minimamente invasivo è ora diventato lo standard di cura nella riparazione elettiva dell’ernia iatale. Si tratta di un’operazione impegnativa e dovrebbe essere eseguita solo da chirurghi che sono stati appositamente addestrati in questa procedura. Ha dimostrato di essere durevole come le riparazioni aperte e ha dimostrato di ridurre al minimo i tassi di complicazione e migliorare il tempo di recupero.
Scritto da Ann Y. Chung, MD