FALLPREDOVISNING
En 42-årig kvinna som är intresserad av monovision har en preoperativ ordination på -4,50 D-sfären för en BCVA på 20/20 OD och -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. Patienten är högerhänt och högerögondominant, och hon har utmärkta pachymetri- och vågfrontsvärden (figur 1).
Patienten genomgår en händelselös Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) för distans på sitt högra öga och konventionell LASIK för monovision på sitt vänstra öga. Flappen för båda ingreppen skapas med IntraLase FS-lasern (Advanced Medical Optics, Inc.).
Tio månader efter operationen är patienten missnöjd och uppger att särskilt hennes syn på natten är dålig. Hennes högra öga har en UCVA på 20/20- och hennes vänstra öga har en BCVA på 20/20 med en refraktion på -1,50 D sphere. Figur 2 visar hennes postoperativa vågfrontsmätning.
Hur skulle du hantera eller ge råd till den här patienten?
ANTHONY KAMEEN, MD
I efterhand var den här patienten troligen för ung för en fullständig monovisionsjustering. En liten underkorrigering på högst -0,75 D hade varit lämpligare. Den distansseende som hon offrade överstiger vida den närsynsfördel som hon har uppnått. Det är också min uppfattning att hon är för ung för att tillåtas åldras in i närsynsförmånen. Jag tvivlar på att hon någonsin kommer att bli lycklig som hon är. Även om man skulle kunna försöka tillfredsställa henne med glasögon för nattkörning, är verkligheten den att hon genomgick en ögonlaserkirurgi för att bli av med glasögon, inte för att få ett nytt par. Samma argument kan framföras när man överväger att korrigera kontaktlinser. Dessa linser skulle dock vara ganska användbara för att avgöra om båda ögonen ska förbättras eller bara patientens vänstra öga.
Enligt min erfarenhet är patienter som denna aldrig helt nöjda förrän de har fått sitt avstånd ”wow”. Jag skulle fortsätta med en Visx CustomVue-förbättring för full distans endast på hennes vänstra öga. Det är troligt att hon inte kommer att behöva en förbättring av sitt högra öga om inte hennes personlighet kräver det. Naturligtvis kan man alltid behandla patientens högra öga på nytt vid en senare tidpunkt.
Många monovisionspatienter är klassiska exempel på de postoperativa fällor som alla kirurger kan hamna i. Ofta försöker ögonläkare tillfredsställa någon på flera områden och det slutar med att de inte tillfredsställer dem på något av dem. Man får aldrig glömma att patienten har den slutliga rösten om huruvida ett ingrepp var lyckat eller inte.
DAVID SCHNEIDER, MD
Jag skulle först försäkra patienten om att hon har fått ett utmärkt resultat hittills och att en viss försämrad syn på natten och/eller halos eller bländning på natten ofta förekommer initialt efter monovisionskorrigering av denna typ. Jag antar att hennes dåliga nattsyn är ett resultat av synskärpan på hennes vänstra öga. Eftersom hon bara är 42 år gammal antar jag också att hon aldrig har haft en monovisionskorrigering före sin LASIK-kirurgi.
Inledningsvis skulle jag vara mycket konservativ i det här fallet och skulle säkert prova nattglasögon som startalternativ med en planokorrigering på patientens högra öga och en fullständig korrigering på hennes vänstra öga. Om detta tillvägagångssätt löser problemet skulle jag antingen ge patienten en lämplig kontaktlins för hennes vänstra öga eller uppmuntra henne att använda glasögonen vid behov, förutsatt att hon annars trivs med monovisionskorrigeringen. Det här tillvägagångssättet är säkert och ger dessutom lite tid tills Visx CustomVue-behandlingsalternativet för monovision är tillgängligt. Jag skulle inte röra hennes högra öga igen om det inte är uppenbart att det är källan till hennes svårigheter, och jag skulle bli förvånad om det var fallet.
När Visx CustomVue-monovisionsbehandlingsalternativet har godkänts skulle jag skära en PreVue-lins till patienten för att korrigera hennes astigmatism och eventuella aberrationer av högre ordning som programvaran skulle kunna minska. Jag låter patienterna prova denna lins i undersökningsfilen under nattetidssimulerande förhållanden och låter dem också ta med sig PreVue-linsen hem för att prova den när de inte kör bil. Om hon rapporterar en förbättring med linsen skulle jag utföra en Visx CustomVue monovisionsförbättring genom att lyfta den ursprungliga klaffen.
Jag är alltid tveksam till att återkalla en monovisionskorrigering, eftersom jag som presbyop själv vet hur värdefull monovision kan vara om man kan övervinna de initiala svårigheterna. Om alla möjliga åtgärder misslyckades skulle dock laseromvändning vara den lämpliga lösningen.
MARK KONTOS, MD
Detta fall illustrerar utmaningarna med monovisionskirurgi hos patienter som troligen har små eller inga betydande problem med sin närsyn före refraktiv kirurgi. Sådana personer är ofta missnöjda efter operationen och behöver i slutändan ytterligare kirurgi om det första ingreppet gör att de får en mindre än perfekt syn på sitt distansdominerande öga. Även efter en ny behandling är de kanske inte helt nöjda och kan till slut överge monovision helt och hållet.
För den här patienten skulle jag först avgöra om en korrigering av det kvarvarande refraktiva felet på hennes högra öga med en temporär lins löste hennes besvär. Om det gjorde det skulle en anpassad förbättring av hennes högra öga vara nästa steg. Min gissning är att denna patient fortfarande kommer att vara missnöjd med sin syn nattetid. Om så är fallet måste hon förstå att hennes alternativ för att förbättra synen nattetid är att bära glasögon eller kontaktlinser eller att överge monovision. Om hon vill avstå från monovision skulle jag fortsätta med en andra operation på hennes vänstra öga med målet att uppnå fullständig distanskorrigering. Eftersom patientens klagomål gäller synen nattetid anser jag att en anpassad operation är det mest logiska valet. Om allt gick bra skulle det lilla kvarvarande refraktionsfelet och aberrationerna på patientens högra öga förmodligen inte vara något problem.
När jag har stött på den här situationen före den primära operationen har jag försökt övertala patienterna att välja full distanskorrigering, eftersom behovet av ytterligare kirurgi är så vanligt. Eftersom monovisionsbehandling med programvaran Visx CustomVue snart bör vara tillgänglig kan resultaten i denna patientgrupp förbättras. Tiden får utvisa det.
Sektionsredaktör Karl G. Stonecipher, MD, är chef för refraktiv kirurgi vid TLC i Greensboro, North Carolina. Parag A. Majmudar, MD, är biträdande professor, Cornea Service, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, är chef för Coleman Vision i Albuquerque, New Mexico. De kan nås på (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, är medicinsk chef för Kameen Eye Associates i Baltimore. Dr Kameen kan nås på (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, är privatpraktiserande läkare vid Empire Eye Physicians i Spokane, Washington. Kontos kan nås på (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, är biträdande klinisk professor vid University of Cincinnati och chef för Midwest Eye Center i Cincinnati. Dr Schneider kan nås på (513) 752-5700, [email protected].
.