Introduction
Hérnias Hiatais ocorrem quando o conteúdo da cavidade abdominal sobressaem pelo hiato esofágico do diafragma. Fatores que contribuem para o desenvolvimento de uma hérnia hiatal incluem um aumento do hiato esofágico devido a defeitos de desenvolvimento, um aumento do gradiente de pressão torácica abdominal e o esgotamento das fibras elásticas da membrana frenoesofágica com o envelhecimento. Existem quatro tipos diferentes de hérnias hiatais e o manejo varia de acordo com o tipo.
Tipo I, também conhecido como hérnia deslizante, é um simples deslocamento da junção gastroesofágica para a cavidade torácica. O estômago permanece na cavidade abdominal. Este é o tipo mais comum de hérnia hiatal, sendo responsável por cerca de 95% de todas as hérnias hiatais. Os tipos II-IV são classificados como hérnias paraesofágicas. O tipo II ocorre quando a junção gastroesofágica mantém a sua posição, mas o fundo gástrico herniado através do hiato diafragmático. O tipo III tem tanto a junção gastroesofágica como a hérnia estomacal acima do diafragma. Quando mais de 30% do estômago é hérnia na cavidade torácica, é chamada de hérnia paraesofágica “gigante”. Um paciente tem uma hérnia do tipo IV quando outros órgãos, como o cólon, além da hérnia estomacal acima do diafragma.
Apresentação clínica
A maioria das hérnias do tipo I não causam quaisquer sintomas, mas quando grandes, podem causar doença de refluxo gastroesofágico. A maioria pode ser tratada clinicamente. Aquelas que são refratárias a medicamentos requerem cirurgia, mais comumente uma fundoplicação Nissen. Da mesma forma, as hérnias paraesofágicas são, na maioria das vezes, assintomáticas e são frequentemente encontradas incidentalmente em imagens. Os sintomas suaves incluem dor torácica e epigástrica, disfagia, saciedade precoce, falta de ar pós prandial e anemia crônica secundária a erosões da mucosa gástrica por distensão gástrica. Condições de risco de vida podem ocorrer se o estômago estiver volvulizado. Isso pode levar a sérias conseqüências, como uma obstrução gástrica aguda com isquemia, estrangulamento e perfuração.
Embora não haja consenso quanto ao tratamento cirúrgico das hérnias paraesofágicas assintomáticas, a maioria dos cirurgiões concordaria que mesmo as hérnias paraesofágicas levemente sintomáticas deveriam ser reparadas. No passado, havia um impulso para reparar hérnias paraesofágicas assintomáticas, a fim de evitar a realização de uma operação de emergência no contexto de um estômago agudamente encarcerado. No entanto, pesquisas têm mostrado que episódios de encarceramento e estrangulamento são raros após os 60 anos de idade e que mesmo que seja necessária uma cirurgia de emergência, a operação não é tão difícil quanto se pode supor. Em contraste, aqueles que defendem o tratamento cirúrgico das hérnias paraesofágicas assintomáticas argumentariam que há um risco baixo, mas ainda presente, de complicações que ameaçam a vida, há um aumento da mortalidade associado a uma cirurgia de emergência e que a capacidade de realizar um procedimento minimamente invasivo é maior em um ambiente eletivo. Outros dados são necessários para avaliar este tópico.
Considerações pré-operatórias
Uma vez diagnosticada uma hérnia paraesofágica e tomada a decisão de avançar com a cirurgia, há certos testes que devem ser realizados. Um esofagrama ajudará a definir a anatomia e avalia parcialmente a motilidade esofágica, o que pode afetar o manejo cirúrgico. Se o esofagrama documentar a motilidade esofágica, a manometria esofágica também deve ser realizada. Também é comumente realizada uma endoscopia superior que pode ajudar a avaliar a anatomia e avaliar para outras preocupações, como esofagite.
Operative management
Approaches to repairing paraesophageal hernias incluem transtorácica (tipicamente aberta via tórax esquerdo), transabdominal aberta e transabdominal laparoscópica. A reparação toracoscópica de hérnias hiatais tem sido descrita na população pediátrica, mas é pouco comum. Uma abordagem minimamente invasiva deve ser realizada por cirurgiões laparoscópicos especialistas com familiaridade com a anatomia do antebraço. Estudos têm demonstrado que a reparação laparoscópica tem uma mortalidade significativamente reduzida de 0,5%, bem como uma diminuição do tempo de internamento hospitalar de cerca de 3 dias. Os passos importantes para uma reparação da hérnia paraesofágica estão descritos abaixo.
Excisão do saco herniário: O conteúdo do saco hérnico é primeiro reduzido para a cavidade abdominal. A hérnia saca frequentemente se estende para cima até o mediastino. Existe um plano avascular que permite a dissecção romba do saco das estruturas intratorácicas com uma hemorragia mínima. Uma vez mobilizado, o saco é excisado até a parede anterior do esôfago e ao redor da junção gastroesofágica. Durante esta etapa, é importante identificar os nervos vagais e ter cuidado para não os ferir durante a excisão do saco.
Mobilização do esôfago: O esôfago deve ser mobilizado para que pelo menos 3cm do esôfago distal fique no abdómen. Isto é para evitar a recorrência. Normalmente, isto pode ser conseguido com alta dissecção mediastinal. Se a mobilização for inadequada, deve ser realizado um procedimento de alongamento esofágico, normalmente com uma gastroplastia de Collis. Uma bougie de 48 Fr (ou tamanho semelhante em relação ao tamanho do paciente) é passada para o estômago. O estômago é então dividido paralelamente à bougie no lado da maior curvatura 5cm além da junção gastroesofágica para realizar uma gastrectomia em cunha que proporcionará um comprimento adicional de 5cm ao esôfago.
Fechamento da crura: O hiato diafragmático aumentado é fechado principalmente com sutura para uma reparação sem tensão. Não houve estudos a longo prazo que tenham demonstrado a maior eficácia ou menor taxa de recorrência com o reparo da malha, embora ensaios a curto prazo tenham apoiado o uso da malha. Quando a malha é usada, ela normalmente é usada como um onlay sobre crura que foram fechados primariamente. O debate também continua sobre o tipo de malha a ser empregada.
Fundoplication: A maioria dos estudos descreve uma fundoplicação como uma etapa de rotina no reparo de hérnia paraesofágica; entretanto, isto não é necessariamente rotineiramente realizado por todos os cirurgiões. Há uma alta taxa de refluxo após a reparação de uma hérnia paraesofágica, dada a extensa dissecção hiatal e a ruptura da anatomia hiatal típica. Entretanto, muitos pacientes com hérnias paraesofágicas têm um grau de dismotilidade esofágica e risco de potenciação desta por uma fundoplicação. Assim, se uma fundoplicação é ou não realizada e que tipo de fundoplicação é utilizada, muitas vezes depende da sintomatologia, anatomia e fisiologia do paciente.
Realizações
Taxa de mortalidade após uma correção eletiva de hérnia hiatal aberta tem sido citada em 1,0-2,7%. As reparações eletivas laparoscópicas têm taxas de mortalidade tão baixas quanto 0,57%. A diferença é provavelmente devida em parte à população de pacientes que mais comumente desenvolvem hérnias hiatais; eles são mais velhos e têm condições médicas comorbidas associadas que podem afetar adversamente sua capacidade de recuperação de uma operação complexa. Felizmente, muitos estudos têm mostrado que com uma abordagem minimamente invasiva, os pacientes têm um tempo de internação mais curto e um tempo de recuperação mais rápido, tornando a reparação laparoscópica uma opção viável.
Complicações comuns após este procedimento incluem hérnia recorrente, refluxo e disfagia. Estudos iniciais que compararam reparos laparoscópicos a reparos abertos constataram que os reparos laparoscópicos tiveram taxas de recorrência mais altas, chegando a 40%, enquanto os reparos abertos foram associados a uma taxa de recorrência de 10%. Estudos posteriores confirmaram uma maior taxa de recorrência anatómica e radiográfica após uma reparação minimamente invasiva; contudo, também foi demonstrado que os relatos de qualidade de vida a longo prazo e a presença de sintomas eram de facto equivalentes aos de uma reparação aberta. Isto levou a maioria da comunidade cirúrgica a concluir que os benefícios obtidos de uma reparação laparoscópica superam as maiores taxas de recorrência a longo prazo, uma vez que os resultados clínicos reais são comparáveis.
Como discutido anteriormente, a adição de um procedimento anti-refluxo a uma reparação de hérnia hiatal é frequentemente determinada pelo cirurgião. Os pacientes que desenvolvem refluxo após a reparação de uma hérnia hiatal podem necessitar de uma segunda operação para um procedimento anti-refluxo se o seu refluxo não puder ser administrado com medicação. Por outro lado, aqueles que fizeram um procedimento anti-refluxo durante a reparação da hérnia hiatal estão em risco de desenvolver disfagia no pós-operatório e podem precisar de uma segunda operação para afrouxar ou até mesmo tomar sua fundoplicação.
Uma abordagem minimamente invasiva tornou-se agora o padrão de cuidados na reparação eletiva de hérnia hiatal. É uma operação desafiadora e só deve ser realizada por cirurgiões que tenham sido especialmente treinados neste procedimento. Ela provou ser tão durável quanto os reparos abertos e demonstrou minimizar as taxas de complicações e melhorar o tempo de recuperação.
Escrito por Ann Y. Chung, MD