Přehled
Addisonova choroba je vzácná endokrinní neboli hormonální porucha, která postihuje přibližně 1 ze 100 000 lidí. Vyskytuje se ve všech věkových skupinách a postihuje stejně muže i ženy. Nemoc je charakterizována úbytkem hmotnosti, svalovou slabostí, únavou, nízkým krevním tlakem a někdy ztmavnutím kůže na exponovaných i neexponovaných částech těla.
Addisonova choroba vzniká, když nadledvinky neprodukují dostatečné množství hormonu kortizolu a v některých případech i hormonu aldosteronu. Z tohoto důvodu se onemocnění někdy nazývá chronická nedostatečnost nadledvin nebo hypokortizolizmus.
Kortizol je normálně produkován nadledvinami, které se nacházejí těsně nad ledvinami. Patří do skupiny hormonů zvaných glukokortikoidy, které ovlivňují téměř všechny orgány a tkáně v těle. Vědci se domnívají, že kortizol má v těle možná stovky účinků. Nejdůležitějším úkolem kortizolu je pomáhat tělu reagovat na stres. Mezi jeho další důležité úkoly patří, že kortizol:
- pomáhá udržovat krevní tlak a kardiovaskulární funkce;
- pomáhá zpomalovat zánětlivou reakci imunitního systému;
- pomáhá vyrovnávat účinky inzulínu při štěpení cukru na energii a
- pomáhá regulovat metabolismus bílkovin, sacharidů a tuků.
Protože je kortizol tak důležitý pro zdraví, je množství kortizolu produkovaného nadledvinami přesně vyvážené. Stejně jako mnoho dalších hormonů je kortizol regulován mozkovým hypotalamem a hypofýzou, orgánem velikosti fazole na spodině mozku. Nejprve hypotalamus vysílá „uvolňující hormony“ do hypofýzy. Hypofýza reaguje vylučováním dalších hormonů, které regulují růst, funkci štítné žlázy a nadledvinek a pohlavních hormonů, jako je estrogen a testosteron. Jednou z hlavních funkcí hypofýzy je vylučování ACTH (adrenokortikotropinu), hormonu, který stimuluje činnost nadledvinek. Když nadledviny obdrží signál od hypofýzy v podobě ACTH, reagují produkcí kortizolu. Dokončením cyklu pak kortizol signalizuje hypofýze snížení sekrece ACTH.
Aldosteron patří do skupiny hormonů zvaných mineralokortikoidy, které jsou rovněž produkovány nadledvinami. Pomáhá udržovat krevní tlak a rovnováhu vody a soli v těle tím, že pomáhá ledvinám zadržovat sodík a vylučovat draslík. Když produkce aldosteronu klesne příliš nízko, ledviny nejsou schopny regulovat rovnováhu soli a vody, což způsobuje pokles objemu krve a krevního tlaku.
Příčiny
Nedostatečná produkce kortizolu neboli nedostatečnost nadledvinek může nastat z různých důvodů. Problém může být způsoben poruchou samotných nadledvin (primární adrenální insuficience) nebo nedostatečnou sekrecí ACTH hypofýzou (sekundární adrenální insuficience).
Primární adrenální insuficience
Většina případů Addisonovy choroby je způsobena postupným ničením kůry nadledvin, vnější vrstvy nadledvin, vlastním imunitním systémem. Asi 70 % hlášených případů Addisonovy choroby je způsobeno autoimunitními poruchami, při nichž imunitní systém vytváří protilátky, které napadají vlastní tkáně nebo orgány a pomalu je ničí. K nedostatečnosti nadledvin dochází, když je zničeno nejméně 90 procent kůry nadledvin. V důsledku toho často chybí glukokortikoidní i mineralokortikoidní hormony. Někdy je postižena pouze nadledvina, jako u idiopatické adrenální insuficience, někdy jsou postiženy i další žlázy, jako u syndromu polyendokrinní nedostatečnosti.
Syndrom polyendokrinní nedostatečnosti se dělí na dvě samostatné formy, označované jako typ I a typ II. Typ I se vyskytuje u dětí a nedostatečnost nadledvin může být doprovázena nedostatečnou činností příštítných tělísek, pomalým sexuálním vývojem, perniciózní anémií, chronickými kandidovými infekcemi, chronickou aktivní hepatitidou a ve velmi vzácných případech vypadáváním vlasů. Typ II, často nazývaný Schmidtsův syndrom, obvykle postihuje mladé dospělé. Mezi příznaky typu II může patřit nedostatečná činnost štítné žlázy, pomalý sexuální vývoj a diabetes mellitus. Přibližně 10 % pacientů s typem II má vitiligo neboli ztrátu pigmentu na některých místech kůže. Vědci se domnívají, že syndrom polyendokrinní nedostatečnosti je dědičný, protože často více než jeden člen rodiny má tendenci mít jednu nebo více endokrinních nedostatečností.
Tuberkulóza (TBC) představuje asi 20 procent případů primární adrenální nedostatečnosti ve vyspělých zemích. Když byla adrenální insuficience poprvé identifikována Dr. Thomasem Addisonem v roce 1849, byla TBC zjištěna při pitvě v 70 až 90 procentech případů. Se zlepšením léčby TBC se však výskyt adrenální insuficience způsobené TBC nadledvin výrazně snížil.
Méně častými příčinami primární adrenální insuficience jsou chronické infekce, především plísňové infekce, šíření nádorových buněk z jiných částí těla do nadledvin, amyloidóza a chirurgické odstranění nadledvin. Každá z těchto příčin je podrobněji rozebrána níže.
Druhotná nedostatečnost nadledvin
Tuto formu Addisonovy choroby lze vysvětlit nedostatkem ACTH, který způsobuje pokles produkce kortizolu, nikoli však aldosteronu v nadledvinách. Dočasná forma sekundární adrenální insuficience může nastat, když osoba, která dlouhodobě užívala glukokortikoidní hormon, například prednison, náhle přestane nebo přeruší užívání léku. Glukokortikoidní hormony, které se často používají k léčbě zánětlivých onemocnění, jako je revmatoidní artritida, astma nebo ulcerózní kolitida, blokují uvolňování kortikotropin uvolňujícího hormonu (CRH) i ACTH. Za normálních okolností CRH dává hypofýze pokyn k uvolňování ACTH. Pokud hladina CRH poklesne, hypofýza není stimulována k uvolňování ACTH a nadledviny pak nedokážou vylučovat dostatečné množství kortizolu.
Další příčinou sekundární nedostatečnosti nadledvin je chirurgické odstranění nezhoubných neboli nenádorových nádorů hypofýzy produkujících ACTH (Cushingsova choroba). V tomto případě je náhle odstraněn zdroj ACTH a musí se užívat náhradní hormon, dokud se neobnoví normální produkce ACTH a kortizolu. Méně často dochází k nedostatečnosti nadledvin, když se hypofýza buď zmenší, nebo přestane produkovat ACTH. To může být důsledkem nádorů nebo infekcí v této oblasti, ztráty průtoku krve do hypofýzy, ozařování při léčbě nádorů hypofýzy nebo chirurgického odstranění částí hypotalamu nebo hypofýzy při neurochirurgické operaci těchto oblastí.
PŘÍZNAKY
Příznaky nedostatečnosti nadledvin obvykle začínají postupně. Charakteristická je chronická, zhoršující se únava a svalová slabost, ztráta chuti k jídlu a úbytek hmotnosti. Nevolnost, zvracení a průjem se vyskytují asi v 50 % případů. Krevní tlak je nízký a při stání dále klesá, což způsobuje závratě nebo mdloby. U Addisonovy choroby jsou také běžné kožní změny, kdy exponované i neexponované části těla pokrývají oblasti hyperpigmentace neboli tmavého opálení. Toto ztmavnutí kůže je nejvíce patrné na jizvách; kožních záhybech; tlakových bodech, jako jsou lokty, kolena, klouby a prsty na nohou; rtech a sliznicích.
Addisonsova choroba může způsobovat podrážděnost a deprese. Kvůli ztrátě soli je také běžná touha po slaných jídlech. Hypoglykémie neboli nízká hladina cukru v krvi je u dětí závažnější než u dospělých. U žen může dojít k nepravidelné menstruaci nebo k jejímu zastavení.
Protože příznaky postupují pomalu, jsou obvykle ignorovány, dokud je nezhorší stresující událost, jako je nemoc nebo nehoda. Tomu se říká addisonská krize neboli akutní nedostatečnost nadledvin. U většiny pacientů jsou příznaky dostatečně závažné na to, aby vyhledali lékařské ošetření dříve, než ke krizi dojde. Asi u 25 % pacientů se však příznaky poprvé objeví až během adisonské krize.
Mezi příznaky adisonské krize patří náhlá pronikavá bolest v dolní části zad, břicha nebo nohou, silné zvracení a průjem, po nichž následuje dehydratace, nízký krevní tlak a ztráta vědomí. Neléčená adrenální krize může být smrtelná.
DIAGNÓZA
V časných stadiích může být obtížné diagnostikovat adrenální insuficienci. Přehled anamnézy pacienta na základě příznaků, zejména tmavého opálení kůže, vede lékaře k podezření na Addisonovu chorobu.
Diagnóza Addisonovy choroby se stanoví na základě biochemických laboratorních testů. Cílem těchto testů je nejprve zjistit, zda je hladina kortizolu nedostatečná, a poté určit příčinu. Rentgenové vyšetření nadledvin a hypofýzy je rovněž užitečné pro stanovení příčiny.
Stimulační test ACTH
Jedná se o nejspecifičtější test pro diagnostiku Addisonovy choroby. Při tomto testu se měří hladina kortizolu v krvi a/nebo moči před a po injekčním podání syntetické formy ACTH. Při tzv. krátkém nebo rychlém testu ACTH se měření kortizolu v krvi opakuje 30 až 60 minut po intravenózní injekci ACTH. Normální reakcí po injekci ACTH je vzestup hladiny kortizolu v krvi a moči. Pacienti s oběma formami nedostatečnosti nadledvin reagují špatně nebo nereagují vůbec.
Pokud je odpověď na krátký ACTH test abnormální, je ke stanovení příčiny nedostatečnosti nadledvin nutný „dlouhý“ stimulační ACTH test. Při tomto testu se syntetické ACTH podává buď intravenózně, nebo intramuskulárně po dobu 48 až 72 hodin a den před a během 2 až 3 dnů po podání injekce se měří kortizol v krvi a/nebo moči. Pacienti s primární adrenální insuficiencí neprodukují kortizol během 48- až 72hodinového období; pacienti se sekundární adrenální insuficiencí však mají adekvátní odpověď na test druhý nebo třetí den.
U pacientů s podezřením na adisonskou krizi musí lékař okamžitě zahájit léčbu injekcemi soli, tekutin a glukokortikoidních hormonů. Přestože spolehlivá diagnóza není možná během léčby pacienta, měření ACTH a kortizolu v krvi během krize a před podáním glukokortikoidů je pro stanovení diagnózy dostačující. Po zvládnutí krize a vysazení léků lékař odloží další vyšetření až o 1 měsíc, aby získal přesnou diagnózu.
Test na inzulinem indukovanou hypoglykémii
Spolehlivým testem ke zjištění, jak hypotalamus a hypofýza a nadledviny reagují na stres, je test na inzulinem indukovanou hypoglykémii. Při tomto testu se odebírá krev ke změření hladiny glukózy a kortizolu v krvi, po kterém následuje injekce rychle působícího inzulínu. Hladiny glukózy a kortizolu v krvi se znovu měří 30, 45 a 90 minut po injekci inzulínu. Normální reakcí je pokles hladiny glukózy v krvi a vzestup hladiny kortizolu.
Další vyšetření
Po stanovení diagnózy primární nedostatečnosti nadledvin může být provedeno rentgenové vyšetření břicha, aby se zjistilo, zda nadledviny vykazují známky usazování vápníku. Usazeniny vápníku mohou ukazovat na tuberkulózu. Může být také použit tuberkulinový kožní test.
Je-li příčinou sekundární nedostatečnost nadledvin, mohou lékaři použít různé zobrazovací nástroje k odhalení velikosti a tvaru hypofýzy. Nejběžnější je CT vyšetření, které vytváří sérii rentgenových snímků poskytujících průřezový obraz části těla. Vyšetřuje se také funkce hypofýzy a její schopnost produkovat další hormony.
LÉČBA
Léčba Addisonovy choroby spočívá v nahrazení nebo substituci hormonů, které nadledvinky nevytvářejí. Kortizol se nahrazuje perorálně tabletami hydrokortizonu, syntetického glukokortikoidu, které se užívají jednou nebo dvakrát denně. Pokud je aldosteronu také nedostatek, nahrazuje se perorálními dávkami mineralokortikoidu zvaného fludrokortizon acetát (Florinef), který se užívá jednou denně. Pacientům, kteří dostávají substituční léčbu aldosteronem, lékař obvykle doporučí, aby zvýšili příjem soli. Protože pacienti se sekundární adrenální insuficiencí si normálně udržují produkci aldosteronu, nevyžadují substituční léčbu aldosteronem. Dávky každého z těchto léků se upravují podle potřeb jednotlivých pacientů.
Během addisonské krize může být nízký krevní tlak, nízká hladina cukru v krvi a vysoká hladina draslíku život ohrožující. Standardní léčba zahrnuje intravenózní injekce hydrokortizonu, fyziologického roztoku (slané vody) a dextrózy (cukru). Tato léčba obvykle přináší rychlé zlepšení. Když pacient může přijímat tekutiny a léky ústy, snižuje se množství hydrokortizonu, dokud není dosaženo udržovací dávky. Při nedostatku aldosteronu zahrnuje udržovací léčba také perorální dávky fludrokortizon acetátu.
SPECIÁLNÍ PROBLÉMY
Chirurgie
Pacienti s chronickou nedostatečností nadledvin, kteří potřebují operaci v celkové anestezii, jsou léčeni injekcemi hydrokortizonu a fyziologického roztoku. Injekce se zahajují večer před operací a pokračují, dokud se pacient plně neprobudí a není schopen užívat léky ústy. Dávka se upravuje až do dosažení udržovací dávky podávané před operací.
Těhotenství
Ženy s primární adrenální insuficiencí, které otěhotní, jsou léčeny standardní substituční léčbou. Pokud nevolnost a zvracení v časném těhotenství narušují perorální léčbu, může být nutné podávat hormonální injekce. Během porodu probíhá léčba podobně jako u pacientek, které potřebují chirurgický zákrok; po porodu se dávka postupně snižuje a obvyklých udržovacích dávek hydrokortizonu a fludrokortizon acetátu ústy se dosáhne až přibližně 10 dní po porodu.
Pacientka poučená
Člověk, který má nedostatečnost nadledvin, by měl mít vždy u sebe průkaz s uvedením svého stavu pro případ nouze. Průkaz by měl upozornit personál záchranné služby na nutnost aplikovat 100 mg kortizolu, pokud je jeho nositel nalezen těžce zraněný nebo neschopný odpovídat na otázky. Karta by měla rovněž obsahovat jméno a telefonní číslo lékaře a jméno a telefonní číslo nejbližšího příbuzného, který má být vyrozuměn. Při cestování je důležité mít s sebou pro případ nouze jehlu, injekční stříkačku a injekční formu kortizolu. Osoba s Addisonovou chorobou by také měla vědět, jak zvýšit dávky léků v období stresu nebo mírných infekcí horních cest dýchacích. Při těžkých infekcích nebo zvracení či průjmu je nutná okamžitá lékařská pomoc. Tyto stavy mohou urychlit adisonskou krizi. Pacient, který zvrací, může potřebovat injekce hydrokortizonu.
Pro osoby se zdravotními problémy je velmi užitečné nosit popisný výstražný náramek nebo řetízek na krku, který upozorní personál záchranné služby. Náramky a řetízky na krk lze získat na adrese:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Následující materiály lze nalézt v lékařských knihovnách, mnoha vysokoškolských a univerzitních knihovnách a prostřednictvím meziknihovní výpůjční služby ve většině veřejných knihoven.
Wingert, Terence D. a Mulrow, Patrick J., „Chronic Adrenal Insufficiency,“ in Current Diagnosis, edited by Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, s. 860-863.
Bravo, Emmanuel L., „Adrenocortical Insufficiency,“ in Conns Current Therapy, edited by Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, s. 493-495.
Bondy, Philip K., „Disorders of the Adrenal Cortex,“ in Williams Textbook of Endocrinology, sedmé vydání, edited by Jean D. Wilson and Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, s. 844-858.
Loriaux, D. Lynn a Cutler, Gordon B., „Diseases of the Adrenal Glands,“ in Clinical Endocrinology, edited by Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, s. 208-215.
Williams, Gordon H. a Dluhy, Robert G., „Diseases of the Adrenal Cortex,“ in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, edited by Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s. 1769-1772.
Baxter, John D. a Tyrrell, 1. Blake, „The Adrenal Cortex,“ in Endocrinolegy and Metabolism, second edition, edited by Philip Felig,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, and Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s. 581-599.
Další zdroje
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Tento epub napsala Eileen K. Corrigan z NIDDKs Office of Health Research Reports. Návrh recenzovali Dr. George P. Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr. Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, a Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center.