Abstract
Hernia intercostală abdominală dobândită (AAIH) este un fenomen patologic rar în care conținutul intraabdominal ajunge în spațiul intercostal direct din cavitatea peritoneală printr-un defect dobândit în musculatura și fascia peretelui abdominal. Discutăm cazul unei femei obeze în vârstă de 51 de ani care a ajuns la camera de urgență cu o umflătură dureroasă între coasta a 10-a și coasta a 11-a stângă. Ea a prezentat istoricul unei plăgi înjunghiate în zona respectivă cu 15 ani mai devreme. O tomografie computerizată a evidențiat o hernie intercostală care conținea grăsime, fără defect diafragmatic. Pentru repararea acestei hernii s-a folosit o abordare operatorie deschisă cu un plasture de hernie. Aceste hernii sunt dificil de diagnosticat, astfel încât o suspiciune clinică ridicată și un istoric și un examen fizic amănunțit sunt importante. Această recenzie discută patogeneza, prezentarea clinică, complicațiile și strategiile de tratament adecvate ale AAIH.
1. Introducere
Herniile intercostale sunt fenomene rare cauzate de o întrerupere sau o slăbiciune a musculaturii peretelui toracoabdominal care are ca rezultat hernierea straturilor de fascie între coastele adiacente. Din punct de vedere istoric, aceste hernii au fost caracterizate prin conținutul lor. Ele pot fi doar un sac gol alcătuit numai din elemente de fascia sau pot conține viscere abdominale și toracice, cum ar fi ficatul , plămânii , intestinul subțire și gros , omentumul (cazul de față) sau vezica biliară . Herniile intercostale au fost, de asemenea, clasificate pe baza etiologiei lor, majoritatea rezultând în urma unui traumatism (traumatism contondent , traumatism penetrant , fracturi costale , sau intervenții chirurgicale anterioare ). Rareori, ele apar spontan sau cu sindroame congenitale . Recent, herniile intercostale au fost împărțite în două tipuri: cele cu defect diafragmatic și cele fără defect diafragmatic . Cu toate acestea, mulți autori nu fac distincția între cele două , deoarece mai multe cazuri etichetate ca hernii intercostale fără afectare diafragmatică aveau, la o examinare atentă, defecte diafragmatice . Cu toate acestea, noi credem că termenul de „hernie intercostală abdominală dobândită” (AAIH) ar putea fi rezervat pentru cazurile în care conținutul intraabdominal ajunge în spațiul intercostal direct din cavitatea peritoneală printr-un defect dobândit în musculatura sau fascia peretelui abdominal . Atunci când viscerele herniază printr-un defect diafragmatic, ar trebui să se folosească termenul de „hernie intercostală transdiafragmatică” (TIH). Deoarece cele două tipuri pot avea prezentări clinice suprapuse, dar distincte, prezintă provocări terapeutice unice și pot necesita strategii chirurgicale diferite, ele ar trebui să rămână ca entități patologice separate.
2. Raport de caz
Este vorba de o femeie de 51 de ani, obeză și hipertensivă, care s-a prezentat cu o masă dureroasă la nivelul cvadrantului abdominal superior stâng și în partea inferioară a toracelui de aproximativ 24 de ore. În plus față de durere, ea s-a plâns de greață, dar a negat vărsături sau modificări ale obiceiurilor intestinale. Ea a raportat un istoric de rănire prin înjunghiere în partea stângă a pieptului cu aproximativ cincisprezece ani în urmă. Ea a avut această masă timp de mai mulți ani, dar rămăsese asimptomatică. Analizele efectuate de către medicul ei de familie în trecut, inclusiv o tomografie computerizată (CT), au concluzionat că masa era cel mai probabil un lipom.
La examinarea fizică, pacienta a fost observată ca fiind obeză, cu o masă sensibilă, fermă și nereductibilă la nivelul cvadrantului superior stâng și în partea inferioară a pieptului, măsurând aproximativ 8 × 8 cm. A fost obținută o nouă tomografie computerizată care a evidențiat o hernie intercostală abdominală între a 11-a coastă și a 10-a coastă. Conținutul herniei era alcătuit din omentum, iar la CT nu s-a observat nicio dovadă a unui defect diafragmatic (figurile 1 și 2).
Vedere CT axială: hernie intercostală între coasta a 10-a și coasta a 11-a pe linia mediană axilară stângă (săgeată albă).
Vederea CT coronală: hernie intercostală între coasta a 10-a și coasta a 11-a la linia mediană axilară stângă (săgeată albă).
Pacienta a fost dusă în sala de operație unde a fost plasată în poziție laterală dreaptă. Sub anestezie generală s-a făcut o incizie deasupra herniei de-a lungul spațiului intercostal. Sacul herniar a fost identificat și disecat și curățat de țesutul subcutanat din jur (figurile 3 și 4).
Expunerea sacului herniar.
Disecția sacului herniar de țesutul subcutanat înconjurător.
Sacul herniar a fost deschis și s-a constatat că conținea omentum, care a fost redus înapoi în cavitatea peritoneală. Sacul a fost ulterior extirpat, expunând un defect clar între coasta a zecea și coasta a unsprezecea (figura 5).
Expunerea defectului.
Un plasture herniar autoexpansibil din polipropilenă și ePTFE (plasture herniar VENTRALEX Hernia Patch) (figura 6) a fost apoi utilizat pentru a fixa defectul, iar fascia intercostală și oblică externă a fost aproximată deasupra plasei cu ajutorul unor copci Vicryl întrerupte (figura 7). Evoluția postoperatorie a pacientei a fost fără evenimente și a fost externată acasă în a doua zi postoperatorie.
VENTRALEX Hernia Patch.
Aproximare a fasciei musculare pe partea superioară a plasturelui.
3. Discuție
Hernia intercostală abdominală dobândită (AAIH) este un fenomen extrem de rar, având doar 19 cazuri raportate în literatura de specialitate la nivel mondial . Prin definiție, AAIH nu implică un defect al diafragmului, care, dacă este prezent, se numește hernie intercostală transdiafragmatică (TIH). Hernia pacientului nostru a fost anterior reductibilă; cu toate acestea, la momentul prezentării, hernia era încarcerată. Diagnosticul de AAIH a fost confirmat cu ajutorul topografiei computerizate (CT) și s-a efectuat o reparație deschisă a herniei intercostale cu plasture.
Herniile intercostale abdominale (AIH) se datorează straturilor musculare slăbite sau rupte ale peretelui toraco-abdominal, care nu este capabil să ofere o rezistență adecvată la forțele exterioare ale conținutului visceral care presează împotriva sa în timpul variațiilor de presiune internă . Straturile exterioare ale sacului herniar propriu-zis în AIH includ fascia transtoracică, fascia transversală și peritoneul și pot sau nu să conțină conținut din peritoneu sau din torace . Unul dintre mecanismele care cauzează întreruperea țesuturilor și care reprezintă 65% din totalul AAIH , este reprezentat de traumatisme majore: forțe contondente, leziuni de decelerare sau leziuni penetrante provocate de obiecte ascuțite, cum ar fi cuțite sau coaste fracturate . Unlu et al. raportează mai multe condiții care predispun la pacienții cu hernii intercostale după evenimente traumatice minore: BPOC, astm, diabet zaharat, vârstă înaintată, tratament cu steroizi, pierdere excesivă în greutate și presiune intraabdominală crescută . Astfel de creșteri bruște sau cronice ale presiunilor pot provoca microtraumatisme la nivelul fasciei sau mușchilor peretelui toraco-abdominal . Fracturile costale pot complica tabloul de AAIH deoarece, în unele cazuri, marginile zimțate ale coastelor fracturate pătrund în țesutul peretelui abdominal, predispunând la o hernie intercostală traumatică . Alte mecanisme fiziopatologice rare care slăbesc peretele toracic includ afecțiuni congenitale care scad rezistența țesuturilor, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos și afecțiuni congenitale asociate cu defecte ale peretelui toracic, cum ar fi sindromul Poland .
În timp ce perturbarea peretelui toracoabdominal pare a fi singura patogenie pentru apariția herniilor intercostale abdominale, se pare că nu este suficientă pentru toate cazurile. Este probabil ca o combinație de slăbire a țesuturilor în cazul unor creșteri bruște ale presiunii intraabdominale să ducă la apariția herniilor intercostale sau la încarcerarea celor anterior reductibile. Acest lucru poate explica de ce unii pacienți cu antecedente îndepărtate de traumatisme ale peretelui abdominal anterior, ca în cazul prezentat aici, dezvoltă brusc complicații după ani de zile în care au fost asimptomatici. Intervalul de timp dintre traumatism și spitalizarea pentru hernie intercostală abdominală, spontană sau dobândită, este foarte variabil. Unii autori raportează spitalizarea în aceeași zi după traumatism , în timp ce alții raportează un interval de 20 de ani între traumatism și spitalizare . În cazul de față, pacientul a fost spitalizat la 15 ani după o plagă înjunghiată din cauza simptomelor de durere și umflătură care au evoluat pe parcursul a 24 de ore. Deși nu este clar ce a declanșat încarcerarea bruscă a herniei și simptomele ulterioare la pacientul nostru, obezitatea a fost un factor de risc notabil. Acest caz subliniază, de asemenea, importanța unei anamneze amănunțite, deoarece rana prin înjunghiere a acestui pacient cu 15 ani în urmă a ajutat la susținerea diagnosticului de AAIH.
Zone specifice ale peretelui toracic sunt mai vulnerabile la hernie decât altele din cauza slăbiciunii inerente în anumite zone anatomice . Peretele toracic este slab în partea anterioară de la joncțiunea costocondrală până la stern, deoarece îi lipsește suportul mușchiului intercostal extern. Posterior, mușchii intercostali interni sunt absenți de la unghiul costal până la vertebre, ceea ce contribuie la un alt punct slab . În mod interesant, hernia intercostală a pacientului nostru nu a apărut în jurul acestor zone de vulnerabilitate, ci într-o zonă mai întărită a peretelui toracic, unde se află toți mușchii intercostali. Cele mai multe AAIH sunt localizate sub coasta a 9-a, fără o preferință laterală, iar principalele simptome includ umflarea toracelui (85%) și durere sau disconfort (76%) . Dacă hernia intestinală, pot fi prezente simptome de obstrucție, semnul cel mai specific pentru aceasta fiind prezența sunetelor intestinale în piept .
Diagnosticul oricărui tip de hernie intercostală poate fi dificil de pus din cauza edemului, hematomului sau obezității, care ascund conținutul proeminent al peretelui abdominal . Din acest motiv, CT este cel mai bun instrument de diagnosticare, deoarece nu numai că asigură o vizualizare excelentă, dar oferă și un mijloc fiabil de stabilire a unui plan preoperator de reparare a defectului .
Managementul chirurgical este necesar în aproape toate cazurile din cauza riscului de încarcerare și strangulare a organelor . De fapt, Erdas et al. raportează că 15% din AAIH sunt complicate de încarcerarea și strangularea omentului, a intestinului subțire și gros sau a ficatului . Alte complicații includ o ruptură sau un defect diafragmatic ratat, care poate predispune pacienții la hernii intercostale recurente . Deși nu au fost raportate decese în cazurile de AAIH, acestea au fost raportate în cazul herniilor intercostale transdiafragmatice, acestea apărând în principal ca o consecință a hemoragiei provocate de alte leziuni asociate . Rareori, managementul conservator este justificat la pacienții vârstnici cu comorbidități multiple care prezintă un risc chirurgical ridicat. Managementul conservator a fost raportat la unii pacienți asimptomatici , dar recomandăm ca măsurile nechirurgicale la pacienții asimptomatici să fie întreprinse numai după o analiză atentă a vârstei pacientului, a riscului de recurență, a acutizării herniei, a comorbidităților, a factorilor de risc chirurgical și a tipului și dimensiunii herniei.
Pentru că există atât de puține rapoarte privind herniile intercostale abdominale dobândite, determinarea eficacității diferitelor tehnici chirurgicale utilizate este dificilă. Chirurgul trebuie să țină cont de mulți factori despre pacient și despre leziune înainte de a decide asupra unei tehnici de reparare. Închiderea defectului poate fi realizată prin abordare directă, ca în cazul de față, care constă într-o toracotomie (incizie intercostală deschisă) efectuată de-a lungul spațiului intercostal. Se poate realiza, de asemenea, printr-o abordare indirectă, care constă în laparoscopie sau printr-o incizie abdominală deschisă (laparotomie) . O metodă combinată deschisă (directă) și laparoscopică (indirectă) a fost, de asemenea, realizată cu succes . Tehnicile de reparare a defectului includ închiderea primară, ochiuri și plasturi absorbabile și neabsorbabile și plasă protetică întărită cu bandă de cablu .
În situații de urgență, abordarea abdominală deschisă este cea mai prudentă alegere operatorie, deoarece permite chirurgului accesul ușor la alte leziuni intraabdominale adesea asociate cu leziuni contondente sau penetrante la nivelul abdomenului și toracelui . Repararea laparoscopică a fost, de asemenea, efectuată în situații de urgență în care a fost prezentă o leziune viscerală sau nu a putut fi determinată preoperator . Laparoscopia are avantajele sale, deoarece permite gestionarea adecvată a conținutului compromis al herniei, permite tratamentul altor leziuni intraperitoneale și este minim invazivă. Cu toate acestea, dezavantajele sale o fac mai puțin favorabilă decât abordarea intercostală deschisă în cazurile necomplicate . Astfel de dezavantaje includ un nivel mai mare de expertiză necesară, plasarea plaselor intraabdominală și un risc raportat crescut de leziuni intestinale și durere .
În situații neemergente, ca în cazul nostru, abordarea intercostală directă s-a dovedit a fi eficientă și sigură . Aplicarea unei întărituri protetice este favorizată în majoritatea cazurilor, în special pentru defectele foarte mari sau recurente , deoarece absența suportului protetic este asociată cu rate mai mari de recurență . În cazul pacientului nostru, am optat pentru utilizarea unui plasture cu diametrul de 8 cm (VENTRALEX Hernia Patch) ale cărui curele au fost ancorate de fascia mușchilor oblici externi și intercostali. Unii chirurgi pledează pentru aplicarea lipiciului de fibrină, în loc de suturi sau pioneze, pentru a ancora plasa, în încercarea de a limita disconfortul postoperator și migrarea plaselor . Aceștia nu raportează nicio recidivă de hernie sau disconfort la un control la 2 ani. Deși aceste rezultate reprezintă o alternativă liniștitoare la suturi, sunt necesare mai multe studii controlate pentru a determina eficacitatea clinică pe termen scurt și pe termen lung a lipiciului de fibrină în reparațiile AAIH.
În timp ce Losanoff et al. au găsit succes folosind bucle de cablu pentru a se apropia de coaste , o astfel de abordare, ca regulă generală, ar trebui evitată deoarece poate provoca durere și disconfort cronic, precum și leziuni ale nervilor intercostali . Cu toate acestea, unii autori pledează pentru utilizarea sa în circumstanțe speciale: atunci când o coastă deplasată creează un spațiu intercostal lărgit, când există un defect foarte mare sau când periostul coastelor oferă o structură de ancorare mai sigură decât țesutul din jurul defectului, care la unii pacienți poate fi slăbit de țesut cicatricial, comorbidități sau sindroame congenitale care compromit integritatea țesutului . În planificarea preoperatorie pentru pacientul nostru, am decis că utilizarea cablurilor nu era necesară, deoarece nu exista nicio coastă deplasată sau fracturată care să creeze un spațiu intercostal lărgit; de asemenea, am vrut să evităm riscul apariției unor simptome de durere cronică la pacient.
Indiferent de abordare, cea mai recentă revizuire cuprinzătoare a literaturii despre AAIH de către Erdas et al. raportează că recidivele au apărut în 28,6% din cazuri și au fost observate în până la 12 luni . Acest număr ar putea fi subestimat, deoarece mai multe cazuri au avut perioade de urmărire scurte, mai mici de 3 luni, sau nu au fost urmărite deloc . Teoriile care explică rata mare de recurență sunt: ruptura diafragmatică ratată , ruperea suturilor sau dezvoltarea unui alt defect din cauza marginilor zimțate ale fracturilor costale . Sunt necesare studii viitoare pentru a face lumină asupra unor modalități mai eficiente de prevenire a herniilor recurente.
În concluzie, medicii trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune atât pentru herniile abdominale cât și pentru cele intercostale transdiafragmatice la pacienții care se prezintă cu umflături palpabile peste peretele toracic, în special la cei cu antecedente de traumatisme penetrante sau contondente la nivelul abdomenului și toracelui. CT este instrumentul de diagnosticare de elecție. Deoarece există atât de puține rapoarte privind herniile intercostale abdominale dobândite, determinarea eficacității diferitelor tehnici chirurgicale utilizate este dificilă. Experiența chirurgului și factorii pacientului trebuie să fie luați în considerare înainte de a decide asupra unei tehnici de reparare. Deși ratele de recurențe și complicații pentru AAIH au o credibilitate statistică limitată, cazurile raportate în literatura de specialitate sprijină potențialul lor de a provoca morbidități semnificative. Prin urmare, trebuie urmărit un tratament chirurgical rapid la pacienții simptomatici cu AAIH.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese.
Contribuția autorilor
Salim Abunnaja și Kevin Chysna au contribuit în mod egal la acest articol.
.