Überblick
Die Addisonsche Krankheit ist eine seltene endokrine oder hormonelle Störung, die etwa 1 von 100.000 Menschen betrifft. Sie tritt in allen Altersgruppen auf und befällt Männer und Frauen gleichermaßen. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Müdigkeit, niedrigen Blutdruck und manchmal durch eine Dunkelfärbung der Haut an exponierten und nicht exponierten Körperstellen.
Addisons-Krankheit tritt auf, wenn die Nebennieren nicht genügend des Hormons Cortisol und in einigen Fällen des Hormons Aldosteron produzieren. Aus diesem Grund wird die Krankheit manchmal auch als chronische Nebenniereninsuffizienz oder Hypokortisolismus bezeichnet.
Cortisol wird normalerweise von den Nebennieren produziert, die direkt über den Nieren liegen. Es gehört zu einer Klasse von Hormonen, den so genannten Glukokortikoiden, die fast alle Organe und Gewebe im Körper beeinflussen. Wissenschaftler gehen davon aus, dass Cortisol möglicherweise Hunderte von Wirkungen im Körper hat. Die wichtigste Aufgabe von Cortisol ist es, den Körper bei der Reaktion auf Stress zu unterstützen. Neben anderen lebenswichtigen Aufgaben hilft Cortisol:
- den Blutdruck und die Herz-Kreislauf-Funktion aufrechtzuerhalten;
- die Entzündungsreaktion des Immunsystems zu verlangsamen;
- die Wirkung von Insulin beim Abbau von Zucker zur Energiegewinnung auszugleichen; und
- den Stoffwechsel von Proteinen, Kohlenhydraten und Fetten zu regulieren.
Da Cortisol so wichtig für die Gesundheit ist, ist die Menge des von den Nebennieren produzierten Cortisols genau ausgewogen. Wie viele andere Hormone wird Cortisol durch den Hypothalamus und die Hypophyse, ein bohnengroßes Organ an der Basis des Gehirns, reguliert. Zunächst sendet der Hypothalamus „Releasing-Hormone“ an die Hypophyse. Die Hypophyse reagiert darauf mit der Ausschüttung anderer Hormone, die das Wachstum, die Schilddrüsen- und Nebennierenfunktion sowie Sexualhormone wie Östrogen und Testosteron regulieren. Eine der Hauptfunktionen der Hypophyse ist die Ausschüttung von ACTH (Adrenocorticotropin), einem Hormon, das die Nebennieren stimuliert. Wenn die Nebennieren das Signal der Hypophyse in Form von ACTH erhalten, reagieren sie mit der Produktion von Cortisol. Um den Zyklus zu vervollständigen, signalisiert Cortisol der Hypophyse dann, die Sekretion von ACTH zu verringern.
Aldosteron gehört zu einer Klasse von Hormonen, die Mineralocorticoide genannt werden und ebenfalls von den Nebennieren produziert werden. Es trägt zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks sowie des Wasser- und Salzgleichgewichts im Körper bei, indem es der Niere hilft, Natrium zurückzuhalten und Kalium auszuscheiden. Wenn die Aldosteronproduktion zu niedrig ist, sind die Nieren nicht in der Lage, den Salz- und Wasserhaushalt zu regulieren, was zu einem Abfall des Blutvolumens und des Blutdrucks führt.
Ursachen
Eine unzureichende Produktion von Cortisol oder eine Nebenniereninsuffizienz kann aus verschiedenen Gründen auftreten. Das Problem kann auf eine Störung der Nebennieren selbst (primäre Nebenniereninsuffizienz) oder auf eine unzureichende Sekretion von ACTH durch die Hypophyse (sekundäre Nebenniereninsuffizienz) zurückzuführen sein.
Primäre Nebenniereninsuffizienz
Die meisten Fälle von Addisons-Krankheit werden durch die allmähliche Zerstörung der Nebennierenrinde, der äußeren Schicht der Nebennieren, durch das körpereigene Immunsystem verursacht. Etwa 70 Prozent der gemeldeten Fälle von Addisons-Krankheit sind auf Autoimmunerkrankungen zurückzuführen, bei denen das Immunsystem Antikörper bildet, die körpereigenes Gewebe oder Organe angreifen und langsam zerstören. Eine Nebenniereninsuffizienz liegt vor, wenn mindestens 90 Prozent der Nebennierenrinde zerstört sind. Infolgedessen fehlen häufig sowohl die Glukokortikoid- als auch die Mineralokortikoid-Hormone. Manchmal ist nur die Nebenniere betroffen, wie bei der idiopathischen Nebenniereninsuffizienz; manchmal sind auch andere Drüsen betroffen, wie beim polyendokrinen Mangelsyndrom.
Das polyendokrine Mangelsyndrom wird in zwei verschiedene Formen unterteilt, die als Typ I und Typ II bezeichnet werden. Typ I tritt bei Kindern auf, und die Nebenniereninsuffizienz kann von einer Unterfunktion der Nebenschilddrüsen, einer langsamen sexuellen Entwicklung, einer perniziösen Anämie, chronischen Candida-Infektionen, einer chronisch aktiven Hepatitis und in sehr seltenen Fällen von Haarausfall begleitet sein. Typ II, oft als Schmidts-Syndrom bezeichnet, betrifft in der Regel junge Erwachsene. Zu den Merkmalen von Typ II können eine Schilddrüsenunterfunktion, eine langsame sexuelle Entwicklung und Diabetes mellitus gehören. Etwa 10 Prozent der Patienten mit Typ II haben Vitiligo oder Pigmentverlust an bestimmten Hautstellen. Wissenschaftler gehen davon aus, dass das polyendokrine Mangelsyndrom vererbt wird, da häufig mehr als ein Familienmitglied zu einem oder mehreren endokrinen Mängeln neigt.
Tuberkulose (TB) ist in den Industrieländern für etwa 20 Prozent der Fälle von primärer Nebenniereninsuffizienz verantwortlich. Als Dr. Thomas Addison 1849 erstmals eine Nebenniereninsuffizienz feststellte, wurde bei der Autopsie in 70 bis 90 Prozent der Fälle Tuberkulose festgestellt. Mit der Verbesserung der Tuberkulosebehandlung ist die Häufigkeit der Nebenniereninsuffizienz aufgrund von Tuberkulose der Nebennieren jedoch stark zurückgegangen.
Weniger häufige Ursachen der primären Nebenniereninsuffizienz sind chronische Infektionen, vor allem Pilzinfektionen, die Ausbreitung von Krebszellen aus anderen Teilen des Körpers auf die Nebennieren, Amyloidose und die chirurgische Entfernung der Nebennieren. Jede dieser Ursachen wird im Folgenden näher erläutert.
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
Diese Form der Addisons-Krankheit ist auf einen Mangel an ACTH zurückzuführen, der einen Rückgang der Cortisol-, nicht aber der Aldosteronproduktion der Nebennieren bewirkt. Eine vorübergehende Form der sekundären Nebenniereninsuffizienz kann auftreten, wenn eine Person, die über einen längeren Zeitraum ein Glukokortikoidhormon wie Prednison erhalten hat, die Einnahme des Medikaments abrupt beendet oder unterbricht. Glukokortikoidhormone, die häufig zur Behandlung von Entzündungskrankheiten wie rheumatoider Arthritis, Asthma oder Colitis ulcerosa eingesetzt werden, blockieren die Freisetzung von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und ACTH. Normalerweise weist CRH die Hirnanhangsdrüse an, ACTH freizusetzen. Wenn der CRH-Spiegel sinkt, wird die Hypophyse nicht zur Freisetzung von ACTH angeregt, und die Nebennieren können keine ausreichenden Mengen an Cortisol ausschütten.
Eine weitere Ursache für sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist die chirurgische Entfernung gutartiger oder nicht krebsartiger ACTH-produzierender Tumoren der Hypophyse (Cushings-Krankheit). In diesem Fall wird die ACTH-Quelle plötzlich entfernt, und es müssen Ersatzhormone eingenommen werden, bis die normale ACTH- und Cortisolproduktion wieder einsetzt. Seltener tritt eine Nebenniereninsuffizienz auf, wenn sich die Hypophyse entweder verkleinert oder die ACTH-Produktion einstellt. Dies kann die Folge von Tumoren oder Infektionen in diesem Bereich, einer Unterbrechung der Blutzufuhr zur Hypophyse, einer Bestrahlung zur Behandlung von Hypophysentumoren oder der chirurgischen Entfernung von Teilen des Hypothalamus oder der Hypophyse bei neurochirurgischen Eingriffen in diesen Bereichen sein.
SYMPTOME
Die Symptome der Nebenniereninsuffizienz beginnen in der Regel schleichend. Chronische, sich verschlimmernde Müdigkeit und Muskelschwäche, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind charakteristisch für die Krankheit. Übelkeit, Erbrechen und Durchfall treten in etwa 50 Prozent der Fälle auf. Der Blutdruck ist niedrig und fällt beim Stehen weiter ab, was zu Schwindel oder Ohnmacht führt. Auch Hautveränderungen sind bei der Addisons-Krankheit häufig, mit Bereichen von Hyperpigmentierung oder dunkler Bräune, die exponierte und nicht exponierte Körperteile bedecken. Diese Verdunkelung der Haut ist am deutlichsten an Narben, Hautfalten, Druckstellen wie Ellenbogen, Knien, Knöcheln und Zehen, Lippen und Schleimhäuten zu erkennen.
Addisons-Krankheit kann Reizbarkeit und Depressionen verursachen. Aufgrund des Salzverlustes besteht häufig auch ein Verlangen nach salzigen Lebensmitteln. Hypoglykämie, d. h. Unterzuckerung, ist bei Kindern stärker ausgeprägt als bei Erwachsenen. Bei Frauen kann die Menstruation unregelmäßig werden oder ausbleiben.
Da die Symptome langsam fortschreiten, werden sie in der Regel ignoriert, bis ein belastendes Ereignis wie eine Krankheit oder ein Unfall dazu führt, dass sie sich verschlimmern. Dies wird als addisonsche Krise oder akute Nebenniereninsuffizienz bezeichnet. Bei den meisten Patienten sind die Symptome so stark, dass sie sich in ärztliche Behandlung begeben, bevor es zu einer Krise kommt. Bei etwa 25 Prozent der Patienten treten die Symptome jedoch erst während einer Addison-Krise auf.
Zu den Symptomen einer Addison-Krise gehören plötzliche durchdringende Schmerzen im unteren Rücken, im Bauch oder in den Beinen, schweres Erbrechen und Durchfall, gefolgt von Dehydrierung, niedrigem Blutdruck und Bewusstlosigkeit. Unbehandelt kann eine Addison-Krise tödlich enden.
DIAGNOSE
In den frühen Stadien kann eine Nebenniereninsuffizienz schwer zu diagnostizieren sein. Eine Überprüfung der Krankengeschichte des Patienten auf der Grundlage der Symptome, insbesondere der dunklen Bräune der Haut, führt den Arzt zum Verdacht auf Morbus Addisons.
Die Diagnose von Morbus Addisons wird durch biochemische Labortests gestellt. Ziel dieser Untersuchungen ist es, zunächst festzustellen, ob ein unzureichender Cortisolspiegel vorliegt und dann die Ursache zu ermitteln. Röntgenuntersuchungen der Nebennieren und der Hypophyse sind ebenfalls hilfreich, um die Ursache festzustellen.
ACTH-Stimulationstest
Dies ist der spezifischste Test zur Diagnose der Addisons-Krankheit. Bei diesem Test wird der Cortisolspiegel im Blut und/oder Urin gemessen, bevor und nachdem eine synthetische Form von ACTH durch Injektion verabreicht wurde. Beim so genannten ACTH-Kurz- oder Schnelltest wird die Cortisolmessung im Blut 30 bis 60 Minuten nach einer intravenösen ACTH-Injektion wiederholt. Die normale Reaktion nach einer ACTH-Injektion ist ein Anstieg des Cortisolspiegels im Blut und im Urin. Patienten mit einer der beiden Formen der Nebenniereninsuffizienz reagieren schlecht oder gar nicht.
Wenn die Reaktion auf den kurzen ACTH-Test abnormal ist, ist ein „langer“ ACTH-Stimulationstest erforderlich, um die Ursache der Nebenniereninsuffizienz zu ermitteln. Bei diesem Test wird synthetisches ACTH entweder intravenös oder intramuskulär über einen Zeitraum von 48 bis 72 Stunden injiziert, und das Cortisol im Blut und/oder Urin wird am Tag vor der Injektion und an den zwei bis drei Tagen danach gemessen. Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz produzieren während des Zeitraums von 48 bis 72 Stunden kein Cortisol; Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz reagieren jedoch am zweiten oder dritten Tag angemessen auf den Test.
Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine addisonsche Krise besteht, muss der Arzt sofort mit der Behandlung durch Injektionen von Salz, Flüssigkeit und Glukokortikoidhormonen beginnen. Obwohl eine zuverlässige Diagnose während der Behandlung des Patienten nicht möglich ist, reicht die Messung von ACTH und Cortisol im Blut während der Krise und vor der Gabe von Glukokortikoiden aus, um die Diagnose zu stellen. Sobald die Krise unter Kontrolle ist und die Medikamente abgesetzt wurden, wird der Arzt weitere Tests bis zu einem Monat aufschieben, um eine genaue Diagnose zu erhalten.
Insulin-induzierter Hypoglykämie-Test
Ein zuverlässiger Test, um festzustellen, wie der Hypothalamus und die Hypophyse und Nebennieren auf Stress reagieren, ist der Insulin-induzierte Hypoglykämie-Test. Bei diesem Test wird Blut entnommen, um den Blutzucker- und Cortisolspiegel zu messen, und anschließend ein schnell wirkendes Insulin injiziert. Die Blutzucker- und Cortisolwerte werden 30, 45 und 90 Minuten nach der Insulininjektion erneut gemessen. Normalerweise sinkt der Blutzuckerspiegel und der Cortisolspiegel steigt an.
Sonstige Tests
Wenn die Diagnose einer primären Nebenniereninsuffizienz gestellt wurde, kann eine Röntgenuntersuchung des Abdomens durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Nebennieren Anzeichen von Kalkablagerungen aufweisen. Kalziumablagerungen können auf TB hinweisen. Ein Tuberkulin-Hauttest kann ebenfalls durchgeführt werden.
Ist eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz die Ursache, können Ärzte verschiedene bildgebende Verfahren einsetzen, um die Größe und Form der Hypophyse zu ermitteln. Das gebräuchlichste ist die Computertomographie (CT), bei der eine Reihe von Röntgenbildern erstellt wird, die ein Querschnittsbild eines Körperteils zeigen. Die Funktion der Hypophyse und ihre Fähigkeit, andere Hormone zu produzieren, werden ebenfalls untersucht.
Behandlung
Die Behandlung der Addisons-Krankheit besteht darin, die Hormone zu ersetzen, die die Nebennieren nicht produzieren. Cortisol wird oral durch Hydrocortisontabletten, ein synthetisches Glucocorticoid, ersetzt, die ein- oder zweimal täglich eingenommen werden. Liegt auch ein Aldosteronmangel vor, wird es durch orale Gaben eines Mineralokortikoids namens Fludrocortisonacetat (Florinef) ersetzt, das einmal täglich eingenommen wird. Patienten, die eine Aldosteron-Ersatztherapie erhalten, wird in der Regel vom Arzt geraten, ihre Salzaufnahme zu erhöhen. Da Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz normalerweise die Aldosteronproduktion aufrechterhalten, benötigen sie keine Aldosteron-Ersatztherapie. Die Dosis jedes dieser Medikamente wird an die Bedürfnisse der einzelnen Patienten angepasst.
Während einer Addison-Krise können niedriger Blutdruck, niedriger Blutzucker und hohe Kaliumwerte lebensbedrohlich sein. Die Standardtherapie umfasst intravenöse Injektionen von Hydrocortison, Kochsalzlösung (Salzwasser) und Dextrose (Zucker). Diese Behandlung führt in der Regel zu einer raschen Besserung. Wenn der Patient Flüssigkeit und Medikamente über den Mund einnehmen kann, wird die Menge an Hydrocortison verringert, bis eine Erhaltungsdosis erreicht ist. Bei Aldosteronmangel umfasst die Erhaltungstherapie auch orale Dosen von Fludrocortisonacetat.
SPEZIELLE PROBLEME
Chirurgie
Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz, die eine Operation mit Vollnarkose benötigen, werden mit Injektionen von Hydrocortison und Kochsalzlösung behandelt. Die Injektionen beginnen am Abend vor der Operation und werden so lange fortgesetzt, bis der Patient vollständig wach und in der Lage ist, die Medikamente über den Mund einzunehmen. Die Dosierung wird angepasst, bis die vor der Operation verabreichte Erhaltungsdosis erreicht ist.
Schwangerschaft
Frauen mit primärer Nebenniereninsuffizienz, die schwanger werden, werden mit einer Standardersatztherapie behandelt. Wenn Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft die orale Medikation beeinträchtigen, können Hormoninjektionen erforderlich sein. Nach der Entbindung wird die Dosis allmählich reduziert, und die üblichen Erhaltungsdosen von Hydrocortison und Fludrocortisonacetat zum Einnehmen werden erst etwa 10 Tage nach der Entbindung erreicht.
Patientenaufklärung
Eine Person mit Nebenniereninsuffizienz sollte immer einen Ausweis bei sich tragen, in dem ihr Zustand für den Notfall vermerkt ist. Der Ausweis sollte das Notfallpersonal darauf hinweisen, dass 100 mg Cortisol gespritzt werden müssen, wenn der Träger schwer verletzt oder nicht in der Lage ist, Fragen zu beantworten. Die Karte sollte auch den Namen und die Telefonnummer des Arztes sowie den Namen und die Telefonnummer des nächsten zu benachrichtigenden Angehörigen enthalten. Auf Reisen ist es wichtig, eine Nadel, eine Spritze und eine injizierbare Form von Cortisol für Notfälle dabei zu haben. Eine Person mit Addisons-Krankheit sollte auch wissen, wie sie ihre Medikation in Stresssituationen oder bei leichten Infektionen der oberen Atemwege erhöhen kann. Bei schweren Infektionen, Erbrechen oder Durchfall ist sofortige ärztliche Hilfe erforderlich. Diese Zustände können eine addisonsche Krise auslösen. Ein Patient, der erbricht, benötigt möglicherweise Hydrokortisoninjektionen.
Es ist sehr hilfreich für Personen mit medizinischen Problemen, ein beschreibendes Warnarmband oder eine Halskette zu tragen, um das Notfallpersonal zu alarmieren. Armbänder und Halsketten sind erhältlich bei:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Leseempfehlungen
Die folgenden Materialien sind in medizinischen Bibliotheken, vielen College- und Universitätsbibliotheken und über die Fernleihe in den meisten öffentlichen Bibliotheken zu finden.
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Sonstige Ressourcen
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Dieser epub wurde von Eileen K. Corrigan vom NIDDKs Office of Health Research Reports geschrieben. Der Entwurf wurde von Dr. George P. Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr. Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, und von Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center, geprüft.