Diagnosticul precis al carcinoamelor bazale și cu celule scuamoase în practica generală

Scris de Dr. Gabriel Scripcaru și Dr. Predrag Nikolic

Recunoașterea caracteristicilor clinice definitorii ale diferitelor tipuri de cancer de piele și o abordare adecvată a biopsiei sunt esențiale pentru diagnosticul și managementul acestora. Importanța unui diagnostic în timp util nu poate fi subliniată îndeajuns, în vederea obținerii celui mai bun rezultat posibil și a minimizării complicațiilor.

Acest articol își propune să discute despre carcinomul cu celule scuamoase (SCC) și carcinomul bazocelular (BCC), două dintre cele mai frecvente cancere Carcinomul bazocelular (BCC) în Australia.

Anamneza cutanată a pacientului

Este important să se înregistreze istoricul cutanat relevant al pacientului înainte de a finaliza un control cutanat al întregului corp sau de a examina o leziune nouă sau în schimbare deosebit de îngrijorătoare, inclusiv:

• Antecedente familiale de cancere cutanate
• Cancere cutanate anterioare
• Excizii anterioare
• Ocupația
• Expunerea anterioară la UV/arderea la soare, inclusiv utilizarea solariilor
• Frecvența protecției solare

.

Carcinomul cu celule scuamoase (SCC)

Caracteristici clinice	Histologie

SCC este o tumoare epitelială malignă a keratinocitelor care apare cel mai frecvent la soare-pielea deteriorată de soare. Marea majoritate a cazurilor sunt asociate cu keratoză actinică (solară) preexistentă, carcinom cu celule scuamoase in situ sau ambele. CSC reprezintă aproape 30% din cancerele cutanate nemelanomatoase.

Câteva CSC pot fi asociate cu papilomavirusul uman, inflamația cronică sau radioterapia.

Din punct de vedere histologic, aceste leziuni pot fi bine diferențiate, moderat diferențiate sau slab diferențiate. Gradul de diferențiere este un marker esențial al progresiei, al riscului de metastazare și al prognosticului. Multe leziuni prezintă zone cu grade diferite de diferențiere, totuși, cea mai gravă zonă trebuie luată în considerare la clasificarea finală a leziunii. Zona cel mai puțin diferențiată este cea care determină în cele din urmă managementul și prognosticul.

CCS cu diferențiere bazaloidă focală sau carcinom bazoscuamos, este considerat ca fiind o leziune moderat diferențiată. CSC slab diferențiate se caracterizează prin absența keratinizării. CSC poate avea o creștere lentă sau rapidă. În unele cazuri, modificările clinice semnificative pot fi evidente în câteva luni, sau chiar săptămâni.

Caracteristici clinice

• Pată roșie îngroșată, solzoasă
• Papulă sau nodul cu creștere lentă sau rapidă
• Ulcerații care nu se vindecă sau care sângerează în mod recurent
• Poate fi sensibilă la atingere
• Poate fi pigmentată, ridicând suspiciunea clinică a unei leziuni pigmentate

Caracteristici cu risc ridicat

• CBC-urile descoperite la nivelul capului și gâtului sunt considerate cu risc ridicat
• Occidența la pacienții imunodeprimați sau la locurile de patologie sau traumatisme anterioare (de ex.ex. cicatrici de arsuri, cicatrici de radiații, ulcere/sinusuri cronice)
• Creșterea tumorii este rapidă, are un diametru >20mm, margini slab definite, modificări de câmp, fixate pe structurile subiacente, localizate peste structuri importante sau numeroase tumori
• Pacientul prezintă simptome care sugerează invazia perineurală (ex.de ex. furnicături, durere, parestezii, formicație, disestezie sau afectarea funcției motorii)
• Dacă s-a efectuat o biopsie, caracteristicile histopatologice de risc ridicat includ: grosimea tumorii >6 mm, invazie dincolo de subcutanat, invazie limfovasculară sau model de risc ridicat de invazie perineurală, tumori slab diferențiate și/sau subtipuri agresive (de ex. infiltrative/desmoplastice, sarcomatoide)

Carcinomul bazocelular (BCC)

Caracteristici clinice	Histologie

Carcinomul bazocelular (BCC) este o tumoră cu evoluție lentă șicu creștere lentă și invazivă la nivel local, care apare cel mai frecvent în pielea deteriorată de soare din stratul bazal al epidermei. Progresia bolii ia de obicei forma distrugerii locale a țesutului, dar rareori progresează spre metastaze.

Histologic, tumorile prezintă mai multe modele arhitecturale: nodular, superficial (care poate reprezenta o fază timpurie a unui model nodular), multifocal superficial, infiltrativ, micronodular, morfoid și metatypic (adică diferențiere scuamoasă sau sebacee). Adesea, se observă un tipar mixt în aceeași leziune.

Factorii legați de pacient și prezența caracteristicilor cu risc ridicat determină evoluția tratamentului. BCC este cel mai frecvent cancer la om și reprezintă aproape 70% din cancerele cutanate non-melanomice.

Caracteristici clinice

• Papulă, placă sau nodul păroasă, translucidă
• Zonă scuamoasă, uscată, lucioasă și de culoare roz palid sau strălucitor
• Sângerare sau ulcerație recurentă
• Poate fi pigmentată, ridicând suspiciunea clinică a unei leziuni pigmentate

Caracteristici cu risc ridicat

• CBC la nivelul capului și gâtului >10 mm sunt considerate tumori cu risc ridicat
• CBC la nivelul trunchiului și extremităților >20 mm sunt considerate tumori cu risc ridicat
• Subtipuri histologice agresive (de ex.ex. micronodulare, infiltrative, morfoide sau bazoscuamoase/metatinice)
• Simptome care indică invazia perineurală (ex. furnicături, durere, parestezii, formicație, disestezie afectarea funcției motorii)
• Fixare la structurile subiacente
• Dispoziția genetică a pacientului (ex.de exemplu, sindromul Gorlin sau Xeroderma pigmentosum) și utilizarea de imunosupresoare

Pași premergători extirpării SCC/BCC

Înainte de excizia tumorii, trebuie măsurat și înregistrat diametrul. Măsurarea tumorii după excizie nu este precisă din cauza micșorării țesutului, care apare după excizie și în timpul fixării și prelucrării specimenului. Planul secțiunii examinate histologic este relevant pentru distanța de la tumoră până la cea mai apropiată margine, prin urmare, nu reprezintă neapărat cea mai mare dimensiune a tumorii.

Confirmarea diagnosticului și notele de pe raportul histologic

În primă instanță, opțiunile chirurgicale includ o biopsie prin rasare sau puncție în scopul diagnosticării, sau excizia curativă completă fără diagnostic tisular prealabil. Excizia curativă primară este de obicei efectuată în cazurile de suspiciune clinică ridicată sau la cererea pacientului.

Biopsia prin puncție are avantajul de a include aspectul mai profund al leziunii și este ușor de prelucrat, cu un risc mai mic de artefacte tisulare.

În funcție de dimensiunea sa, o biopsie prin rasare poate dezvălui mai bine modelul arhitectural și poate include o porțiune mai mare a leziunii, cu toate acestea, este posibil să nu includă aspectul mai profund al tumorii și poate fi predispusă la artefacte, dacă este prea subțire. Este preferabilă o radere mai groasă pentru a evita plierea sau fragmentarea care ar putea afecta semnificativ evaluarea histologică. De asemenea, o biopsie cu un ras mai gros oferă o mai bună înțelegere a adâncimii și arhitecturii tumorii. Este important de reținut că marginile nu pot fi evaluate cu exactitate în cazul unei biopsii de tip „punch” sau „shave”, deși leziunile mici pot fi adesea extirpate complet cu ajutorul unuia dintre aceste tipuri de biopsie. Prezența marginilor clare poate fi menționată în astfel de cazuri în raportul histologic, însă corelația clinică este esențială atunci când se determină necesitatea unei excizii suplimentare.

Excizia chirurgicală este tratamentul de elecție atât pentru SCC, cât și pentru BCC

Nu există o recomandare clară bazată pe dovezi în ceea ce privește marja minimă de excizie. Factori precum statutul de risc al tumorii, accesibilitatea chirurgicală, vârsta pacientului, comorbiditățile și capacitatea de cicatrizare a plăgii ar trebui să fie luați în considerare atunci când se decide asupra marjei de excizie.

Ghidurile clinice sunt comunicate și actualizate în mod regulat în publicații și în cadrul conferințelor. Indiferent de liniile directoare urmate de clinician, este important de reținut că, din cauza contracției tisulare, marjele histologice raportate pot fi chiar la jumătate din marja clinică măsurată în momentul intervenției chirurgicale.

Raportul histologic indică degajarea marginilor în planurile de secțiune examinate, mai degrabă decât să reprezinte o garanție absolută a exciziei complete a tumorii. Reexcizia, cu aceleași margini clinice recomandate ca și în cazul exciziei inițiale, trebuie încercată atunci când sunt raportate margini implicate.

În aproximativ 50% din cazurile în care o tumoră a fost prezentă la marginile biopsiei sau la marginile exciziei în specimenul inițial, nu va mai exista nicio tumoră reziduală în specimenul reexcizat. Acest lucru se explică prin faptul că o cantitate minimă de tumoră reziduală la marginea biopsiei inițiale a fost eradicată de răspunsul imunitar și de procesul regenerativ care duce la reparare și cicatrizare în urma intervenției chirurgicale inițiale.

Aspecte suplimentare ale managementului

În cazurile de SCC cu invazie perineurală (PNI) sau invazie limfovasculară (LVI), pacientul trebuie să fie trimis la un specialist (radio-oncolog sau la unitatea de cancer de piele a spitalului). În cazurile de LVI, pot fi indicate investigații suplimentare în vederea stadializării, în timp ce în cazurile de PNI, se poate recurge la terapie adjuvantă, cum ar fi radioterapia.

Opțiuni nechirurgicale pentru CBC

În mod diferit de cazurile de CSC, există opțiuni nechirurgicale pentru un subset de CBC. Crioterapia, chiuretajul și cauterizarea pot fi utilizate în combinație la pacienții care nu tolerează intervenția chirurgicală. BCC rareori se prezintă cu LVI. Aceste cazuri ar trebui să fie tratate ca un CSC moderat diferențiat cu LVI. PNI este o apariție mai frecventă în BCC cu risc ridicat. Radioterapia poate fi indicată în aceste cazuri și, prin urmare, pacientul ar trebui să fie trimis la un specialist (radio-oncolog sau la unitatea de cancer de piele a spitalului) pentru o stadializare și un management mai amănunțit. BCC superficial poate fi gestionat folosind o abordare nechirurgicală.

Alte opțiuni de tratament, rezervate pentru BCC superficial, includ terapia topică, cum ar fi crema Imiquimod (Aldara) și terapia fotodinamică topică. Aceste metode nu sunt, în general, potrivite pentru cazurile de CBC cu caracteristici de risc ridicat.

Despre autori

Dr Gabriel Scripcaru

Calificări: FRCPA, MD
Lab: Clayton, Vic
Domeniile de interes: Patologie cutanată, cap, gât & Patologie a țesuturilor moi
Specialitate: Patologie cutanată, cap, gât & Patologie a țesuturilor moi
Specialitate: Patologie cutanată, cap, gât & Patologie a țesuturilor moi
Specialitate: Patologie cutanată: Patologie anatomică
Tel: 1300 134 111
Email: [email protected]

Dr Gabriel Scripcaru a studiat medicina la Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.Popa”, Iași România. După absolvire a început pregătirea în neurochirurgie, lucrând în Cluj, România și Newcastle, Anglia. Ulterior, a devenit membru al Colegiului Regal al Chirurgilor din Edinburgh, după finalizarea examenelor necesare. Experiența clinică a lui Gabriel înainte de anatomie patologică a inclus, de asemenea, lucrul în medicina de urgență, terapie intensivă și chirurgie, atât în Australia, cât și în Scoția. Pregătirea sa în domeniul patologiei anatomice a cuprins rotații la The Royal Melbourne Hospital, The Royal Women’s Hospital și Royal Children’s Hospital din Melbourne. Înainte de a se alătura Australian Clinical Labs, Dr. Scripcaru a lucrat la Southern Sun Pathology din Sydney, unde a dobândit experiență în dermatopatologie.

Dr Predrag Nikolic

Calificări: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
Lab: Clayton, Vic
Domeniile de interes: Patologie pulmonară, patologie mamară, patologie cutanată, diagnosticare moleculară
Specialitate: Patologie anatomică
Telefon: 1300 134 111
Email: [email protected]

Dr. Nikolic este un histopatolog consultant cu interes în patologia pulmonară, patologia sânului, dermatopatologia și diagnosticul molecular. Dr. Nikolic a absolvit facultatea de medicină și masteratul (imunopatologie) în Belgrad, Serbia, iar ulterior s-a mutat în Noua Zeelandă, unde a obținut un doctorat la Universitatea din Auckland, lucrând asupra semnalizării purinergice și a morții celulare programate. A lucrat ca lector și ca ofițer medical în Auckland și s-a mutat în Australia pentru a se pregăti în domeniul patologiei anatomice. A urmat cursuri de anatomie patologică la Monash Medical Centre și la Healthscope (în prezent Australian Clinical Labs) și a obținut FRCPA în 2011. La finalizarea pregătirii sale, a rămas la Australian Clinical Labs în calitate de consultant.

Patologi locali în apropierea dumneavoastră

Dr Carl Bulliard

Calificări: BSc (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
Lab: Bella Vista, NSW
Domeniile de interes: Patologia pielii, a capului & gâtului și a ochilor, Formare de registrator
Specialitate: Patologie a pielii, a capului & gâtului și a ochilor: Patologie anatomică
Telefon: (02) 8887 9951
Email: [email protected]

Dr. Irani Dissanayake

Calificări: MBBS, MD, FRCPA
Lab: Aeroportul din Adelaide, SA
Domenii de interes: Patologie ginecologică, Patologie gastrointestinală
Specialitate: Patologie ginecologică, Patologie gastrointestinală: Patologie anatomică
Telefon: (08) 8205 5641
Email: [email protected]

Dr Jenny Grew

Calificări: MBChB, FRCPA, AFRACMA
Lab: Subiaco, WA
Domeniile de interes: Patologie mamară, gastrointestinală, ginecologică & Patologie cutanată, citologie și patologie moleculară
Specialitate: Patologie anatomică
Telefon: 1300 367 674
Email: [email protected]

.