Panoramica
La malattia di Addison è un raro disturbo endocrino, o ormonale, che colpisce circa 1 persona su 100.000. Si verifica in tutte le fasce d’età e affligge uomini e donne allo stesso modo. La malattia è caratterizzata da perdita di peso, debolezza muscolare, affaticamento, bassa pressione sanguigna, e a volte l’oscuramento della pelle in entrambe le parti esposte e non esposte del corpo.
La malattia di Addisons si verifica quando le ghiandole surrenali non producono abbastanza dell’ormone cortisolo e in alcuni casi, l’ormone aldosterone. Per questo motivo, la malattia è talvolta chiamata insufficienza surrenale cronica, o ipocortisolismo.
Il cortisolo è normalmente prodotto dalle ghiandole surrenali, situate appena sopra i reni. Appartiene a una classe di ormoni chiamati glucocorticoidi, che influenzano quasi tutti gli organi e i tessuti del corpo. Gli scienziati pensano che il cortisolo abbia forse centinaia di effetti nel corpo. Il compito più importante del cortisolo è quello di aiutare il corpo a rispondere allo stress. Tra i suoi altri compiti vitali, il cortisolo:
- aiuta a mantenere la pressione sanguigna e la funzione cardiovascolare;
- aiuta a rallentare la risposta infiammatoria del sistema immunitario;
- aiuta a bilanciare gli effetti dell’insulina nella scomposizione dello zucchero per l’energia; e
- aiuta a regolare il metabolismo di proteine, carboidrati e grassi.
Perché il cortisolo è così vitale per la salute, la quantità di cortisolo prodotta dalle surrenali è esattamente bilanciata. Come molti altri ormoni, il cortisolo è regolato dall’ipotalamo del cervello e dall’ipofisi, un organo grande come un fagiolo alla base del cervello. In primo luogo, l’ipotalamo invia “ormoni di rilascio” alla ghiandola pituitaria. L’ipofisi risponde secernendo altri ormoni che regolano la crescita, la funzione tiroidea e surrenale e gli ormoni sessuali come gli estrogeni e il testosterone. Una delle funzioni principali dell’ipofisi è quella di secernere ACTH (adrenocorticotropina), un ormone che stimola le ghiandole surrenali. Quando le surrenali ricevono il segnale dell’ipofisi sotto forma di ACTH, rispondono producendo cortisolo. Completando il ciclo, il cortisolo segnala poi l’ipofisi per abbassare la secrezione di ACTH.
L’aldosterone appartiene a una classe di ormoni chiamati mineralocorticoidi, prodotti anche dalle ghiandole surrenali. Aiuta a mantenere la pressione sanguigna e l’equilibrio idrico e salino nel corpo, aiutando il rene a trattenere il sodio ed espellere il potassio. Quando la produzione di aldosterone è troppo bassa, i reni non sono in grado di regolare l’equilibrio idrico e salino, causando un calo del volume del sangue e della pressione sanguigna.
Cause
La mancata produzione di livelli adeguati di cortisolo, o insufficienza surrenale, può verificarsi per diversi motivi. Il problema può essere dovuto a un disordine delle ghiandole surrenali stesse (insufficienza surrenale primaria) o a un’inadeguata secrezione di ACTH da parte dell’ipofisi (insufficienza surrenale secondaria).
Insufficienza surrenale primaria
La maggior parte dei casi di malattia di Addison è causata dalla graduale distruzione della corteccia surrenale, lo strato esterno delle ghiandole surrenali, da parte del sistema immunitario dell’organismo. Circa il 70% dei casi riportati di malattia di Addisons sono dovuti a disturbi autoimmuni, in cui il sistema immunitario produce anticorpi che attaccano i tessuti o gli organi del corpo e li distruggono lentamente. L’insufficienza surrenale si verifica quando almeno il 90% della corteccia surrenale è stata distrutta. Di conseguenza, spesso mancano sia gli ormoni glucocorticoidi che quelli mineralocorticoidi. A volte è colpita solo la ghiandola surrenale, come nell’insufficienza surrenale idiopatica; a volte sono colpite anche altre ghiandole, come nella sindrome da deficit poliendocrino.
La sindrome da deficit poliendocrino è classificata in due forme separate, denominate tipo I e tipo II. Il tipo I si verifica nei bambini e l’insufficienza surrenale può essere accompagnata da ghiandole paratiroidi sottoattive, lento sviluppo sessuale, anemia perniciosa, infezioni croniche da candida, epatite cronica attiva e, in casi molto rari, perdita di capelli. Il tipo II, spesso chiamato sindrome di Schmidts, di solito affligge i giovani adulti. Le caratteristiche del tipo II possono includere una ghiandola tiroidea sottoattiva, un lento sviluppo sessuale e il diabete mellito. Circa il 10% dei pazienti con il tipo II hanno la vitiligine, o perdita di pigmento, su aree della pelle. Gli scienziati pensano che la sindrome da carenza poliendocrina sia ereditata perché spesso più di un membro della famiglia tende ad avere una o più carenze endocrine.
La tubercolosi (TB) rappresenta circa il 20% dei casi di insufficienza surrenalica primaria nei paesi sviluppati. Quando l’insufficienza surrenalica fu identificata per la prima volta dal Dr. Thomas Addison nel 1849, la TB fu trovata all’autopsia nel 70-90% dei casi. Con il miglioramento del trattamento per la TBC, tuttavia, l’incidenza dell’insufficienza surrenale dovuta alla TBC delle ghiandole surrenali è notevolmente diminuita.
Cause meno comuni di insufficienza surrenale primaria sono le infezioni croniche, principalmente infezioni fungine; cellule tumorali che si diffondono da altre parti del corpo alle ghiandole surrenali; amiloidosi; e rimozione chirurgica delle ghiandole surrenali. Ognuna di queste cause è discussa più in dettaglio qui sotto.
Insufficienza surrenalica secondaria
Questa forma di malattia di Addison può essere ricondotta a una mancanza di ACTH, che causa un calo nella produzione di cortisolo ma non di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali. Una forma temporanea di insufficienza surrenalica secondaria può verificarsi quando una persona che ha ricevuto un ormone glucocorticoide come il prednisone per un lungo periodo interrompe bruscamente o interrompe l’assunzione del farmaco. Gli ormoni glucocorticoidi, che sono spesso usati per trattare malattie infiammatorie come l’artrite reumatoide, l’asma o la colite ulcerosa, bloccano il rilascio dell’ormone di rilascio della corticotropina (CRH) e dell’ACTH. Normalmente, il CRH ordina alla ghiandola pituitaria di rilasciare ACTH. Se i livelli di CRH scendono, l’ipofisi non è stimolata a rilasciare ACTH, e le ghiandole surrenali quindi non riescono a secernere livelli sufficienti di cortisolo.
Un’altra causa di insufficienza surrenale secondaria è la rimozione chirurgica di tumori benigni, o non cancerosi, che producono ACTH dell’ipofisi (malattia di Cushings). In questo caso, la fonte di ACTH viene improvvisamente rimossa, e l’ormone sostitutivo deve essere assunto fino alla ripresa della normale produzione di ACTH e cortisolo. Meno comunemente, l’insufficienza surrenale si verifica quando la ghiandola pituitaria diminuisce di dimensioni o smette di produrre ACTH. Questo può derivare da tumori o infezioni della zona, perdita di flusso di sangue all’ipofisi, radiazioni per il trattamento di tumori ipofisari, o rimozione chirurgica di parti dell’ipotalamo o dell’ipofisi durante la neurochirurgia di queste aree.
SINTOMI
I sintomi dell’insufficienza surrenalica di solito iniziano gradualmente. L’affaticamento cronico e il peggioramento della debolezza muscolare, la perdita di appetito e la perdita di peso sono caratteristici della malattia. Nausea, vomito e diarrea si verificano in circa il 50% dei casi. La pressione sanguigna è bassa e scende ulteriormente quando si sta in piedi, causando vertigini o svenimenti. Anche i cambiamenti della pelle sono comuni nella malattia di Addison, con aree di iperpigmentazione, o abbronzatura scura, che coprono parti esposte e non esposte del corpo. Questo scurimento della pelle è più visibile sulle cicatrici, sulle pieghe della pelle, sui punti di pressione come i gomiti, le ginocchia, le nocche e le dita dei piedi, sulle labbra e sulle membrane mucose.
La malattia di Addison può causare irritabilità e depressione. A causa della perdita di sale, il desiderio di cibi salati è anche comune. L’ipoglicemia, o basso livello di zucchero nel sangue, è più grave nei bambini che negli adulti. Nelle donne, i periodi mestruali possono diventare irregolari o fermarsi.
Perché i sintomi progrediscono lentamente, di solito vengono ignorati fino a quando un evento stressante come una malattia o un incidente li fa peggiorare. Questo è chiamato una crisi addisoniana, o insufficienza surrenale acuta. Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi sono abbastanza gravi da cercare un trattamento medico prima che si verifichi una crisi. Tuttavia, in circa il 25 per cento dei pazienti, i sintomi compaiono per la prima volta durante una crisi addisoniana.
I sintomi di una crisi addisoniana includono un improvviso dolore penetrante nella parte bassa della schiena, nell’addome o nelle gambe; vomito e diarrea gravi, seguiti da disidratazione; bassa pressione sanguigna e perdita di coscienza. Se non trattata, una crisi addisonica può essere fatale.
DIAGNOSI
Nelle sue prime fasi, l’insufficienza surrenale può essere difficile da diagnosticare. Una revisione dell’anamnesi del paziente basata sui sintomi, specialmente l’abbronzatura scura della pelle, porterà il medico a sospettare la malattia di Addisons.
La diagnosi della malattia di Addisons è fatta da test di laboratorio biochimici. Lo scopo di questi test è innanzitutto determinare se ci sono livelli insufficienti di cortisolo e poi stabilire la causa. Anche gli esami radiografici delle ghiandole surrenali e ipofisarie sono utili per stabilire la causa.
Test di stimolazione dell’ACTH
Questo è il test più specifico per diagnosticare la malattia di Addisons. In questo test, i livelli di cortisolo nel sangue e/o nelle urine sono misurati prima e dopo la somministrazione di una forma sintetica di ACTH tramite iniezione. Nel cosiddetto test ACTH breve, o rapido, la misurazione del cortisolo nel sangue viene ripetuta da 30 a 60 minuti dopo un’iniezione endovenosa di ACTH. La risposta normale dopo un’iniezione di ACTH è un aumento dei livelli di cortisolo nel sangue e nelle urine. I pazienti con entrambe le forme di insufficienza surrenalica rispondono male o non rispondono affatto.
Quando la risposta al test breve dell’ACTH è anormale, è necessario un test di stimolazione ACTH “lungo” per determinare la causa dell’insufficienza surrenalica. In questo test, l’ACTH sintetico viene iniettato per via endovenosa o intramuscolare per un periodo da 48 a 72 ore, e il cortisolo nel sangue e/o nelle urine viene misurato il giorno prima e durante i 2 o 3 giorni dell’iniezione. I pazienti con insufficienza surrenalica primaria non producono cortisolo durante il periodo da 48 a 72 ore; tuttavia, i pazienti con insufficienza surrenalica secondaria hanno risposte adeguate al test il secondo o terzo giorno.
In pazienti che si sospetta abbiano una crisi addisoniana, il medico deve iniziare immediatamente il trattamento con iniezioni di sale, liquidi e ormoni glucocorticoidi. Anche se una diagnosi affidabile non è possibile mentre il paziente è in trattamento, la misurazione dell’ACTH e del cortisolo nel sangue durante la crisi e prima della somministrazione di glucocorticoidi è sufficiente per fare la diagnosi. Una volta che la crisi è controllata e i farmaci sono stati interrotti, il medico ritarderà ulteriori test fino a 1 mese per ottenere una diagnosi accurata.
Test di ipoglicemia indotta dall’insulina
Un test affidabile per determinare come l’ipotalamo e le ghiandole pituitaria e surrenale rispondono allo stress è il test di ipoglicemia indotta dall’insulina. In questo test, il sangue viene prelevato per misurare i livelli di glucosio e cortisolo nel sangue, seguito da un’iniezione di insulina ad azione rapida. I livelli di glucosio e cortisolo sono misurati di nuovo a 30, 45 e 90 minuti dopo l’iniezione di insulina. La risposta normale è che i livelli di glucosio nel sangue scendano e i livelli di cortisolo aumentino.
Altri test
Una volta fatta la diagnosi di insufficienza surrenalica primaria, si possono fare esami ai raggi X dell’addome per vedere se le surrenali hanno segni di depositi di calcio. I depositi di calcio possono indicare la tubercolosi. Anche un test cutaneo alla tubercolina può essere utilizzato.
Se l’insufficienza surrenale secondaria è la causa, i medici possono utilizzare diversi strumenti di imaging per rivelare le dimensioni e la forma della ghiandola pituitaria. Il più comune è la TAC, che produce una serie di immagini a raggi X che danno un’immagine trasversale di una parte del corpo. Anche la funzione dell’ipofisi e la sua capacità di produrre altri ormoni vengono testate.
TREATAMENTO
Il trattamento della malattia di Addison consiste nel sostituire gli ormoni che le ghiandole surrenali non producono. Il cortisolo viene sostituito per via orale con compresse di idrocortisone, un glucocorticoide sintetico, prese una o due volte al giorno. Se anche l’aldosterone è carente, viene sostituito con dosi orali di un mineralocorticoide, chiamato fludrocortisone acetato (Florinef), che viene assunto una volta al giorno. I pazienti che ricevono una terapia sostitutiva dell’aldosterone sono solitamente consigliati dal medico di aumentare l’assunzione di sale. Poiché i pazienti con insufficienza surrenalica secondaria mantengono normalmente la produzione di aldosterone, non richiedono una terapia sostitutiva di aldosterone. Le dosi di ciascuno di questi farmaci sono regolate per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti.
Durante una crisi addisoniana, la pressione bassa, la glicemia bassa e gli alti livelli di potassio possono essere pericolosi per la vita. La terapia standard prevede iniezioni endovenose di idrocortisone, soluzione salina (acqua salata) e destrosio (zucchero). Questo trattamento di solito porta un rapido miglioramento. Quando il paziente può assumere liquidi e farmaci per bocca, la quantità di idrocortisone viene diminuita fino a raggiungere una dose di mantenimento. Se l’aldosterone è carente, la terapia di mantenimento include anche dosi orali di fludrocortisone acetato.
PROBLEMI SPECIALI
Chirurgia
I pazienti con insufficienza surrenalica cronica che hanno bisogno di un intervento chirurgico con anestesia generale sono trattati con iniezioni di idrocortisone e soluzione salina. Le iniezioni iniziano la sera prima dell’intervento e continuano fino a quando il paziente è completamente sveglio e in grado di prendere i farmaci per bocca. Il dosaggio viene regolato fino a raggiungere il dosaggio di mantenimento dato prima dell’intervento.
Gravidanza
Le donne con insufficienza surrenale primaria che rimangono incinte sono trattate con la terapia sostitutiva standard. Se la nausea e il vomito all’inizio della gravidanza interferiscono con la terapia orale, possono essere necessarie iniezioni dell’ormone. Durante il parto, il trattamento è simile a quello dei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico; dopo il parto, la dose viene gradualmente ridotta e le usuali dosi di mantenimento di idrocortisone e fludrocortisone acetato per bocca non vengono raggiunte fino a circa 10 giorni dopo il parto.
Educazione del paziente
Una persona che ha insufficienza surrenalica dovrebbe sempre portare con sé un documento di identificazione che attesti la sua condizione in caso di emergenza. La carta dovrebbe avvisare il personale di emergenza sulla necessità di iniettare 100 mg di cortisolo se il suo portatore è trovato gravemente ferito o incapace di rispondere alle domande. La carta dovrebbe anche includere il nome e il numero di telefono del medico e il nome e il numero di telefono del parente più vicino da avvisare. Quando si viaggia, è importante avere un ago, una siringa e una forma iniettabile di cortisolo per le emergenze. Una persona con la malattia di Addison dovrebbe anche sapere come aumentare i farmaci durante i periodi di stress o le infezioni respiratorie superiori lievi. L’attenzione medica immediata è necessaria quando si verificano infezioni gravi o vomito o diarrea. Queste condizioni possono precipitare una crisi addisoniana. Un paziente che sta vomitando può richiedere iniezioni di idrocortisone.
È molto utile per le persone con problemi medici indossare un braccialetto di avvertimento descrittivo o una catena da collo per avvisare il personale di emergenza. Braccialetti e catene da collo possono essere ottenuti da:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Lettura consigliata
I seguenti materiali possono essere trovati nelle biblioteche mediche, in molte biblioteche di college e università, e tramite prestito interbibliotecario nella maggior parte delle biblioteche pubbliche.
Wingert, Terence D. and Mulrow, Patrick J., “Insufficienza surrenale cronica”, in Current Diagnosis, a cura di Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
Bravo, Emmanuel L., “Adrenocortical Insufficiency,” in Conns Current Therapy, edited by Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, pp 493-495.
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Loriaux, D. Lynn e Cutler, Gordon B., “Diseases of the Adrenal Glands,” in Clinical Endocrinology, edited by Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.
Williams, Gordon H. e Dluhy, Robert G., “Diseases of the Adrenal Cortex,” in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, edited by Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 1769-1772.
Baxter, John D. e Tyrrell, 1. Blake, “The Adrenal Cortex,” in Endocrinolegy and Metabolism, seconda edizione, a cura di Philip Felig,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, e Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Altre risorse
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Questo epub è stato scritto da Eileen K. Corrigan del NIDDKs Office of Health Research Reports. La bozza è stata rivista dal Dr. George P Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr. Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, e dal Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center.