Co to jest SVT z aberrancją?
Termin „SVT z aberrancją” ma tendencję do odrzucania wielu świadczeniodawców, więc zacznijmy od zdefiniowania SVT, używając wytycznych 2015 ACC/AHA/HRS jako odniesienia.
„Termin parasolowy używany do opisania częstoskurczów (częstości przedsionków i/lub komór przekraczające 100 uderzeń na minutę w spoczynku), których mechanizm obejmuje tkankę z pęczka His lub powyżej. SVT obejmują nieprawidłowy częstoskurcz zatokowy, AT (w tym ogniskowy i wieloogniskowy AT), makroreentrant AT (w tym typowe trzepotanie przedsionków), częstoskurcz węzłowy, AVNRT i różne formy częstoskurczów nawrotnych z udziałem drogi dodatkowej. W niniejszych wytycznych termin ten nie obejmuje migotania przedsionków.”
Jest to ważne, ponieważ wielu z nas było uczonych, że wąski rytm złożony „musi być SVT, jeśli częstość wynosi ponad 150”, co może prowadzić do niewłaściwych terapii. W rzeczywistości tachykardia zatokowa jest formą SVT, a częstość rytmu może łatwo przekroczyć 150. Dobrą zasadą szacowania maksymalnej częstości rytmu zatokowego jest 220 minus wiek, ale to może się różnić o 10-15%, czyli bardzo dużo.
To, co większość ludzi naprawdę ma na myśli, nazywając rytm „SVT”, to częstoskurcz węzłowy AV lub AVNRT, który jest rytmem reentrantowym w węźle AV lub wokół niego. Arytmia ta jest zwykle stabilna, a rokowanie jest znacznie korzystniejsze niż w przypadku VT. Zazwyczaj leczy się ją manewrami waginalnymi lub adenozyną.
Co oznacza aberrancja?
Można myśleć o „aberrancji” jako o nieprawidłowym przewodzeniu. Kiedy coś jest nieprawidłowe, to „odbiega od właściwego, normalnego lub zwykłego przebiegu”
Ponieważ prawa odnoga pęczka Hisa ma nieco dłuższy okres refrakcji niż lewa odnoga pęczka Hisa, przy większych częstościach prawa odnoga pęczka Hisa może nie być w pełni przywrócona do stanu sprzed cyklu serca, co skutkuje wystąpieniem bloku prawej odnogi pęczka Hisa.
Mimo że blok prawej odnogi pęczka Hisa występuje częściej niż blok lewej odnogi pęczka Hisa, możliwe są oba te przypadki. Ponadto wiemy, że u wielu pacjentów na początku leczenia występuje blok odnóg pęczka Hisa, w tym blok dwuprzedsionkowy.
Gdy u pacjenta z blokiem odnóg pęczka Hisa występuje SVT, wynikiem jest częstoskurcz o szerokim zespole.
Czy można odróżnić SVT z zaburzeniami przewodzenia od VT?
Krótka odpowiedź brzmi: tak, ale może to być bardzo trudne i nawet doświadczeni klinicyści mogą błędnie rozpoznać VT jako SVT z zaburzeniami przewodzenia!
Może to prowadzić do błędów klinicznych. W szczególności leczenie szerokiego częstoskurczu złożonego blokerem kanału wapniowego jest niebezpieczną decyzją, która może mieć fatalne skutki dla pacjenta.
Istnieją dobre kryteria, które pomagają wykluczyć VT lub przechylić szalę na korzyść VT, ale nie ma takich, które pozwalają bezpiecznie wykluczyć VT.
Zobacz także: Myths and Cognitive Biases in Interpretation of Wide Complex Tachycardias
Rozważmy następujący przypadek
Pogotowie ratunkowe zostaje wysłane do 83-letniej kobiety, która kontaktuje się z numerem 9-1-1 po przebudzeniu z „przyspieszonym biciem serca” i dusznością.
W przeszłości w wywiadzie stwierdzono zawał mięśnia sercowego i nadciśnienie tętnicze.
Przy wstępnej ocenie pacjentka jest czujna i zorientowana co do osoby, miejsca, czasu i zdarzenia. Skóra jest blada, ale ciepła i sucha. Puls promieniowy jest bardzo szybki, ale zaskakująco silny. Odgłosy oddechowe są wyraźne obustronnie.
Pacjentkę umieszczono na monitorze serca i uzyskano następujący zapis rytmu.
Ryc. 1: Występuje szeroki i regularny złożony częstoskurcz o częstości ~ 230 uderzeń na minutę.
Pacjent zostaje podłączony do tlenu przez kaniulę nosową, a dostęp dożylny zostaje ustanowiony podczas uzyskiwania parametrów życiowych.
- RR: 24
- HR: Zbyt szybko, aby policzyć
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98.3 F / 36.8 C
Dlaczego należy przypuszczać, że ten rytm to częstoskurcz komorowy?
- Tachykardia komorowa stanowi 80% wszystkich przypadków WCT
- Jeśli pacjent ma wcześniejszy wywiad kardiologiczny, wartość predykcyjna może wzrosnąć do ponad 90%
- Wiek powyżej 35 lat ma czułość 92%
Postępowanie
Wykonuje się 12-odprowadzeniowe EKG.
Rycina 2: Występuje regularny, szeroki częstoskurcz złożony o częstości około 230 bez zatokowych załamków P. W EKG widoczny jest wzór LBBB w odprowadzeniach. W odprowadzeniu V1 widoczny jest wzór LBBB. Nie uważamy jednak, że jest to „typowy” wzór LBBB ze względu na prawidłową oś w płaszczyźnie czołowej i obecność małej fali S w odprowadzeniu I.
Amiodaron w dawce 150 mg podawany jest przez 10 minut.
Zanotowano zmianę rytmu i uzyskano następujący 12-odprowadzeniowy zapis EKG.
Rysunek 3: Teraz występuje częstoskurcz zatokowy z praktycznie identyczną morfologią zespołów QRS.
Po przejściu pacjenta w częstoskurcz zatokowy (i po westchnieniu ulgi) ratownicy medyczni porównują oba 12-odprowadzeniowe zapisy EKG. Zauważono, że oś i morfologia QRS są dokładnie takie same.
Diagnoza? SVT z aberracją!
Można bezpiecznie stwierdzić, że ten pacjent miał wadę przewodzenia na początku, co spowodowało, że zespoły były szerokie podczas częstoskurczu.
Patrząc z perspektywy czasu, adenozyna byłaby bezpieczna i prawdopodobnie skuteczna. W wielu przypadkach może być rozważana jako terapia pierwszego rzutu dla niezróżnicowanego częstoskurczu z szerokimi zespołami i może mieć pewną użyteczność diagnostyczną, gdy jest rozważana w kontekście innych wyników.
Podsumowanie
- Tachykardie o szerokim zespole należy uznać za częstoskurcz komorowy, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej
- Przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG.12-odprowadzeniowe EKG przed i po leczeniu, aby ułatwić rozpoznanie
- Niestabilny częstoskurcz komorowy wymaga natychmiastowej synchronicznej kardiowersji (gdy uważa się, że objawy są spowodowane rytmem serca)
- Rozważenie adenozyny jako wstępnej terapii niezróżnicowanego częstoskurczu komorowego
Alzand BCrijns H. Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. Część 8: Zaawansowane podtrzymywanie życia sercowo-naczyniowego u dorosłych: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767