Realidad y ficción en el espectro del tratamiento tópico del acné

El paradigma del tratamiento del acné ha cambiado muy poco en los últimos años y, sin embargo, todavía parece haber confusión sobre la utilidad de ciertos agentes. A continuación, examinaré las afirmaciones habituales sobre agentes como los retinoides y el peróxido de benzoilo e intentaré separar la realidad de la ficción en el tratamiento del acné.

LA UTILIDAD DE LOS RETINOIDES

El dogma tradicional en lo que respecta a los retinoides es que son excelentes «rompedores de comedones» pero no son tan eficaces para las lesiones inflamatorias, o pápulas y pústulas. Sin embargo, un estudio de los datos publicados y de los ensayos clínicos sugiere que los retinoides pueden tener un uso mucho más amplio y pueden ser eficaces para todos los tipos de lesiones de acné.

En los ensayos clínicos, las lesiones comedonales (o «no inflamatorias») se evalúan por separado de las lesiones inflamatorias. Los comedones abiertos (puntos negros) y los comedones cerrados (puntos blancos) se consideran lesiones no inflamatorias.1 También hay varios tipos de lesiones inflamatorias del acné.1-4 Por ejemplo, los quistes son lesiones profundas que contienen cantidades sustanciales de líquido y que están muy inflamadas y pueden ser extremadamente dolorosas. Estas lesiones contienen cantidades sustanciales de líquido.1 Las pústulas son lesiones redondas, llenas de pus, resultantes de la rotura del saco folicular,1 mientras que las pápulas son lesiones más pequeñas, ligeramente elevadas, de aproximadamente 5 mm o menos de diámetro.1 Como resultado del acné inflamatorio, puede producirse hiperpigmentación (decoloración de la piel) y cicatrices.1,5,6

Los retinoides tópicos como el adapaleno, la tretinoína y el tazaroteno tienen efectos comedolíticos y antiinflamatorios, pero no tienen un impacto directo sobre el P. acnes. Por lo tanto, la combinación de retinoides tópicos y antimicrobianos tópicos se utiliza a menudo para el acné de moderado a grave.

Los retinoides tópicos ofrecen la posibilidad de mejorar la penetración folicular cuando se utilizan con antibióticos tópicos.7 La actividad de la combinación despeja más lesiones más rápidamente que la terapia antimicrobiana sola. Los retinoides tópicos también contribuyen al mantenimiento de las remisiones.

Los retinoides también tienen propiedades antiinflamatorias. Regulan a la baja el receptor Toll Like 2, el P. acnes induce citoquinas proinflamatorias, TNF-alfa e IL-1B, a través del TLR-2.8,9 También se sabe que los retinoides inhiben el AP-1 (factor de transcripción de la proteína activadora), que es activado por las citoquinas inflamatorias.10

Tretinoína tópica. La tretinoína tópica ha sido la piedra angular del tratamiento del acné durante más de 30 años.11 Las formulaciones originales de tretinoína causaban brotes pustulosos e irritación de la piel, incluyendo eritema, descamación, ardor y prurito poco después de la aplicación.11-13 Para superar estos problemas, la tretinoína se reformuló en un microesfera de polímero poroso. Las partículas de microesferas se localizan en el folículo, donde liberan tretinoína de forma lenta y controlada13,14; se reducen las concentraciones de tretinoína en la piel, reduciendo así la inflamación.13

Los resultados de eficacia han demostrado que la tretinoína tópica puede ser realmente eficaz para el acné vulgar. En un estudio, se observó que la tretinoína (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) era superior al gel vehículo para las lesiones inflamatorias, no inflamatorias y totales.15 Además, la diferencia entre Atralin Gel0,05% y el gel vehículo fue estadísticamente significativa para las lesiones inflamatorias, las lesiones no inflamatorias y el recuento total de lesiones.15

Adapaleno. El adapaleno es un retinoide tópico más reciente. Un reciente metanálisis de cinco estudios bien controlados en los que participaron más de 900 pacientes determinó que la eficacia del gel de adapaleno al 0,1% (Differin, Galderma) era comparable a la del gel de tretinoína al 0,025% (Retin-A, Valeant).16 Otros ensayos clínicos determinaron que el gel de adapaleno al 0,3% era superior al gel de adapaleno al 0,1% en el tratamiento del acné de moderado a moderadamente grave, al tiempo que se mantenía una seguridad y tolerabilidad comparables.17-18 Los estudios realizados en pacientes sin acné revelaron que el gel de adapaleno al 0,1% era menos irritante que la tretinoína, el gel de microesferas de tretinoína al 0,04% y el tazaroteno al 0,05% (Tazorac, Allergan) y el gel al 0,1%.19-22En una comparación reciente de cara dividida, los sujetos con piel sana se aplicaron gel de adapaleno al 0,3% en un lado de la cara y crema de tazaroteno al 0,0Sin embargo, las respuestas de los sujetos a una encuesta de seis preguntas sobre la aceptabilidad cosmética favorecieron al adapaleno, y el 70 por ciento de los pacientes indicaron que el gel de adapaleno era más fácil de extender que la crema de tazaroteno.23

En un estudio de 12 meses, la mediana de las reducciones porcentuales de las lesiones inflamatorias, no inflamatorias y totales en los pacientes que utilizaron el gel de adapaleno al 0,3% fue del 61,9%, el 54,5% y el 56,6%, respectivamente.24

Tazaroteno. En un ensayo comparativo aleatorizado de 12 semanas de duración, la aplicación una vez al día de tazaroteno en gel con microesferas al 0,1% se asoció a una tasa de éxito del tratamiento significativamente mayor, definida como una mejora global ≥50%, que la de tazaroteno en gel con microesferas al 0,1% (67% frente a 49%, P=0,03) y a una reducción significativamente mayor de la gravedad de la enfermedad (36% frente a 26%, P=0,02).25 Los resultados preliminares en los primeros 87 participantes de un ensayo multicéntrico, doble ciego y aleatorizado de 15 semanas de duración en pacientes con acné moderadamente grave sugieren que el gel de tazaroteno al 0,1% aplicado cada dos días en noches alternas es tan eficaz como el gel de adapaleno al 0,1% aplicado cada noche; ambos consiguieron reducciones comparables en la gravedad general de la enfermedad y en el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias.26 La tolerabilidad local del gel de tazaroteno al 0,1% fue comparable a la del gel de microesponja de tretinoína al 0,1% y a la del gel de adapaleno al 0,1%.25,26 Un metaanálisis de los datos de seis ensayos comparativos aleatorios en los que los pacientes utilizaron el gel o la crema de tazaroteno al 0,1% una vez al día durante 12 semanas demostró que, en general, la tolerabilidad fue mejor con el uso de la crema que del gel.27

Otro estudio descubrió que los pacientes que recibieron tazarotenefoam al 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) estaban claros/casi claros con una mejora de 2 grados, así como una reducción de las lesiones en la semana 12.28

PERÓXIDO DE BENZOILO: ¿el tratamiento del acné de su abuelo?

El peróxido de benzoilo (BPO) ha sido un tratamiento de referencia para el acné durante tantos años que parece que se ha impuesto la idea de que está anticuado. Sin embargo, la realidad es que el peróxido de benzoilo desempeña un papel fundamental en el tratamiento del acné. De hecho, desempeña múltiples funciones, dada la gama de formulaciones disponibles.

La OPB es bactericida contra el P. acnes que también tiene una leve acción comedolítica.11 Puede utilizarse sola o en combinación con antibióticos tópicos para aumentar la eficacia de los antibióticos tópicos y reducir el desarrollo de resistencia13,29; la OPB también se utiliza en combinación con retinoides tópicos.2 Pueden producirse efectos secundarios locales; sin embargo, el uso de formulaciones de menor concentración puede dar lugar a una menor irritación.13,29

La BPO está disponible en varias potencias, incluyendo 2,5%, 5% y 10%. Sin embargo, cuando se trata de reducir las lesiones inflamatorias, la aplicación del 2,5% dos veces al día puede ser todo lo que se necesita. En un estudio en el que se comparó el tratamiento con las tres potencias, el gel de BPO al 2,5% redujo la población anaeróbica en un 97% después de dos tratamientos diarios durante una semana y en un 99% después de dos semanas.30

La BPO también ha demostrado ser eficaz cuando se combina con el fosfato de clindamicina. Un estudio encontró una eficacia estadísticamente significativa del gel de fosfato de clindamicina 1,2%-BPO 2,5% (Acanya, Medics/Valeant) sobre los ingredientes activos y el vehículo para las lesiones inflamatorias, las lesiones no inflamatorias y las lesiones totales.31 También ha demostrado una eficacia sobre la monoterapia con clindamicina por un margen significativo.32

Aunque esta combinación ha demostrado ser eficaz, la resistencia a los antibióticos se ha convertido en un tema cada vez más importante para los dermatólogos. Por ejemplo, el rápido aumento del número de pacientes con infecciones cutáneas y de tejidos blandos por SARM adquiridas en la comunidad está bien documentado.

Aunque la prensa no especializada ha dado un carácter sensacionalista al tema con informes sobre «bacterias devoradoras de carne», la resistencia a los antibióticos es un problema tan grande hoy en día que los esfuerzos han pasado de tratar a prevenir las infecciones. Por lo tanto, la administración prudente de antibióticos es un elemento importante de la práctica dermatológica.

Otra combinación común de BPO es el gel adapaleno 0,1%-BPO 2,5% (Epiduo, Galderma). En un estudio, las UFC totales de P.acnes se redujeron en un 88,3% a las dos semanas y en un 96,9% a las cuatro semanas en los pacientes que recibieron adapaleno 0,1%-BPO 2,5% gel. Todas las reducciones de las UFC bacterianas fueron estadísticamente significativas con respecto a la línea de base (P33

Los lavados con BPO también han mostrado cierta eficacia, especialmente en la reducción de los recuentos de P. acnes. Un póster presentado durante el Seminario de Dermatología de Hawái de 2007 evaluó el efecto del limpiador de BPO al 6% sobre los recuentos de P. acnes y las cepas resistentes a los antibióticos.34 En el estudio, los pacientes utilizaron el limpiador de BPO al 6% diariamente durante tres semanas en condiciones supervisadas. Los 30 pacientes tenían organismos resistentes a la eritromicina de alto nivel y resistencia de bajo a alto nivel a la tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina. Los resultados mostraron que el total de P. acnes y las cepas resistentes a la eritromicina, la tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina se redujeron después de una semana de tratamiento; este patrón se mantuvo durante tres semanas.34

Los limpiadores BPO, sin embargo, pueden no ser tan eficaces como se pensaba originalmente para el acné en el tronco. Un estudio que comparó un limpiador de BPO al 8% con una espuma al 5,3% durante 20 segundos de contacto y descubrió que el limpiador no redujo los recuentos de P. acnes.35 La BPO de contacto corto se evaluó en otro estudio en el que se trató a los pacientes una vez al día con espuma de BPO (9,8%) durante dos semanas, aplicada bajo supervisión en el centro de estudio durante la semana y sin supervisión en casa durante los fines de semana.36 La espuma de BPO (9,8%) se aplicó sobre la piel no humedecida, se masajeó durante 20 segundos y se dejó durante dos minutos antes de enjuagarse con agua y limpiarse con un paño. Los resultados mostraron que la espuma BP 9,8% redujo el P. acnes en la espalda cuando se aplicó como terapia de contacto breve durante dos minutos.

La educación: la herramienta terapéutica más importante

Los pacientes son bombardeados constantemente con mensajes de que el acné puede desaparecer de la noche a la mañana. Sin embargo, la realidad es que el acné puede tardar semanas y meses en controlarse. Las pruebas disponibles sugieren que las herramientas terapéuticas disponibles (incluidas varias formulaciones de retinoides y BPO) son realmente eficaces, pero es importante recalcar a los pacientes que muchos regímenes pueden tardar varios meses en alcanzar su máxima eficacia.

Pero podría decirse que el aspecto más importante para impulsar la adherencia general es la educación del paciente. Es importante explicar al paciente por qué se ha elegido un régimen concreto; esto enfatiza los beneficios individualizados y fomenta la adherencia.37 También se debe decir a los pacientes que la mejora clínica parcial debe ser evidente en un plazo de cuatro a seis semanas después de iniciar o cambiar un régimen para el acné.37

A menudo digo a mis pacientes que tratar el acné es como tratar las malas hierbas de un jardín. Aunque muchas lesiones desaparezcan, el cuerpo no deja de producir acné. Por lo tanto, es importante tratar toda la zona de la piel propensa al acné. Esto suele requerir varias semanas o meses de tratamiento. Cuanto mejor lo entiendan los pacientes, más probable será que tomen los medicamentos según las indicaciones y obtengan los mejores resultados.

La Dra. Linda Stein Gold es Directora de Investigación Clínica y Jefa de División en el Departamento de Dermatología del Hospital Henry Ford de Detroit, MI.

1. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Drugs. 2003;63:1579-1596.
2. Efectos del acné quístico. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Consultado el 1 de agosto de 2012.
3. Adolescentes: Sobre el acné. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Consultado el 31 de julio de 2012.
4. Ciclo de vida de un grano. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Consultado el 1 de agosto de 2012.
5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
6. Shalita A. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
7. J. Kim, et al, Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), pp. 5-12.
9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
10. Leyden JJ. Una revisión del uso de terapias combinadas para el tratamiento del acné vulgar. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
11. Webster GF. Tretinoína tópica en la terapia del acné. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
13. Del Rosso JQ. El papel del vehículo en la terapia combinada del acné. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. A combined analysis of 2 randomized clinical studies oftretinoin gel 0.05% for the treatment of acne. Cutis 2009;83:146-154
15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1%gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: Un estudio comparativo controlado, aleatorizado, multicéntrico y cegado por el investigador frente a adapalene gel 0,1% yvehículo. Cutis. 2005;76:145-151.
17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0.3% for the treatment of acne vulgaris: a multicenter, randomized,double-blind, controlled, phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Cumulative irritation comparison of adapalene gel and solution with 2tazarotene gels and 3 tretinoin formulations. Cutis. 2003;72:76-81.
19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Comparative tolerance of adapalene 0.1% gel and six differenttretinoin formulations. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtretinoin microsphere 0.04% and 0.1%. Cutis. 2005;75:238-243.
21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtazarotene cream 0.05% and 0.1%. Cutis. 2005;75:289-293.
22. Dosik JS, Arsonnaud S. Tolerability comparison of adapalene gel, 0.3% versus tazarotene cream, 0.05% in subjectswith healthy skin. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Long-term safety and efficacy study of adapalene 0.3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0.1 % gel versus once-daily tretinoin0.1 % microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
25. Kakita L. Tazarotene versus tretinoin or adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
26. Leyden JJ. Meta-análisis de tazaroteno tópico en el tratamiento del acné leve a moderado. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
27. Epstein EL, Stein Gold L. Safety and efficacy of tazarotene foam for the treatment of acne vulgaris. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Recomendaciones del comité de expertos para el manejo del acné. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acnevulgaris. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
30. Gold MH. A New, Once-daily, Optimized, Fixed Combination of Clindamycin Phosphate 1.2% and Low-concentrationBenzoyl Peroxide 2.5% Gel for the Treatment of Moderate-to-Severe Acne. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. A randomized, double-blind comparison of a clindamycin phosphate/benzoylperoxide gel formulation and a matching clindamycin gel with respect to microbiologic activity and clinical efficacy in thetopical treatment of acne vulgaris. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
32. Leyden, et al. Póster presentado en Winter Clinical 2010.
33. Leyden JJ. El efecto del lavado con peróxido de benzoilo al 6% en los bastones de Propionibacterium resistentes a los antibióticos. Presentación de póster.31st Hawaii Dermatology Seminar. Wailea, Maui, Hawaii. March 3-9, 2007.
34. Eficacia de la espuma emoliente de peróxido de benzoilo (5,3%) y el lavado de peróxido de benzoilo (8%) en la reducción de Propionibacteriumacnes en la espalda. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
35. Leyden JJ. Eficacia de la terapia de corto contacto con espuma de peróxido de benzoilo (9,8%) en la reducción de Propionibacterium acnes en la espalda. Dermatología clínica de otoño. Conference, Las Vegas, NV October 16-19 2010
36. Roebuck HL. Acné: intervenir a tiempo. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.