Översikt
Addisons sjukdom är en sällsynt endokrin eller hormonell sjukdom som drabbar ungefär 1 av 100 000 personer. Den förekommer i alla åldersgrupper och drabbar män och kvinnor lika mycket. Sjukdomen kännetecknas av viktminskning, muskelsvaghet, trötthet, lågt blodtryck och ibland mörkare hud på både utsatta och icke utsatta delar av kroppen.
Addisons sjukdom uppstår när binjurarna inte producerar tillräckligt mycket av hormonet kortisol och i vissa fall hormonet aldosteron. Av denna anledning kallas sjukdomen ibland för kronisk binjurebarksinsufficiens eller hypokortisolism.
Cortisol produceras normalt av binjurarna, som ligger precis ovanför njurarna. Det tillhör en klass av hormoner som kallas glukokortikoider och som påverkar nästan alla organ och vävnader i kroppen. Forskare tror att kortisol har möjligen hundratals effekter i kroppen. Kortisols viktigaste uppgift är att hjälpa kroppen att reagera på stress. Bland sina andra viktiga uppgifter hjälper kortisol:
- till att upprätthålla blodtrycket och den kardiovaskulära funktionen;
- till att bromsa immunsystemets inflammatoriska reaktion;
- till att balansera insulinets effekter när det gäller att bryta ner socker till energi; och
- till att reglera ämnesomsättningen av proteiner, kolhydrater och fett.
Då kortisol är så viktigt för hälsan är mängden kortisol som produceras av binjurarna exakt balanserad. Liksom många andra hormoner regleras kortisol av hjärnans hypotalamus och hypofysen, ett bönestort organ vid hjärnans bas. Först skickar hypotalamus ”frigörande hormoner” till hypofysen. Hypofysen svarar genom att utsöndra andra hormoner som reglerar tillväxt, sköldkörtel- och binjurefunktion samt könshormoner som östrogen och testosteron. En av hypofysens viktigaste funktioner är att utsöndra ACTH (adrenokortikotropin), ett hormon som stimulerar binjurarna. När binjurarna får hypofysens signal i form av ACTH svarar de genom att producera kortisol. För att slutföra cykeln signalerar kortisol sedan till hypofysen att sänka utsöndringen av ACTH.
Aldosteron tillhör en klass av hormoner som kallas mineralokortikoider och som också produceras av binjurarna. Det bidrar till att upprätthålla blodtrycket och vatten- och saltbalansen i kroppen genom att hjälpa njurarna att behålla natrium och utsöndra kalium. När aldosteronproduktionen sjunker för lågt kan njurarna inte reglera salt- och vattenbalansen, vilket leder till att blodvolymen och blodtrycket sjunker.
Förklaringar
Svikt på att producera tillräckliga nivåer av kortisol, eller binjureinsufficiens, kan uppstå av olika orsaker. Problemet kan bero på en störning i själva binjurarna (primär binjurebarksinsufficiens) eller på otillräcklig utsöndring av ACTH från hypofysen (sekundär binjurebarksinsufficiens).
Primär binjurebarksinsufficiens
De flesta fall av Addisons sjukdom orsakas av att binjurebarksbarken, binjurarnas yttersta skikt, successivt förstörs av kroppens eget immunförsvar. Ungefär 70 procent av de rapporterade fallen av Addisons sjukdom beror på autoimmuna sjukdomar, där immunsystemet tillverkar antikroppar som angriper kroppens egna vävnader eller organ och långsamt förstör dem. Binjureinsufficiens uppstår när minst 90 procent av binjurebarken har förstörts. Som ett resultat av detta saknas ofta både glukokortikoid- och mineralokortikoidhormoner. Ibland drabbas bara binjuren, som vid idiopatisk binjureinsufficiens, ibland drabbas även andra körtlar, som vid det polyendokrina insufficienssyndromet.
Det polyendokrina insufficienssyndromet klassificeras i två separata former, som kallas typ I och typ II. Typ I förekommer hos barn, och binjureinsufficiens kan åtföljas av underaktiva bisköldkörtlar, långsam sexuell utveckling, perniciös anemi, kroniska candida-infektioner, kronisk aktiv hepatit och, i mycket sällsynta fall, håravfall. Typ II, som ofta kallas Schmidts syndrom, drabbar vanligtvis unga vuxna. Typ II kan kännetecknas av en underaktiv sköldkörtel, långsam sexuell utveckling och diabetes mellitus. Ungefär 10 procent av patienterna med typ II har vitiligo, eller förlust av pigment, på hudområden. Forskare tror att det polyendokrina syndromet är ärftligt eftersom ofta mer än en familjemedlem tenderar att ha en eller flera endokrina brister.
Tuberkulos (TB) står för cirka 20 procent av fallen av primär binjurebarksinsufficiens i utvecklade länder. När binjureinsufficiens först identifierades av dr Thomas Addison 1849 hittades tuberkulos vid obduktion i 70 till 90 procent av fallen. I takt med att behandlingen av tuberkulos förbättrades har dock förekomsten av binjurebarksinsufficiens på grund av tuberkulos i binjurarna minskat kraftigt.
Mindre vanliga orsaker till primär binjurebarksinsufficiens är kroniska infektioner, främst svampinfektioner, cancerceller som sprider sig från andra delar av kroppen till binjurarna, amyloidos och kirurgiskt avlägsnande av binjurarna. Var och en av dessa orsaker diskuteras närmare nedan.
Sekundär binjureinsufficiens
Denna form av Addisons sjukdom kan spåras till brist på ACTH, vilket orsakar en minskning av binjurarnas produktion av kortisol men inte aldosteron. En tillfällig form av sekundär binjurebarksinsufficiens kan uppstå när en person som under lång tid fått ett glukokortikoidhormon, till exempel prednison, plötsligt slutar eller avbryter medicineringen. Glukokortikoidhormoner, som ofta används för att behandla inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit, astma eller ulcerös kolit, blockerar frisättningen av både kortikotropinfrisättande hormon (CRH) och ACTH. Normalt instruerar CRH hypofysen att frisätta ACTH. Om CRH-nivåerna sjunker stimuleras inte hypofysen att frisätta ACTH, och binjurarna lyckas då inte utsöndra tillräckliga mängder kortisol.
En annan orsak till sekundär binjurebarksinsufficiens är kirurgiskt avlägsnande av godartade, eller icke cancerartade, ACTH-producerande tumörer i hypofysen (Cushings sjukdom). I detta fall avlägsnas plötsligt källan till ACTH, och ersättningshormon måste tas tills normal ACTH- och kortisolproduktion återupptas. Mindre vanligt är att binjureinsufficiens uppstår när hypofysen antingen minskar i storlek eller slutar producera ACTH. Detta kan bero på tumörer eller infektioner i området, förlust av blodflödet till hypofysen, strålning för behandling av hypofystumörer eller kirurgiskt avlägsnande av delar av hypotalamus eller hypofysen vid neurokirurgi av dessa områden.
SYMPTOMER
Symtomen på binjurebarksinsufficiens börjar vanligtvis gradvis. Kronisk, förvärrad trötthet och muskelsvaghet, aptitlöshet och viktminskning är karakteristiska för sjukdomen. Illamående, kräkningar och diarré förekommer i cirka 50 procent av fallen. Blodtrycket är lågt och sjunker ytterligare när man står upp, vilket orsakar yrsel eller svimning. Hudförändringar är också vanliga vid Addisons sjukdom, med områden med hyperpigmentering, eller mörk solbränna, som täcker exponerade och icke-exponerade delar av kroppen. Denna mörkfärgning av huden är mest synlig på ärr, hudveck, tryckpunkter som armbågar, knän, knogar och tår, läppar och slemhinnor.
Addisons sjukdom kan orsaka irritabilitet och depression. På grund av saltförlusten är det också vanligt med sug efter salt mat. Hypoglykemi, eller lågt blodsocker, är allvarligare hos barn än hos vuxna. Hos kvinnor kan menstruationsperioderna bli oregelbundna eller upphöra.
Då symtomen utvecklas långsamt ignoreras de vanligen tills en stressande händelse som en sjukdom eller en olycka gör att de förvärras. Detta kallas addisonkris eller akut binjurebarksinsufficiens. Hos de flesta patienter är symtomen tillräckligt allvarliga för att söka medicinsk behandling innan en kris uppstår. Hos cirka 25 procent av patienterna uppträder dock symtomen först under en addisonkris.
Symtomen på en addisonkris är plötslig genomträngande smärta i nedre delen av ryggen, buken eller benen, kraftiga kräkningar och diarré, följt av uttorkning, lågt blodtryck och medvetslöshet. Obehandlad kan en addisonisk kris vara dödlig.
DIAGNOSIS
I sina tidiga stadier kan binjurebarksinsufficiens vara svår att diagnostisera. En genomgång av patientens sjukdomshistoria baserad på symtomen, särskilt den mörka brunfärgningen av huden, får läkaren att misstänka Addisons sjukdom.
Diagnosen Addisons sjukdom ställs med hjälp av biokemiska laboratorietester. Syftet med dessa tester är först att fastställa om det finns otillräckliga kortisolnivåer och sedan att fastställa orsaken. Röntgenundersökningar av binjurarna och hypofysen är också användbara för att hjälpa till att fastställa orsaken.
ACTH-stimuleringstest
Detta är det mest specifika testet för att diagnostisera Addisons sjukdom. I detta test mäts kortisolnivåerna i blod och/eller urin före och efter att en syntetisk form av ACTH ges genom injektion. I det så kallade korta eller snabba ACTH-testet upprepas kortisolmätningen i blodet 30 till 60 minuter efter en intravenös ACTH-injektion. Den normala reaktionen efter en ACTH-injektion är en ökning av kortisolnivåerna i blod och urin. Patienter med båda formerna av binjureinsufficiens svarar dåligt eller svarar inte alls.
När svaret på det korta ACTH-testet är onormalt krävs ett ”långt” ACTH-stimuleringstest för att fastställa orsaken till binjureinsufficiens. Vid detta test injiceras syntetiskt ACTH antingen intravenöst eller intramuskulärt under en 48- till 72-timmarsperiod, och kortisol i blod och/eller urin mäts dagen före och under de två till tre dagarna efter injektionen. Patienter med primär binjurebarksinsufficiens producerar inte kortisol under perioden 48-72 timmar; patienter med sekundär binjurebarksinsufficiens har dock adekvata svar på testet på den andra eller tredje dagen.
Vid patienter som misstänks ha en addisonkris måste läkaren omedelbart påbörja behandling med injektioner av salt, vätska och glukokortikoidhormoner. Även om en tillförlitlig diagnos inte är möjlig medan patienten behandlas, räcker det att mäta ACTH och kortisol i blodet under krisen och innan glukokortikoider ges för att ställa diagnosen. När krisen är kontrollerad och medicineringen har avbrutits kommer läkaren att skjuta upp ytterligare tester i upp till en månad för att få en korrekt diagnos.
Insulininducerat hypoglykemitest
Ett tillförlitligt test för att fastställa hur hypotalamus, hypofysen och binjurarna reagerar på stress är det insulininducerade hypoglykemitestet. Vid detta test tas blodprov för att mäta blodglukos- och kortisolnivåerna, följt av en injektion av snabbverkande insulin. Blodglukos- och kortisolnivåerna mäts igen 30, 45 och 90 minuter efter insulininjektionen. Den normala reaktionen är att blodglukosnivåerna sjunker och kortisolnivåerna stiger.
Andra tester
När diagnosen primär binjurebarksinsufficiens har ställts kan röntgenundersökningar av buken tas för att se om binjurarna har några tecken på kalkavlagringar. Kalkavlagringar kan tyda på tuberkulos. Ett tuberkulinhudtest kan också användas.
Om sekundär binjurebarksinsufficiens är orsaken kan läkarna använda olika avbildningsinstrument för att avslöja hypofysens storlek och form. Det vanligaste är datortomografi, som producerar en serie röntgenbilder som ger en tvärsnittsbild av en kroppsdel. Hypofysens funktion och dess förmåga att producera andra hormoner testas också.
BEHANDLING
Behandling av Addisons sjukdom innebär att man ersätter, eller substituerar, de hormoner som binjurarna inte tillverkar. Kortisol ersätts oralt med hydrokortisontabletter, en syntetisk glukokortikoid, som tas en eller två gånger om dagen. Om aldosteron också är otillräckligt ersätts det med orala doser av en mineralokortikoid, kallad fludrokortisonacetat (Florinef), som tas en gång om dagen. Patienter som får aldosteronersättningsbehandling rekommenderas vanligtvis av en läkare att öka sitt saltintag. Eftersom patienter med sekundär binjurebarksinsufficiens normalt upprätthåller aldosteronproduktionen behöver de inte aldosteronsubstitutionsbehandling. Doserna av vart och ett av dessa läkemedel justeras för att tillgodose enskilda patienters behov.
Under en addisonkris kan lågt blodtryck, lågt blodsocker och höga kaliumnivåer vara livshotande. Standardbehandling innebär intravenösa injektioner av hydrokortison, saltlösning (saltvatten) och dextros (socker). Denna behandling ger vanligtvis en snabb förbättring. När patienten kan ta vätska och mediciner genom munnen minskas mängden hydrokortison tills en underhållsdos uppnås. Om aldosteron är bristfällig omfattar underhållsbehandlingen även orala doser av fludrokortisonacetat.
SPECIALPROBLEMEN
Kirurgi
Patienter med kronisk binjurebarksinsufficiens som behöver kirurgi med allmän anestesi behandlas med injektioner av hydrokortison och saltlösning. Injektionerna börjar kvällen före operationen och fortsätter tills patienten är helt vaken och kan ta medicin via munnen. Dosen justeras tills den underhållsdos som ges före operationen är uppnådd.
Graviditet
Kvinnor med primär binjurebarksinsufficiens som blir gravida behandlas med vanlig ersättningsterapi. Om illamående och kräkningar i tidig graviditet stör den orala medicineringen kan injektioner av hormonet vara nödvändiga. Under förlossningen liknar behandlingen den för patienter som behöver opereras; efter förlossningen minskas dosen gradvis och de vanliga underhållsdoserna av hydrokortison och fludrokortisonacetat via munnen uppnås inte förrän cirka 10 dagar efter förlossningen.
Patientutbildning
En person som har binjurebarksinsufficiens bör alltid ha med sig identitetshandlingar som anger hans eller hennes tillstånd i händelse av en nödsituation. Kortet bör varna räddningspersonal om behovet av att injicera 100 mg kortisol om bäraren hittas allvarligt skadad eller oförmögen att svara på frågor. Kortet bör också innehålla läkarens namn och telefonnummer samt namn och telefonnummer till närmaste anhörig som ska underrättas. När man reser är det viktigt att ha med sig en nål, en spruta och en injicerbar form av kortisol för nödsituationer. En person med Addisons sjukdom bör också veta hur han eller hon ska öka medicineringen under perioder av stress eller lindriga övre luftvägsinfektioner. Omedelbar läkarvård behövs när allvarliga infektioner eller kräkningar eller diarré förekommer. Dessa tillstånd kan påskynda en addisonisk kris. En patient som kräks kan behöva injektioner av hydrokortison.
Det är till stor hjälp för personer med medicinska problem att bära ett beskrivande varningsarmband eller en halskedja för att varna räddningspersonal. Armband och halsband kan fås från:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Föreslagen läsning
Följande material kan hittas på medicinska bibliotek, på många högskole- och universitetsbibliotek och genom fjärrlån på de flesta offentliga bibliotek.
Wingert, Terence D. och Mulrow, Patrick J., ”Chronic Adrenal Insufficiency”, i Current Diagnosis, redigerad av Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, s 860-863.
Bravo, Emmanuel L., ”Adrenocortical Insufficiency”, i Conns Current Therapy, redigerad av Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, s 493-495.
Bondy, Philip K., ”Disorders of the Adrenal Cortex”, i Williams Textbook of Endocrinology, sjunde upplagan, redigerad av Jean D. Wilson och Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, s 844-858.
Loriaux, D. Lynn och Cutler, Gordon B., ”Diseases of the Adrenal Glands”, i Clinical Endocrinology, redigerad av Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, s 208-215.
Williams, Gordon H. and Dluhy, Robert G., ”Diseases of the Adrenal Cortex,” in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, edited by Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s 1769-1772.
Baxter, John D. och Tyrrell, 1. Blake, ”The Adrenal Cortex”, i Endocrinolegy and Metabolism, andra upplagan, redigerad av Philip Felig, John D. Baxter, Arthur E. Broadus och Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Other Resources
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Denna epub är skriven av Eileen K. Corrigan från NIDDKs Office of Health Research Reports. Utkastet har granskats av Dr George P Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, och Dr Richard Horton, University of Southern California Medical Center.