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Facto e Ficção no Espectro de Tratamento da Acne Tópica

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O paradigma do tratamento da acne mudou verylittle nos últimos anos, e no entanto parece ainda haver uma beconfusão sobre a utilidade de certos agentes. Adiante, examinarei as alegações comuns sobre agentes como retinóides e peróxido de benzoíla, e tentarei separar o efeito versus a ficção no tratamento da acne.

A UTILIDADE DOS RETINÓIDOS

O dogma tradicional quando se trata de retinóides é que eles são excelentes “comedone busters”, mas não são tão eficazes para lesões inflamatórias, ou pápulas e pústulas. A pesquisa Buta de dados publicados e ensaios clínicos sugerem que os retinóides podem na verdade ter um uso muito mais amplo e podem ser usados eficazmente para todos os tipos de lesões da acne.

Em ensaios clínicos, as lesões comedonais (ou “não-inflamatórias”)são avaliadas separadamente das inflamatorilérgicas. Os comedões abertos (pontos negros) e fechados (pontos brancos) são considerados não-inflamatórios.1 Há também vários tipos de acne inflamatória.1-4 Por exemplo, os cistos são lesões profundas que contêm quantidades substanciais de líquido que são severamente inflamadas e podem ser extremamente dolorosas. Essas lesões contêm quantidades substanciais de líquido.1 As pústulas são redondas, pus-filésias resultantes da ruptura do saco folicular,1 enquanto as pápulas são lesões menores, levemente levantadas, de aproximadamente 5 mm ou menos de diâmetro.1 Como resultado de acne inflamatória, hiperpigmentação (descoloração da pele) e resultado de cicatrizes.1,5,6

Retinóides tópicos como adapaleno, tretinoína e tazaroteno têm efeitos comedolíticos e antiinflamatórios, mas sem impacto direto no P. acnes. Portanto, a combinação de retinóides tópicos e antimicrobianos tópicos é justificada isoftened utilizada para acne moderada a grave.

Retinóides tópicos oferecem o potencial de melhorar a penetração folicular quando usados com antibióticos tópicos.7 A atividade da combinação elimina mais lesões mais rapidamente do que apenas a terapia antimicrobiana. Os retinóides tópicos também contribuem para a manutenção das remissões.

Retinóides também têm propriedades anti-inflamatórias. Eles diminuem a taxa de regulação como receptor 2, P. acnes induct pro-inflamatorycytokines, TNF-alpha e IL-1B, através do TLR-2,8,9 Retinóides também são conhecidos por inibir a AP-1 (fator de transcrição da proteína ativadora), que é ativada por citocinas inflamatórias.10

Topical tretinoína. A tretinoína tópica tem sido a pedra angular do tratamento da acne por mais de 30 anos.11 As formulações originais de tretinoína causaram floculação pustular e espelhamento cutâneo, incluindo eritema, descamação, queimadura e prurido logo após a aplicação.11-13 Para superar estes problemas, a tretinoína foi reformulada em um microsferecopolímero poroso. As partículas da microsfera são localizadas no folículo, onde liberam tretinoína de forma lenta e controlada13,14; concentrações de tretinoína na pele arereduzidas, reduzindo assim a inflamação.13

Resultados de eficácia mostraram que a tretinoína tópica pode ser eficaz para a acne vulgaris. Em um estudo, a tretinoína (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) foi superior ao gel veicular para lesões inflamatórias, não-inflamatórias e totais.15 Além disso, a diferença entre o Atralin Gel0,05% e o gel veicular foi estatisticamente significativa para inflamações, lesões não-inflamatórias e contagem total de lesões.15

Adapaleno. O Adapalene é um retinóide tópico mais recente. Uma recente análise meta-analítica de cinco estudos bem controlados envolvendo mais de 900 pacientes encontrou a eficácia do adapaleno 0,1% gel (Differin, Galderma) comparável à do tretinoína 0,025% gel (Retin-A, Valeant).16 Outros estudos clínicos encontraram que o adapaleno 0,3% gel era superior ao adapaleno 0,1% gel no tratamento da acne moderada a moderadamente severa, mantendo segurança e tolerabilidade comparáveis.17-18 Estudos em pacientes sem acne constataram que o gel adapaleno 0,1% não era irritante do que a tretinoína, o gel da microsfera 0,04% de tretinoína e o tazaroteno 0,05% (Tazorac, Allergan) e o gel 0,1%.19-22Em uma recente comparação entre as faces, indivíduos com pele saudável aplicaram 0,3% de gel adapaleno em um lado da face e tazaroteno0,0.5% de creme para o outro lado uma vez ao dia após a limpeza por um total de três semanas; os índices de tolerabilidade de eritema, descamação, ressecamento e ardor/queimadura para ambos os produtos são semelhantes; entretanto, as respostas dos sujeitos a uma pesquisa de seis perguntas sobre aceitabilidade cosmética favoreceram o adapaleno, e 70% dos pacientes relataram que o gel adapaleno foi mais fácil de espalhar do que o creme tazaroteno.23

Em um estudo de 12 meses, a mediana da porcentagem de redução de lesões inflamatórias, não-inflamatórias e totais em pacientes internados usando o gel adapaleno 0,3% foram 61,9%, 54,5% e 56,6%, respectivamente.24

Tazaroteno. Em um estudo comparativo randomizado de 12 semanas, uma vez por dia, a aplicação de microesferas de tazaroteno 0,1% em gel foi associada a uma taxa significativamente maior de sucesso de tratamento, definida como ≥50 melhora global, thantretinoin 0,1% microponge gel (67% vs 49%, P=0,03) e reduções significativamente maiores na gravidade da doença (36% vs 26%, P=0,02).25 Resultados preliminares nos primeiros 87 participantes em um estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado de 15 semanas em pacientes com moderada severidade sugerem que o tazaroteno 0,1% gel aplicado a cada dois dias em noites alternadas é tão eficaz quanto o adapaleno 0,1%gel aplicado a cada noite; ambos alcançaram reduções comparáveis na gravidade geral da doença e no número de lesões inflamatórias e não-inflamatórias.26 A tolerância local do tazaroteno 0,1% gel foi comparável à do tazaroteno 0,1%tretinoína 0,1% gel de microsponge e do adapaleno 0,1% gel.25,26A meta-análise dos dados de seis comparativetriais aleatórios nos quais os pacientes usaram tazaroteno 0,1% gel ou creme diariamente durante 12 semanas mostrou que a tolerabilidade geral foi melhor com o uso do creme do que com o gel.27

Outro estudo revelou que os pacientes que receberam tazarotenefoam 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) estavam limpos/mais limpos com melhora de 2 graus, assim como a redução da lesão na semana 12.28

PEROXIDO DE BENZOIL:O TRATAMENTO DO SEU GRANDFATHER DE ACNE?

Peróxido de benzoílo (BPO) tem sido um tratamento de espera para a acne há tantos anos que uma percepção parece ter-se tornado obsoleta. A realidade, no entanto, é que oBPO tem um papel central no tratamento da acne. De fato, ele desempenha papéis múltiplos, dada a gama de formulações disponíveis.

BPO é bactericida contra P. acnes que também tem comedolyticaction leve.11 Ele pode ser usado sozinho ou em combinação com antibióticos tópicos para aumentar a eficácia dos antibióticos tópicos e reduzir o desenvolvimento de resistência13,29; BPO também é usado em combinação com retinóides tópicos.2 Efeitos colaterais locais podem ocorrer, entretanto, o uso de formulações de menor concentração pode resultar em menos irritação.13,29

BPO está disponível em várias potências, incluindo 2,5%,5%, e 10%. No entanto, quando se trata da redução das lesões inflamatórias, a aplicação bi-diária de 2,5% pode ser necessária. Em um estudo comparando o tratamento com todas as três potências, o gel de 2,5% BPO reduziu a população anaeróbica em 97% após tratamentos bimestrais por uma semana e em 99% após duas semanas.30

BPO também se mostrou eficaz quando combinado com fosfato de clindamicina. Um estudo encontrou uma eficácia estatisticamente significativa do fosfato de clindamicina 1,2%-BPO 2,5%gel (Acanya, Medics/Valeant) sobre os princípios ativos e veículo para lesões inflamatórias, lesões não-inflamatórias e lesões totais.31 Também demonstrou eficácia da monoterapia com sobreclindamicina por uma margem significativa.32

Embora esta combinação tenha se mostrado eficaz, a resistência aos antibióticos tem se tornado um tópico cada vez mais importante para os dermatologistas. Por exemplo, o rápido aumento no número de pacientes com infecções de pele e partes moles (IPTMs) adquiridas na comunidade tem sido bem documentado. Os dermatologistas utilizam uma variedade de antibióticos para pacientes com IPTMs, mas a resistência aos antibióticos tem sido vinculada à ampla disponibilidade e à prescrição excessiva dos medicamentos.

Embora a imprensa leiga tenha sensacionalizado a questão com relatos de “bactérias comedoras de carne”, a resistência aos antibióticos é hoje um problema de sucção que os esforços se voltaram para o tratamento de infecções topreventoras. Assim, a prudente administração de antibióticos é um elemento importante da prática dermatológica.

Uma outra combinação de BPO comum é o adapaleno 0,1%-BPO 2,5% gel (Epiduo, Galderma). Em um estudo, a UFC total de P.acnes foi reduzida em 88,3% com duas semanas e em 96,9% com quatro semanas em pacientes que receberam adapaleno 0,1%-BPO 2,5% gel. Todas as reduções nas UFC bacterianas foram significativamente significativas a partir da linha de base (P33

BPO lavagens também mostraram alguma eficácia, particularmente na redução da contagem de acne P. Um poster apresentado durante o Seminário de Dermatologia do Havaí de 2007 avaliou o efeito do limpador BPO 6% na contagem de acnes e nos treinamentos antibióticos-resistentes.34 No estudo, os pacientes usaram o limpador BPO 6% diariamente durante três semanas em condições supervisionadas. Todos os 30 pacientes tinham organismos altamente resistentes à eritromicina e baixa resistência a tetraciclina, doxiciclina e minociclina. Os resultados mostraram que o total de P. acnes e trens resistentes à eritromicina, tetraciclina, doxiciclina e minociclina foram reduzidos após uma semana de tratamento; este patterncontinuado durante três semanas.34

BPO limpadores, no entanto, pode não ser tão eficaz quanto se pensava para a acne no tronco. Um estudo que comparou um limpador BPO 8% com espuma de 5,3% para 20 segundos de contato e descobriu que o limpador não reduziu a contagem de P. acnes.35 A BPO de contato curto foi avaliada em outro estudo em que os pacientes foram tratados uma vez por dia com espuma BPO (9,8%) durante duas semanas, aplicada sob supervisão no centro de estudo em dias de semana e sem supervisão em casa durante os finais de semana.36 A espumaBPO (9,8%) foi aplicada na pele não úmida, massageada na pele por 20 segundos e deixada por dois minutos antes de ser enxaguada com água e enxaguada com um pano. Os resultados mostraram que a espuma de BP 9,8% reduziu a P. acnes nas costas quando aplicada como uma terapia de contato curto de dois minutos.

EDUCAÇÃO: A FERRAMENTA MAIS IMPORTANTEERAPÊUTICA

Os pacientes são constantemente bombardeados com mensagens que podem limpar durante a noite. Na realidade, porém, pode levar semanas e meses para ter a acne sob controle. As evidências disponíveis sugerem que as ferramentas terapêuticas disponíveis (incluindo vários retinóides e formulações de BPO) são realmente eficazes, mas é importante impressionar os pacientes que muitos regimes levam vários meses para atingir o pico de eficácia.

Mas o aspecto mais importante para aumentar a aderência é a educação do paciente. É importante explicar ao paciente porque um determinado regime foi escolhido; isto enfatiza os benefícios individualizados e encoraja a aderência.37 Os pacientes também devem ser informados que o melhoramento clínico parcial deve ser evidente dentro de quatro a seis semanas após iniciar ou mudar um regime de acne.37

Digo frequentemente aos meus pacientes que tratar a acne é como tratar as algas num jardim. Mesmo que muitas lesões possam desaparecer, o corpo não pára de fazer acne. Portanto, é importante tratar toda a área da pele com tendência para a acne. Isto muitas vezes leva várias semanas ou meses de tratamento. Quanto melhor os pacientes entenderem que, mais provável é que eles tomem medicamentos como direcionados e vejam os melhores resultados.

Linda Stein Gold, MD é Diretora de Pesquisa Clínica e Chefe de Divisão no Departamento de Dermatologia do Hospital Henry Ford em Detroit, MI.

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