Achilles-tenotómia

Bevezetés

A lóláb az egyik leggyakoribb veleszületett deformitás gyermekeknél. Világszerte évente több mint 100 000 csecsemő születik veleszületett tuskólábbal. Az esetek mintegy 80%-a a fejlődő országokban fordul elő. A sorozatos manipulációból és gipszelésből álló Ponseti-módszer áll a legközelebb a kezelés végső céljának eléréséhez, azaz a funkcionális, fájdalommentes, jó mozgékonyságú és bőrkeményedés nélküli plantigrade láb eléréséhez, leküzdve a kiterjedt hegesedés, a maradék fájdalom és a nem megfelelő korrekció problémáit, amelyeket a többi eljárás, például a hippokratészi kötés, a Kite-féle gipsz és a sebészeti kezelés során tapasztaltak.

A klubláb kezelésében a végső manipuláció után a bokánál némi equinus deformitás marad fenn. Ebben a stádiumban a teljes lábközépi Pirani-pontszám általában 0, a cavus, az adductus és a varus mind korrigálva van, a talus lateralis feje teljesen fedett, és a lábfej 50-70°-ban abductált. Néhány esetben az equinus manipulációval korrigálható, de 90%-ban az Achilles-ín túlságosan feszes, és tenotómiára van szükség. Az esetek több mint 90%-ában tenotómiára van szükség. Az Achilles-tenotómiát perkután tenotómiának, tendo-Achilles-hosszabbító tenotómiának vagy sarokszalag-hosszabbításnak/tenotómiának is nevezik.

A tenotómia korrigálja a merev equinust. Ez az Achilles-ín teljes átvágása, nem ínhosszabbítás. Nagyon kis bemetszést hoz létre – perkután (“bőrön keresztül”) tenotómiának nevezik. Erre azért van szükség, mert bár a szövetek engednek az enyhe nyújtásnak, az Achilles-ín kollagénje korlátozottabb, mint az ízületi tok és a szalagok, és nem reagál olyan kiszámíthatóan a nyújtásra. Csecsemőknél az ín 3 hét alatt kellően meggyógyul.

Memlékezzen: A legtöbb esetben a Ponsetti-módszer után is szükség van tenotómiára.

A tenotómia indikációja

Az alábbiak mindegyike fennáll?

• A talárfej fedett (Pirani Midfoot Score általában = 0)
• A lábfej 50-70 fokig elfordul
• A sarok valgusban vagy legalább semleges

Ha igen, folytassa a tenotómiát.

Ha nem, a lábnak további manipulációra és gipszelésre lehet szüksége.

Egyes ritka esetekben, amikor a fenti kritériumok teljesülnek, az achilles-ín nem lesz feszes, és ha 15°-nál nagyobb dorsalflexiót tesz lehetővé, akkor a tenotómia elkerülhető.

El ne feledjük: Fedje le a talust a tenotómia előtt

Figyelmeztetések

• Kommunikáljon a sebésszel a tenotómia ELŐTT.
• Előre jelezze az időpontot a Pirani-pontszámokon keresztül, lehetőség szerint grafikon segítségével.
• Hagyjon időt a szülők kérdéseire.
• Döntsön a tartási/öntési szerepekről.
• Mérje meg a lábat, hogy megszervezze a merevítőt, amelyre a következő látogatáskor lesz szükség.
• Papírmunka és a szülő vagy gondviselő tájékozott beleegyezése.
• Klinikai környezet: nyugodt, csendes, a baba etetése

Szükséges eszközök

Achilles tenotómia elvégezhető a Ponseti klinikán helyi érzéstelenítésben, néhány csapat úgy dönt, hogy az achilles tenotómiát a műtőben végzi. A következő felszerelésre van szükség:

• Steril terület, vászon vagy papír steril mező
• Antiszeptikum
• Kis fecskendő kis átmérőjű tűvel (25g vagy kisebb – Egy inzulin fecskendő tökéletes)
• Helyi érzéstelenítés Lignokain 1 – 2% (injekció 0.5-1ml)
• Kesztyű
• #15 penge
• Steril géz
• Időzítő 5 percig (nyomás a sebre), vagy amíg a vérzés megáll
• A megfelelő méretű alátétet és párnázást készen kell tartani
• 2 képzett ember:

Eljárás

Ezt a klinikán egy ortopéd sebész vagy egy tapasztalt és képzett klinikus végezheti. Két emberre van szükség, egy személyre, aki tartja a lábat, és egy személyre, aki elvégzi a tenotómiát. A lábat tartó személy a lábat a térd alatt és a lábközépnél fogja meg, a gyermek térdét nyújtva. A sarok és a boka bőséges antiszeptikus előkészítését végezzük, medialisan és laterálisan kiterjesztve. Kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt helyezünk az achilles-ín medialis részéhez, 1 cm-re proximalisan az ínnyúlványtól. Ha túl sok érzéstelenítőt használunk, az ín nehezen tapintható.

A kést (a 15-ös számú szike vagy a hódpenge jól működik) a medialis oldalon, az ínnal párhuzamosan és alatta (elöl) helyezzük be, körülbelül 1 cm-rel a sarokcsontba való behatolása felett. Fordítsa a kés éles élét az ín felé, és végezze el a tenotómiát. A teljes tenotómia után kapott “felszabadulás” könnyen érezhető. Gyakran “pukkanó” hangot hallunk. További 10-20 fokos dorsiflexiót érhetünk el.

Képek balról: 1. A bőr megtisztítása 2. Helyi érzéstelenítő beadása 3. Helyi érzéstelenítés. A tenotómia 4. Fokozott dorsiflexió a tenotómia után

A bőrt alkohollal tisztítsa meg, hogy eltávolítsa a betadint. Helyezzen steril kötést a sebre. Erős nyomást gyakoroljon 5 percig (vagy a vérzés elállásáig) a bemetszés helyén. Helyezze fel a tenotómia utáni gipszet: tartsa a térdet 90 fokos hajlításban. Tekerje be a gipsz alatti párnával. Helyezzen jól formázott térd feletti gipszgipszet úgy, hogy a lábfej maximális dorziflexióban (legalább 15 fokban) és 50-70 fokos abdukcióban legyen (everzió nélkül). Ez utóbbi gipszet 3 hétig kell viselni. A betegnek 1 órán át az osztályon kell maradnia a vérzés és a keringés ellenőrzése céljából.

A tenotómia hatékonysága

A klinikusok egy része aggodalmát fejezte ki az Achilles-ín teljes tenotómiájának (teljes átvágásának) elvégzésével kapcsolatban, attól tartva, hogy ez az eljárás károsodást okoz. Azonban egy ultrahangos vizsgálat olyan gyermekeken, akiknél a klubláb kezelésének részeként Achilles-tenotómiát végeztek, az ín visszanövését mutatta ki; a legtöbb ín 3 hét után klinikailag ép volt, 6 hét után pedig az összes ín ép volt. A perkután tendo Achilles-tenotómia biztonságos, olcsó, hatékony és egyszerű irodai eljárás, amelyet az idiopátiás klublábaknál az equinus deformitás korrekciójának felgyorsítására használnak, nagyon alacsony szövődményszámmal.

A nagyobb gyermekeknél végzett tenotómia ellentmondásos terület. Egy idősebb gyermekek (7-11 évesek) körében végzett vizsgálat, akiknél achilles-tenotómiát végeztek, arról számolt be, hogy a résztvevők egyikének sem volt a gastrocnemius- vagy soleus-izom gyengesége. Nem állapították meg azonban azt a maximális életkort, amikor a tenotómia alkalmazható, azt javasolták, hogy idősebb gyermekeknél a teljes tenotómia helyett egy három bemetszést alkalmazó hosszabbító eljárást lehetne alkalmazni. Ez a téma további vizsgálatot igényel.

Hibák a tenotómia során

Elhamarkodott equinus korrekció – Az equinus korrekciójára tett kísérletek a sarokvarus és a lábfej szupinációjának korrigálása előtt billegő fenékdeformitáshoz vezetnek. Az equinus a subtalaris ízületen keresztül csak akkor korrigálható, ha a calcaneus abdukálódik. A tenotómia a cavus, az adductus és a varus teljes korrekciója után javallott.

A teljes tenotómia elmaradása – A hirtelen megnyúlás “pukkanással” vagy “csattanással” jelzi a teljes tenotómiát. Ennek elmaradása hiányos tenotómiát jelezhet. Ismételje meg a tenotómia manővert a teljes tenotómia biztosítása érdekében, ha nincs “pop” vagy “snap”.

A tenotómia utáni kezelés

A gipsz a tenotómia után 3 hétig marad. A tenotómia előtt fontos, hogy gondoskodjon a gipszkötés megrendeléséről és a gipszkötés felpróbálásáról. A lábnak dorziflexiós és abductiós helyzetben kell lennie ahhoz, hogy a merevítőbe illeszkedjen. Az utolsó gipszet a láb 50-70 fokos abdukcióban és legalább 15 fokos dorziflexióban kell felhelyezni. Az utolsó gipsz eltávolítása után 3 héttel a cavus, adductus, varus és equinus (CAVE) korrekciója következik be.

A gipszelés után a deformitás kiújulásának megelőzésére egy egyenes magas szárú cipőből és egy összekapcsolt rúdból álló lábfej abdukciós ortézis (FAO) merevítőt írnak elő.

Tenotómia utáni fizioterápia:

A célnak minden gyermek maximális funkcionális képességének helyreállításának kell lennie.

1. Mozgásterjedelmi gyakorlatok :
   • a csípő és a térd proximális ízületeinél.
   • fokozatosan a passzívból az aktívba a bokánál -elő- és középlábnál (a beavatkozást végző sebésszel konzultálva)
2. terheléses gyakorlatok:
   • Fókuszáljon az érzékszervi bemenetre és a lábakon keresztül történő visszajelzésre, és biztosítsa a gyermek számára a teljes talpi felülettel való érintkezés fenntartásának képességét.
   • Próbálja a gyermeket semleges lábhelyzetbe helyezni a terhelés előtt.
3. Elősítés: Kezdje el erősíteni az alsó végtagok proximális és disztális izmait is.
   • Tegye lehetővé az olyan játéktevékenységeket, mint a labdába rúgás.
4. Taktilis/proprioceptív reedukáció:
   • Mutasson be a gyermeknek különböző textúrájú felületeket, helyezze a láb alá, hogy a gyermek megérezze őket és kapcsolatba lépjen velük (puha takaró, gumiszőnyeg, dynakorong).
   • Támogassa a súlytartást különböző felületek alá helyezésével is.
5. Gait training.
   • Tanácsadás a szülőknek a korrekció fenntartásához szükséges megfelelő ortézisek szükségességéről.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Az idiopátiás klubláb kezelése ponseti manipulációs technikával és sorozatos gipszöntéssel és annak kritikai értékelése. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. 7. fejezet Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordi Egyetem: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Perkutan Tendo Achilles tenotómia az Equinus deformitás kezelésében konzervatívan kezelt CTEV-ben. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5.0 5.1 Khan S & Kumar A (2010) Ponseti-manipuláció elhanyagolt klublábnál 7 évesnél idősebb gyermekeknél: 25 láb prospektív értékelése hosszú távú követéssel. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Others. Klumpaláb: Ponseti Management, 3. kiadás. Global Help, 2009. p13-15.
7. Ponseti I. A veleszületett tuskóláb kezelése. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.