Tenotomia de Aquiles

Introdução

Clubfoot é uma das deformidades congênitas mais comuns em crianças. Mais de 100.000 bebês nascem a cada ano em todo o mundo com pé torto congênito. Cerca de 80% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. O método Ponseti de manipulação em série e casting vem mais próximo de alcançar o objetivo final do tratamento, ou seja, alcançar um pé plantígrado funcional, sem dor, com boa mobilidade e sem calos superando os problemas de cicatrizes extensas, dor residual e correção inadequada como visto com os outros procedimentos, como curativos por Hipócrates e gesso por Kite e tratamento cirúrgico.

Após a manipulação final no manejo do pé torto congênito, existe alguma deformidade no tornozelo que persiste. Nesta fase a pontuação total do pé torto Pirani é geralmente 0, o cavo, o aduto e o varo estão todos corrigidos, a cabeça lateral do talo está totalmente coberta e o pé é 50 – 70° raptado. Em alguns casos o equinus pode ser corrigido por manipulação, mas em 90% o tendão de Aquiles é muito apertado e uma tenotomia é necessária. Mais de 90% dos casos necessitam de uma tenotomia. A tenotomia de Aquiles também é chamada de tenotomia percutânea, uma tenotomia tendo-Achilles alongamento, ou uma tenotomia/tenotomia do cordão do calcanhar.

A tenotomia corrige o equinus rígido. É um corte completo através do tendão de Aquiles, não um alongamento do tendão. Cria uma incisão muito pequena – é conhecida como uma tenotomia percutânea (“através da pele”). É necessária porque embora os tecidos cedam ao alongamento suave, o colágeno do tendão de Aquiles é mais restritivo que a cápsula articular e os ligamentos e não responde ao alongamento tão previsivelmente. Em crianças o tendão cicatriza o suficiente em 3 semanas.

Lembrar: Na maioria dos casos após o Método de Ponsetti, a tenotomia ainda é necessária.

Indicação para Tenotomia

Estão todos os seguintes presentes?

• Cabeça Talar Coberta (Pirani Midfoot Score Normalmente = 0)
• Raptos de pés a 50 – 70 Graus
• Calcanhar em Valgus ou pelo menos Neutro

Se sim, proceder à tenotomia.

Se não, o pé pode necessitar de mais manipulação e fundição.

Em alguns casos raros quando os critérios acima são alcançados, o tendão de Aquiles não será apertado, e se permitir Dorsiflexion maior que 15° então a tenotomia pode ser evitada.

Remmbrar: Cubra o Talo antes da tenotomia

Considerações

• Comunique-se com o cirurgião ANTES da tenotomia.
• Antecipe a data através do Pirani Scores, usando gráficos se possível.
• Dê tempo para perguntas dos pais.
• Decida os papéis de segurar / fundir.
• Meça o pé para organizar uma cinta, que será necessária na próxima visita.
• Papelada e consentimento informado dos pais ou cuidador.
• Ambiente clínico: calmo, tranquilo, alimentação do bebé

Equipamento necessário

A tenotomia de Aquiles pode ser feita na clínica de Ponseti sob anestesia local, algumas equipas optam por fazer a tenotomia de Aquiles no teatro. É necessário o seguinte equipamento:

• Área estéril, linho ou campo estéril de papel
• Anti-séptico
• Seringa pequena com agulha pequena (25g ou Menor – Uma seringa de insulina é perfeita)
• Anestesia local Lignocaína 1 – 2% (injetar 0.5-1ml)
• Luvas
• #15 Blade
• Gaze Estéril
• Temporizador para o tempo 5 minutos (Pressão sobre a ferida), ou até que a hemorragia pare
• O tamanho certo de embrulho e acolchoamento precisa estar pronto
• 2 pessoas treinadas: 1 para realizar a tenotomia e 1 para auxiliar

Procedimento

Isto pode ser feito na clínica por um cirurgião ortopédico ou por um clínico experiente e treinado. São necessárias duas pessoas, uma pessoa para segurar o pé e outra para realizar a tenotomia. A pessoa que segura o pé segura a perna abaixo do joelho e o meio do pé, com o joelho da criança em extensão. Uma generosa preparação anti-séptica do calcanhar e tornozelo é aplicada, estendendo-se medialmente e lateralmente. Uma pequena quantidade de anestésico local é colocada medial ao tendão de Aquiles 1cm proximal à sua inserção. Se for usada muita anestesia o tendão é difícil de sentir.

Inserir a faca (um bisturi número 15 ou lâmina de castor funciona bem) no lado medial, paralelamente e por baixo (anterior a) do tendão aproximadamente 1cm acima da sua inserção no calcâneo. Vire a ponta afiada da faca para o tendão e faça a tenotomia. A “liberação” obtida após uma tenotomia completa é facilmente sentida. Muitas vezes há um som “pop”. 10 – 20 graus de dorsiflexão adicional será obtida.

Fotos da esquerda: 1. Limpeza da pele 2. Injecção de anestesia local 3. A Tenotomia 4. Aumento da dorsiflexão após a Tenotomia

Pele limpa com álcool para remover a betadina. Colocar um penso esterilizado sobre a ferida. Aplique uma pressão firme durante 5 minutos (ou até parar o sangramento) sobre o local da incisão. Aplique o gesso pós-tenotomia: mantenha o joelho em flexão de 90 graus. Embrulhe com almofadado subcutâneo. Colocar um gesso bem moldado acima do joelho com o pé em dorsiflexão máxima (pelo menos 15 graus) e 50-70 graus de abdução (sem eversão). Este último gesso deve ser usado durante 3 semanas. O paciente deve permanecer no departamento por 1 hora para verificar sangramento e circulação.

Eficácia da tenotomia

Alguns clínicos expressaram preocupação sobre a realização de uma tenotomia completa (completamente seccionada) do tendão de Aquiles, temendo que esse procedimento possa causar danos. Entretanto, um estudo ultra-sonográfico em crianças que foram submetidas à tenotomia de Aquiles como parte do tratamento do pé torto congênito mostrou o crescimento do tendão; a maioria dos tendões estava clinicamente intacta após 3 semanas e após 6 semanas todos estavam intactos. A tenotomia de Aquiles é segura, barata, eficaz e um procedimento de consultório fácil, utilizado para acelerar a correção da deformidade do pé torto congênito em pé torto idiopático com uma taxa de complicações muito baixa.

Tenotomia em crianças mais velhas é uma área controversa. Um estudo de crianças maiores (7-11 anos de idade) que tiveram tenotomias de aquiles realizadas relatou que nenhum dos participantes apresentava fraqueza dos músculos gastrocnêmio ou do solado. Entretanto, a idade máxima em que a tenotomia pode ser usada não foi estabelecida, foi sugerido que um procedimento de alongamento usando três incisões poderia ser usado no lugar da tenotomia completa em crianças mais velhas. Este tópico precisa de mais investigação.

Erros durante a tenotomia

Correção do equino prematuro – Tentativas de corrigir o equino antes do varo do calcanhar e da supinação do pé resultarão em uma deformidade do fundo do calcanhar. Equinus através da articulação subtalar só pode ser corrigido se o calcâneo seqüestrar. A tenotomia é indicada após cavus, adductus e varus serem totalmente corrigidos.

Falha na realização de uma tenotomia completa – O alongamento súbito com um “pop” ou “snap” sinaliza uma tenotomia completa. A falha em conseguir isto pode indicar uma tenotomia incompleta. Repita a manobra de tenotomia para assegurar uma tenotomia completa se não houver um “pop” ou “snap”.

Gestão pós-tenotomia

O gesso após a tenotomia permanece ligado durante 3 semanas. Antes da tenotomia é importante assegurar-se de encomendar a cinta e marcar o ajuste da cinta. O pé deve estar em uma posição dorsiflexada e abduzida para caber na cinta. O último gesso é aplicado com o pé em 50-70 graus de abdução e pelo menos 15 graus de dorsiflexão. Após a remoção do último molde, 3 semanas depois, há correção de cavus, adductus, varus e equinus (CAVE).

Post Casting, uma órtese de abdução do pé (FAO), que consiste de um par de sapatos altos retos e uma barra conectada, é prescrita para evitar a recidiva da deformidade.

Pós Tenotomia Pós-Fisioterapia:

O objectivo deve ser o de restaurar cada criança à sua capacidade funcional máxima.

1. Gama de exercícios de movimento :
   • nas articulações proximais do quadril e joelho.
   • Gradual de passivo para ativo no tornozelo -pé e meio do pé (em consulta com o cirurgião que realiza o procedimento)
2. Exercícios de suporte de peso:
   • Focalização na entrada sensorial e feedback através dos pés, e proporcionar à criança a capacidade de manter contato com a superfície com superfície plantar completa.
   • Tente posicionar a criança na posição neutra do pé antes de suportar o peso.
3. Forçamento: Comece a fortalecer os músculos proximal e distal dos membros inferiores.
   • Posicionar para actividades lúdicas como chutar uma bola.
4. Reeducação táctil/proprioceptiva:
   • Apresentar diferentes superfícies texturizadas à criança, colocando debaixo dos pés para permitir que a criança sinta e se envolva com eles (manta macia, tapete de borracha, disco de tintura).
   • Promoção de peso com diferentes superfícies por baixo também.
5. Treinamento de gesso.
   • Consulte os pais quanto à necessidade de ortopedia apropriada para manter a correção.

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