はじめに
内反足は、小児の先天性奇形として最も一般的なものの一つである。 毎年、世界で10万人以上の赤ちゃんが先天性内反足で生まれています。 その約8割は発展途上国で発生している。 そのため、Hippocratesによる包帯、Kiteによるギプス、外科的治療など、他の治療法に見られるような広範囲な傷跡、残存痛、不十分な矯正という問題を克服し、機能的で痛みのない、良好な運動性とタコのない蹠行性への到達という治療の最終目標に最も近い方法です。 この段階では、中足部のPirani scoreは通常0であり、cavus、adductus、varusはすべて矯正され、距骨外側頭は完全に覆われ、足は50～70°外転している。 エクイナスの矯正はマニピュレーションで可能な場合もありますが、90%はアキレス腱が硬く、腱切りが必要です。 90％以上の症例で腱切りが必要です。 アキレス腱切開術は、経皮的腱切開術、天道アキレス腱伸長術、踵腱伸長術・腱切術とも呼ばれています。
テノトミーは、硬直したエクイニスを矯正するものです。 アキレス腱を完全に切り取るもので、腱を伸ばすものではありません。 非常に小さな切開で、経皮的（「皮膚を通して」）腱切断術として知られています。 組織は緩やかな伸張に耐えますが、アキレス腱のコラーゲンは関節包や靭帯よりも拘束力が強く、伸張に予測通りに反応しないため、この手術が必要なのです。 幼児では、腱は3週間で十分に回復します。
覚えておいてほしいのは、Ponsettiメソッドの後でもほとんどの場合、腱切りが必要だということです。
腱切りの適応
以下のものがすべてそろっていますか？
- Talar Head Covered (Pirani Midfoot Score Usually = 0)
- Foot Abducts to 50 – 70 Degrees
- Heel in Valgus or at least Neutral
If yes, tenotomyに進みます。
そうでない場合は、さらに操作やキャスティングが必要になります。
上記の基準に達した場合、稀にアキレス腱が締まっておらず、15°以上の背屈が可能であれば、腱切りを回避できる場合があります。
覚えておいてください。
Considerations
- テノトミーの前に外科医とコミュニケーションをとる。
- 可能ならグラフを使ってピラニスコアから日付を予測する。
- 両親からの質問の時間を確保する。
- 書類作成と親または介護者のインフォームドコンセント
- クリニック環境：穏やか、静か、赤ちゃんの授乳
必要機材
アキレス腱切断はPonsetiクリニックで局所麻酔で行うことができますが、中には劇場で行うことを選択するチームもあります。 以下の器具が必要です：
- Sterile Area, linen or paper sterile field
- Antiseptic
- Small Syringe with small gauge needle (25g or Smaller – An insulin syringe is perfect)
- Local Anheshesia Lignocaine 1 – 2% (inject 0.0%).5-1ml）
- 手袋
- #15 Blade
- Sterile Gauze
- Timer to time 5 minutes (Pressure over Wound), or until Bleeding Stops
- The right size underwrap and padding need to be ready
- 2名のトレーニングされた人。
Procedure
これは整形外科医や経験豊富で訓練を受けた臨床医がクリニックで行うことができます。 1人は足を固定する人、もう1人は腱切りを行う人の2人が必要です。 足を持つ人は、膝から下と中足部を握り、子供の膝を伸展させる。 踵と足首に消毒液をたっぷり塗布し、内側と外側に伸ばします。 アキレス腱の挿入部より1cm内側に少量の局所麻酔薬を塗布します。
ナイフ（15番のメスかビーバー刃がよい）を内側から挿入し、踵骨への挿入部の約1cm上で腱に平行に、その下（前方）から挿入する。 ナイフの鋭利な刃を腱に向け、腱切りを行う。 腱を完全に切り取った後の “解放 “は、簡単に感じることができます。 多くの場合、”pop “という音がします。
写真左から：1.皮膚の洗浄 2.局所麻酔薬の注入 3.腱の切断。 Tenotomy 4.Tenotomy後の背屈の増加皮膚をアルコールで洗浄し、ベータジンを除去します。 創の上に滅菌ドレッシングを貼る。 5分間（または出血が止まるまで）、切開部位を強く圧迫します。 膝を90度屈曲させたまま、ギプスを装着します。 アンダーキャストパッドで包む。 足部は最大背屈（15度以上）、外転50～70度（内転なし）で、よく形成された膝上ギプスを装着します。 このギプスは3週間装着します。 患者は出血と循環を確認するため、1時間はそのままにしておく。
Tenotomyの効果
一部の臨床家は、アキレス腱の完全テノトミー（完全に切断する）を行うことについて、この処置により損傷を受けるのではないかと懸念を表明している。 しかし、内反足の治療の一環としてアキレス腱切りを行った小児に対する超音波研究では、腱の再成長が認められ、3週間後にはほとんどの腱が臨床的に無傷となり、6週間後にはすべての腱が無傷となりました。 経皮的アキレス腱切開術は安全で安価、効果的であり、特発性内反足のエクイナス変形の矯正を迅速に行うために用いられる簡単な事務的処置であり、合併症の発生率は非常に低いと考えられる。 アキレス腱切りを行った年長児（7～11歳）の研究では、腓腹筋やヒラメ筋の筋力低下は皆無であったと報告されている。 しかし、腱膜切開術を行うことができる最高年齢は確立されていないため、年長児では完全な腱膜切開術の代わりに、3つの切開を用いた長さ調整術を用いることができるとされています。
Errors During Tenotomy
Premature Equinus correction – 踵の反張と足の上反が修正される前に等位線を修正しようとすると、ロッカーボトムの変形を引き起こす。 距骨下関節を介したエクイナスは、踵骨が外転して初めて矯正できる。 腱切断は、cavus、adductus、varusが完全に矯正された後に行われます。
完全な腱切断ができない場合-「ポン」または「ポキ」と突然長くなることが、完全な腱切断の合図です。 これが達成できない場合は、腱切りが不完全であることを示している可能性があります。 ポップまたはスナップがない場合は、テノトミー操作を繰り返し、テノトミーを完了させてください。Management Post-Tenotomy
tenotomy後のギプスは3週間装着します。 腱切断の前に、装具を注文し、装具のフィッティングを予約することが重要です。 装具を装着するには、足が背屈と外転している必要があります。 最後のギプスは、足を50～70度外転させ、15度以上背屈させた状態で装着されます。 3週間後にギプスを外すと、cavus, adductus, varus, equinusが矯正されます。
ギプス後、変形の再発を防ぐために、ストレートハイトップシューズと連結バーを組み合わせたFAO（foot abduction orthosis）ブレースを処方しています。
Physiotherapy Post Tenotomy:
The goal should be restore to each child to their maximal functional ability.その目標は、それぞれの子供の最大の機能的能力を回復することです。
- 関節可動域訓練:
- 股関節と膝関節の近位関節で行います。
- 足首の受動から能動への漸進-前足と中足（処置を行う外科医と相談しながら）
- 体重負荷のエクササイズ。
- 足を通しての感覚入力とフィードバックに焦点を当て、足底面全体を使って表面との接触を維持する能力を子供に提供する。
- ボールを蹴るなどの遊びができるようにします。
- 触覚・固有感覚再教育：
- 異なる感触の表面を子供に紹介し、足の下に置き、子供がそれらを感じ、関わるようにします（柔らかい毛布、ゴムマット、ダイナディスクなど）。
- 足の下にもさまざまな表面を使って体重を支えるようにします。
- 歩行訓練。
- 矯正を維持するために適切な装具の必要性について親に相談する。
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