¿Qué es la TSV con aberrancia?
El término «TSV con aberrancia» tiende a despistar a muchos proveedores, así que empecemos por definir la TSV tomando como referencia las Guías del ACC/AHA/HRS de 2015.
«Término general utilizado para describir las taquicardias (frecuencias auriculares y/o ventriculares superiores a 100 lpm en reposo), cuyo mecanismo implica al tejido del haz de His o superior. Estas TSV incluyen la taquicardia sinusal inapropiada, la TA (incluida la TA focal y multifocal), la TA macrorreentrante (incluido el aleteo auricular típico), la taquicardia de la unión, la TRNAV y diversas formas de taquicardias reentrantes mediadas por la vía accesoria. En esta guía, el término no incluye la FA»
Esto es importante porque a muchos de nosotros se nos enseñó que un ritmo de complejo estrecho «debe ser una taquicardia sinusal si la frecuencia es superior a 150», lo que puede conducir a terapias inadecuadas. En realidad, la taquicardia sinusal es una forma de TSV, y la frecuencia puede superar fácilmente los 150. Una buena regla general para estimar la frecuencia sinusal máxima es 220 menos la edad, pero puede variar entre un 10 y un 15%, lo que es mucho.
Lo que la mayoría de la gente quiere decir realmente cuando llama a un ritmo «taquicardia sinusal» es la taquicardia de reentrada nodal AV o AVNRT, que es un ritmo de reentrada en o alrededor del nodo AV. Esta arritmia suele ser estable y el pronóstico es mucho más favorable que la TV. Suele tratarse con maniobras vagales o adenosina.
¿Qué significa aberrancia?
Se puede pensar en la «aberrancia» como una conducción anormal. Cuando algo es aberrante «se aparta del curso correcto, normal o habitual».
Debido a que la rama derecha del haz tiende a tener un período refractario ligeramente más largo que la rama izquierda del haz, en las tasas más altas la rama derecha del haz puede no recuperarse completamente del ciclo cardíaco anterior, lo que da lugar a un patrón de bloqueo de la rama derecha del haz.
Aunque la aberrancia del bloqueo de la rama derecha del haz es más común que la aberrancia del bloqueo de la rama izquierda del haz, ambas son posibles. Además, sabemos que muchos pacientes tienen un bloqueo de rama del haz subyacente, incluido el bloqueo bifascicular, al inicio.
Cuando un paciente con un bloqueo de rama del haz experimenta una TSV el resultado es una taquicardia de complejo ancho.
¿Se puede diferenciar entre una TSV con conducción aberrante y una TV?
La respuesta corta es sí, pero puede ser muy difícil, e incluso los clínicos experimentados pueden diagnosticar erróneamente una TV como una TSV con aberración!
Esto puede llevar a un error clínico. En particular, tratar una taquicardia compleja amplia con un bloqueador de los canales de calcio es una decisión peligrosa que podría tener consecuencias fatales para su paciente.
Existen buenos criterios para ayudar a descartar, o inclinar la balanza a favor de la TV, pero ninguno para descartar con seguridad la TV.
Véase también: Mitos y sesgos cognitivos en la interpretación de las taquicardias complejas amplias
Considere el siguiente caso
Se envía a los servicios de emergencia a una mujer de 83 años que contacta con el 9-1-1 después de despertarse con un «corazón acelerado» y falta de aire.
Los antecedentes médicos incluyen infarto de miocardio e hipertensión.
En la evaluación inicial se encuentra a la paciente alerta y orientada hacia la persona, el lugar, el tiempo y el evento. La piel está pálida pero caliente y seca. Los pulsos radiales son muy rápidos pero sorprendentemente fuertes. Los ruidos respiratorios son claros bilateralmente.
Se le coloca el monitor cardíaco y se obtiene la siguiente tira de ritmo.
Figura 1: Hay una taquicardia compleja amplia y regular a una frecuencia de ~ 230 lpm.
Se coloca al paciente con oxígeno a través de una cánula nasal y se establece un acceso intravenoso mientras se obtienen las constantes vitales.
- RR: 24
- HR: Demasiado rápido para contar
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temperatura: 98,3 F / 36,8 C
¿Por qué debe suponer que este ritmo es una taquicardia ventricular?
- La taquicardia ventricular representa el 80% de todos los casos de TTC
- Si el paciente tiene antecedentes cardíacos, el valor predictivo puede subir más del 90%
- Una edad mayor de 35 años tiene una sensibilidad del 92%
Tratamiento
Se obtiene un ECG de 12 derivaciones.
Figura 2: Hay una taquicardia regular de complejo ancho a una frecuencia de unos 230 sin ondas P sinusales. Hay un patrón de BRI en la derivación V1. Sin embargo, no consideraríamos que se trata de un patrón de BRIHH «típico» debido al eje normal en el plano frontal y a la presencia de una pequeña onda S en la derivación I.
Se administra 150 mg de amiodarona durante 10 minutos.
Se observa un cambio de ritmo y se obtiene el siguiente ECG de 12 derivaciones.
Figura 3: Ahora hay taquicardia sinusal con una morfología del QRS prácticamente idéntica.
Una vez que el paciente se convierte en taquicardia sinusal (y tras un suspiro de alivio) los paramédicos comparan los dos ECG de 12 derivaciones. Se observa que el eje y la morfología del QRS son exactamente iguales.
¿El diagnóstico?
Es seguro concluir que este paciente tenía un defecto de conducción en la línea de base, que es lo que causó que los complejos fueran amplios durante la taquicardia.
Retrospectivamente, la adenosina habría sido segura y probablemente efectiva. En muchos casos puede considerarse como una terapia de primera línea para la taquicardia de complejos anchos indiferenciada, y puede tener cierta utilidad diagnóstica cuando se considera en el contexto de otros hallazgos.
Resumen
- Las taquicardias de complejo ancho deben presumirse como TV hasta que se demuestre lo contrario
- Obtener un ECG de 12 derivaciones antes y después del tratamiento paraECG de 12 derivaciones antes y después del tratamiento para ayudar al diagnóstico
- La taquicardia de complejo ancho inestable requiere una cardioversión sincronizada inmediata (cuando se cree que los síntomas se deben al ritmo cardíaco)
- Considere la adenosina como terapia inicial para una taquicardia de complejo ancho indiferenciada
Alzand BCrijns H. Criterios diagnósticos de la taquicardia de complejo QRS ancho: décadas de evolución. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. Part 8: Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767