O que é SVT com aberrancia?
O termo “SVT com aberrancia” tende a afastar muitos provedores, então vamos começar por definir SVT usando as Diretrizes 2015 ACC/AHA/HRS como referência.
“Um termo guarda-chuva usado para descrever taquicardias (taxas atriais e/ou ventriculares acima de 100 bpm em repouso), cujo mecanismo envolve tecido do feixe de His ou acima. Essas TVS incluem taquicardia sinusal inadequada, AT (incluindo AT focal e multifocal), AT macroreentrante (incluindo flutter atrial típico), taquicardia juncional, AVNRT e várias formas de taquicardia reentrante mediada por via acessória. Nesta diretriz, o termo não inclui AF.”
Isto é importante porque muitos de nós fomos ensinados um ritmo complexo estreito “deve ser SVT se a taxa for superior a 150”, o que pode levar a terapias inadequadas. Na realidade, a taquicardia sinusal é uma forma de SVT, e a taxa pode facilmente ultrapassar os 150. Uma boa regra geral para estimar a taxa sinusal máxima é 220 menos a idade, mas isso pode variar de 10-15%, o que é muito.
O que a maioria das pessoas realmente querem dizer quando chamam um ritmo de “SVT” é Taquicardia Nodal Reentrante AV ou AVNRT, que é um ritmo reentrante no nó AV ou ao redor dele. Esta arritmia é geralmente estável e o prognóstico é muito mais favorável do que a VT. Geralmente é tratada com manobras vagais ou adenosina.
O que significa aberração?
Você pode pensar em “aberração” como uma condução anormal. Quando algo é aberrante “sai do curso normal, normal ou normal”.
Porque o ramo do feixe direito tende a ter um período refratário ligeiramente mais longo do que o ramo do feixe esquerdo, em taxas mais altas o ramo do feixe direito pode não ser totalmente recuperado do ciclo cardíaco anterior, o que resulta em um padrão de bloqueio do ramo direito.
A aberração de bloqueio do ramo direito é mais comum do que a aberração de bloqueio do ramo esquerdo, ambas são possíveis. Além disso, sabemos que muitos pacientes têm bloqueio de ramo subjacente do ramo, incluindo bloqueio bifascicular, na linha de base.
Quando um paciente com um bloqueio de ramo do ramo do feixe experimenta uma taquicardia de grande complexidade, o resultado é uma taquicardia de grande complexidade.
Pode se diferenciar entre TVS com condução aberrante e TV?
A resposta curta é sim, mas pode ser muito difícil, e até mesmo clínicos experientes podem diagnosticar mal a TV como TVS com aberração!
Isso pode levar a um desastre clínico. Em particular, tratar uma taquicardia de grande complexidade com um bloqueador de canais de cálcio é uma decisão perigosa que pode ter consequências fatais para o seu paciente.
Existem bons critérios para ajudar a governar a VT, ou inclinar as escalas a favor da VT, mas nenhum para excluir a VT com segurança.
Veja também: Mitos e Vias Cognitivas na Interpretação de Taquicardia Complexa Larga
Considerar o seguinte caso
EMS é enviado para uma mulher de 83 anos de idade que contacta 9-1-1 depois de acordar com um “coração acelerado” e falta de ar.
A história médica anterior inclui enfarte do miocárdio e hipertensão.
Na avaliação inicial, o paciente é considerado alerta e orientado para a pessoa, local, hora e evento. A pele está pálida, mas quente e seca. Os pulsos radiais são muito rápidos mas surpreendentemente fortes. Os sons respiratórios são claros bilateralmente.
Ela é colocada no monitor cardíaco e a seguinte faixa de ritmo é obtida.
Figure 1: Há uma taquicardia ampla e regular complexa a uma taxa de ~ 230 bpm.
O paciente é colocado em oxigênio via cânula nasal e o acesso IV é estabelecido enquanto sinais vitais são obtidos.
- RRR: 24
- HR: Muito rápido para contar
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98,3 F / 36,8 C
Porquê presumir que este ritmo é taquicardia ventricular?
- TVT representa 80% de todos os casos de TCV
- Se o paciente tem uma história cardíaca anterior, o valor preditivo pode subir mais de 90%
- Uma idade superior a 35 anos tem uma sensibilidade de 92%
Tratamento
Obtém-se um ECG de 12 derivações.
Figura 2: Há uma taquicardia regular de grande complexidade a uma taxa de cerca de 230 sem ondas P sinusal. Há um padrão LBBB no chumbo V1. No entanto, não consideramos este padrão como “típico” de LBBB devido ao eixo normal no plano frontal e à presença de uma pequena onda S no chumbo I.
Amiodarone 150 mg é dado em 10 minutos.
Uma mudança de ritmo é observada e o seguinte ECG de 12 derivações é obtido.
Figure 3: Agora há taquicardia sinusal com morfologia QRS praticamente idêntica.
Após o paciente se converter em taquicardia sinusal (e após um suspiro de alívio) os paramédicos comparam os dois ECGs de 12 derivações. O eixo e a morfologia do QRS são observados para serem exatamente os mesmos.
O diagnóstico? SVT com aberração!
É seguro concluir que este paciente tinha um defeito de condução na linha de base, que foi o que fez com que os complexos fossem largos durante a taquicardia.
Retrospectivamente, a adenosina teria sido segura e provavelmente eficaz. Em muitos casos, ela pode ser considerada como uma terapia de primeira linha para taquicardia indiferenciada de complexo largo, e pode ter alguma utilidade diagnóstica quando considerada no contexto de outros achados.
Sumário
- As taquicardias complexas largas devem ser presumidas como taquicardia ventricular até prova em contrário
- Obter um 12-Conduzir ECG antes e depois do tratamento para ajudar no diagnóstico
- TCE instável requer cardioversão sincronizada imediata (quando se acredita que os sintomas sejam devidos ao ritmo cardíaco)
- Considerar adenosina como uma terapia inicial para uma taquicardia indiferenciada de complexo amplo e indiferenciado
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