Faktaa ja fiktiota aknen ajankohtaisessa hoidossa

Aknen hoidon paradigma on muuttunut hyvin vähän viime vuosina, ja silti tiettyjen aineiden hyödyllisyydestä näyttää olevan edelleen epäselvyyttä. Seuraavassa tarkastelen yleisiä väitteitä, jotka koskevat aineita, kuten retinoideja ja bentsoyyliperoksidia, ja yritän erottaa tosiseikat ja fiktiot aknen hoidossa.

RETINOIDIEN HYÖTY

Perinteinen dogma retinoidien suhteen on, että ne ovat erinomaisia ”komeedone-bustereja”, mutta eivät ole yhtä tehokkaita tulehduksellisiin leesioihin eli papuloihin ja pustuloihin. Julkaistujen tietojen ja kliinisten tutkimusten tarkastelu viittaa kuitenkin siihen, että retinoideja voidaan käyttää paljon laajemmin ja että niitä voidaan käyttää tehokkaasti kaikentyyppisiin aknevaurioihin.

Kliinisissä tutkimuksissa komedonaaliset (tai ”ei-tulehdukselliset”)vauriot arvioidaan erillään tulehduksellisista vaurioista. Avoimia komedoneja (mustapäitä) ja suljettuja komedoneja (valkopäitä) pidetään ei-tulehduksellisina aknelesioina.1 Myös tulehduksellisia aknelesioita on erityyppisiä.1-4 Esimerkiksi kystat ovat syviä leesioita, jotka sisältävät huomattavia määriä nestettä ja jotka ovat voimakkaasti tulehtuneita ja voivat olla erittäin kivuliaita. Nämä vauriot sisältävät huomattavia määriä nestettä.1 Pustulat ovat pyöreitä, mätäpaiseita, jotka ovat seurausta follikkelipussin repeämisestä,1 kun taas paiseita ovat pienempiä, hieman koholla olevia, halkaisijaltaan enintään noin 5 mm:n suuruisia vaurioita.1 Tulehduksellisen aknen seurauksena voi olla hyperpigmentaatio (ihon värimuutos) ja arpeutuminen.1,5,6

Topikalisilla retinoideilla, kuten adapaleenilla, tretinoiinilla ja tatsarotiinilla, on komedolyyttisiä ja anti-inflammatorisia vaikutuksia, mutta niillä ei ole suoraa vaikutusta P. acnesiin. Siksi paikallisen retinoidin ja paikallisen mikrobilääkkeen yhdistelmää on perusteltua käyttää usein keskivaikeaan tai vaikeaan akneen.

Topikaaliset retinoidit voivat tehostaa follikulaarista tunkeutumista, kun niitä käytetään yhdessä paikallisten antibioottien kanssa.7 Yhdistelmän aktiivisuus poistaa useampia leesioita nopeammin kuin pelkkä mikrobilääkehoito. Paikallisesti käytettävät retinoidit edistävät myös remissioiden ylläpitämistä.

Retinoideilla on myös anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Ne alentavat toll like receptor 2:n toimintaa, P. acnes indusoi TLR-2:n kautta pro-inflammatorisia sytokiineja, TNF-alfaa ja IL-1B:tä.8,9 Retinoidien tiedetään myös estävän AP-1:tä (aktivaattoriproteiinien transkriptiotekijä), joka aktivoituu tulehdussytokiinien vaikutuksesta.10

Topikaalinen tretinoiini. Paikallinen tretinoiini on ollut aknen hoidon kulmakivi yli 30 vuoden ajan.11 Alkuperäiset tretinoiinivalmisteet aiheuttivat pustulaarista puhkeamista ja ihoärsytystä, mukaan lukien eryteemaa, hilseilyä, kirvelyä ja pruriittia pian levittämisen jälkeen.11-13 Näiden ongelmien ratkaisemiseksi tretinoiini muotoiltiin uudelleen huokoiseen mikrosfäärikopolymeeriin. Mikropallohiukkaset paikallistetaan follikkeliin, jossa ne vapauttavat tretinoiinia hitaasti ja hallitusti13,14; tretinoiinin pitoisuudet iholla pienenevät, mikä vähentää tulehdusta.13

Tehokkuustulokset ovat osoittaneet, että paikallisesti käytettävä tretinoiini voi olla tehokas akne vulgariksen hoitoon. Eräässä tutkimuksessa tretinoiini (Atralin Gel 0,05 %) (Medicis/Valeant) osoittautui paremmaksi kuin kantaja-aineeseen perustuva geeli tulehduksellisten, ei-tulehduksellisten ja kokonaisleesioiden osalta.15 Lisäksi Atralin Gel0,05 %:n ja kantaja-aineeseen perustuvan geelin välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä tulehduksellisten leesioiden, ei-tulehduksellisten leesioiden ja kokonaisleesioiden lukumäärän osalta.15

Adapaleeni. Adapaleeni on uudempi ajankohtainen retinoidi. Hiljattain tehdyssä meta-analyysissä, joka koostui viidestä hyvin kontrolloidusta tutkimuksesta, joihin osallistui yli 900 potilasta, todettiin, että adapaleenin 0,1-prosenttisen geelin (Differin, Galderma) teho oli verrattavissa tretinoiinin 0,025-prosenttisen geelin (Retin-A, Valeant) tehoon.16 Muissa kliinisissä tutkimuksissa todettiin, että adapaleenin 0,3-prosenttinen geeli oli keskivaikean tai keskivaikean vaikeahoitoisen aknen hoidossa ylivertainen 0,1-prosenttisen geelin tehoon nähden, mutta samalla sen turvallisuus ja siedettävyys olivat vertailukelpoisia17-18. Tutkimuksissa, jotka koskivat potilaita, joilla ei ollut aknea, todettiin, että adapaleeni 0,1 %:n geeli ei ollut yhtä ärsyttävä kuin tretinoiini, tretinoiini 0,04 %:n mikrosfäärigeeli ja tatsaroteeni 0,05 % (Tazorac, Allergan) ja 0,1 %:n geeli.19-22.Äskettäin tehdyssä kasvojen jakamiseen perustuvassa vertailussa koehenkilöt, joilla oli terve iho, käyttivät kasvojen toiselle puolelle 0,3 % adapaleenigeeliä ja tatsaroteeni0,0.5 %:n voidetta toiselle puolelle kerran päivässä puhdistuksen jälkeen yhteensä kolmen viikon ajan; molempien tuotteiden siedettävyysluokitukset eryteemasta, hilseilystä, kuivuudesta ja kirvelystä/polttelusta olivat samankaltaiset; kosmeettista hyväksyttävyyttä koskevaan kuuden kysymyksen kyselyyn annetut vastaukset suosivat kuitenkin adapaleenia, ja 70 prosenttia potilaista ilmoitti, että adapaleenigeeliä oli helpompi levittää kuin tatsaroteenivoidetta.23

12 kuukautta kestäneessä tutkimuksessa tulehduksellisten, ei-tulehduksellisten ja kokonaisleesioiden prosentuaalisen vähenemisen mediaanit olivat adapaleenin 0,3-prosenttista geeliä käyttäneillä potilailla 61,9 prosenttia, 54,5 prosenttia ja 56,6 prosenttia.24

Tatsaroteeni. 12 viikkoa kestäneessä satunnaistetussa vertailevassa tutkimuksessa tatsaroteenin 0,1-prosenttisen geelimikroskooppigeelin kerran päivässä tapahtuvaan käyttöön liittyi merkitsevästi suurempi hoidon onnistumisprosentti, joka määriteltiin ≥50 prosentin kokonaisparannuksena, kuin tatsaroteenin 0,1-prosenttisen mikroskooppigeelin käyttöön (67 prosenttia vs. 49 prosenttia, P=0,03) ja merkitsevästi suuremmat taudin vaikeusasteen vähenemiset (36 prosenttia vs. 26 prosenttia, P=0,02).25 Keskivaikeaa aknea sairastavilla potilailla tehdyn 15 viikkoa kestäneen, monikeskuksisen, satunnaistetun kaksoissokkotutkimuksen ensimmäisten 87 osallistujan alustavat tulokset viittaavat siihen, että tatsaroteeni 0,1 %:n geeli, jota annosteltiin joka toinen päivä vuorotellen iltaisin, on yhtä tehokas kuin adapaleeni 0,1 %:n geeli, jota annosteltiin joka ilta; molemmilla saatiin aikaan vertailukelpoinen taudin vaikeusasteen sekä tulehduksellisten ja ei-tulehduksellisten leesioiden määrän väheneminen.26 0,1-prosenttisen tatsaroteenigeelin paikallinen siedettävyys oli verrattavissa 0,1-prosenttisen 0,1-prosenttisen tretinoiinin 0,1-prosenttisen mikrosienigeelin ja 0,1-prosenttisen adapaleenin 0,1-prosenttisen geelin paikallisiin siedettävyysominaisuuksiin.25,26 Meta-analyysi kuudesta satunnaistetusta vertailevasta tutkimuksesta, joissa potilaat käyttivät 0,1-prosenttista tatsaroteenia 0,1-prosenttisena geelinä tai voiteena kerran vuorokaudessa 12 viikon ajan, osoitti kokonaisuutena ottaen siedettävyydeltään paremmaksi voiteella kuin geelillä käytettynä.27

Toisessa tutkimuksessa todettiin, että tatsaroteneenia 0,1 % (Fabior, Stiefel/GSK) saaneilla potilailla oli selkeä/melkein selkeä 2 asteen parannus sekä leesioiden väheneminen viikolla 12.28

BENZOYLPEROKSIDI:SINUN ISÄNI AKNEHOITOA?

Bentsoyyliperoksidi (BPO) on ollut akneen tarkoitettu vakiohoito jo niin monta vuotta, että näyttää vallitsevan käsitys, että se on vanhentunut. Todellisuudessa BPO:lla on kuitenkin keskeinen asema aknen hoidossa. Itse asiassa sillä on useita rooleja, kun otetaan huomioon saatavilla olevien formulaatioiden kirjo.

BPO on bakterisidinen P. acnes -bakteeria vastaan, ja sillä on myös lievä komedolyyttinen vaikutus.11 Sitä voidaan käyttää yksinään tai yhdessä paikallisesti käytettävien antibioottien kanssa paikallisesti käytettävien antibioottien tehokkuuden lisäämiseksi ja resistenssin kehittymisen vähentämiseksi.13,29 BPO:ta käytetään myös yhdessä paikallisesti käytettävien retinoidien kanssa.2 Paikallisia sivuvaikutuksia voi esiintyä, mutta pienempien pitoisuuksien käyttö voi vähentää ärsytystä.13,29

BPO:ta on saatavana eri tehoisuuksina, kuten 2,5 %, 5 % ja 10 %. Tulehduksellisten vaurioiden vähentämisessä voi kuitenkin riittää 2,5 %:n kahdesti päivässä tapahtuva käyttö. Eräässä tutkimuksessa, jossa verrattiin hoitoa kaikilla kolmella tehoaineella, 2,5-prosenttinen BPO-geeli vähensi anaerobista populaatiota 97 prosentilla sen jälkeen, kun hoitoa oli annettu kahdesti päivässä yhden viikon ajan, ja 99 prosentilla kahden viikon jälkeen.30

BPO:n on osoitettu olevan tehokasta myös silloin, kun se yhdistetään klindamysiinifosfaattiin. Eräässä tutkimuksessa todettiin klindamysiinifosfaatti 1,2-prosenttisen BPO 2,5-prosenttisen geelin (Acanya, Medics/Valeant) tilastollisesti merkitsevä teho vaikuttaviin aineosiin ja aineosiin nähden tulehduksellisissa leesioissa, ei-tulehduksellisissa leesioissa ja täydellisissä leesioissa.31 Se on myös osoittanut tehoavansa klindamysiinimonoterapian tehoa merkittävällä marginaalilla.32

Niinkin kuin tämä kombinaatio on osoittanut tehoavansa, antibioottiresistenssistä on tullut ihotautien lääkäreiden kannalta yhä tärkeämpi aihe. Ihotautilääkärit käyttävät erilaisia antibiootteja potilailla, joilla on MRSA:n aiheuttamia iho- ja pehmytkudosinfektioita, mutta antibioottiresistenssi on yhdistetty näiden lääkkeiden laajaan saatavuuteen ja liialliseen määräämiseen.

Vaikka maallikkolehdistö on sensaatiohakuisesti uutisoinut ”lihansyöjäbakteereista”, antibioottiresistenssi on nykyään niin suuri ongelma, että infektioiden hoidosta on siirrytty infektioiden ennaltaehkäisyyn. Näin ollen harkittu antibioottien hallinta on tärkeä osa ihotautien hoitokäytäntöä.

Toinen yleinen BPO-yhdistelmä on adapaleeni 0,1 %-BPO 2,5 % -geeli (Epiduo, Galderma). Eräässä tutkimuksessa P.acnes CFU:n kokonaismäärä väheni 88,3 prosenttia kahdessa viikossa ja96,9 prosenttia neljässä viikossa potilailla, jotka saivat adapaleeni0,1 %-BPO 2,5 % -geeliä. Kaikki bakteerien CFU:iden vähennykset olivat tilastollisesti merkitseviä lähtötilanteeseen verrattuna (P33

BPO-huuhtelut ovat myös osoittaneet jonkin verran tehoa, erityisesti P acnen lukumäärän vähentämisessä. Havaijin ihotautiseminaarissa vuonna 2007 esitellyssä posterissa arvioitiin 6-prosenttisen BPO 6 -puhdistusaineen vaikutusta P. acnes -bakteerien määrään ja antibioottiresistentteihin kantoihin.34 Tutkimuksessa potilaat käyttivät 6-prosenttista BPO 6 -puhdistusainetta päivittäin kolmen viikon ajan valvotuissa olosuhteissa. Kaikilla 30 potilaalla oli korkean tason erytromysiinille resistenttejä organismeja ja matalan tai korkean tason resistenssiä tetrasykliinille, doksisykliinille ja minosykliinille. Tulokset osoittivat, että P. acnes -bakteerien kokonaismäärä ja erytromysiinille, tetrasykliinille, doksisykliinille ja minosykliinille resistentit kannat vähenivät viikon hoidon jälkeen; tämä malli jatkui kolmen viikon ajan.34

BPO-puhdistusaineet eivät ehkä kuitenkaan ole niin tehokkaita kuin alun perin luulimme vartalolla esiintyvän aknen hoitoon. Eräässä tutkimuksessa, jossa verrattiin 8-prosenttista BPO-puhdistusainetta ja 5,3-prosenttista vaahtoa 20 sekunnin pituisen kontaktin aikana, todettiin, että puhdistusaine ei vähentänyt P. acnes -bakteerien määrää.35 Lyhyen kontaktin BPO-puhdistusainetta arvioitiin eräässä toisessa tutkimuksessa, jossa potilaita hoidettiin BPO-vaahdolla (9,8-prosenttinen vaahto, jota käytettiin kerran päivässä kahden viikon ajan ja jota käytettiin valvotusti tutkimuskeskuksen valvonnassa arkipäivisin ja ilman valvontaa kotona viikonloppuisin.36 BPO-vaahtoa (9,8 %) levitettiin kostuttamattomalle iholle, hierottiin ihoon 20 sekunnin ajan ja annettiin vaikuttaa kaksi minuuttia ennen kuin se huuhdeltiin pois vedellä ja pyyhittiin liinalla. Tulokset osoittivat, että 9,8-prosenttinen BP-vaahto vähensi P. acnes -bakteerin määrää selässä, kun sitä käytettiin kahden minuutin lyhytaikaisena kosketushoitona.

KASVATUS: TÄRKEIN TERAPEUTTINEN TYÖKALU

Potilaita pommitetaan jatkuvasti viesteillä, joiden mukaan akne häviää yhdessä yössä. Todellisuudessa voi kuitenkin kestää viikkoja ja kuukausia saada akne hallintaan. Käytettävissä olevat todisteet viittaavat siihen, että käytettävissä olevat hoitokeinot (mukaan lukien erilaiset retinoidi- ja BPO-valmisteet) ovat todellakin tehokkaita, mutta potilaille on tärkeää vakuuttaa, että monilla hoitokeinoilla voi kestää useita kuukausia saavuttaa huipputehokkuus.

Potilaiden valistaminen on kuitenkin kiistatta tärkein näkökohta akneakneen sitoutumisen lisäämisessä. On tärkeää selittää potilaalle, miksi tietty hoito on valittu; tämä korostaa yksilöllisiä hyötyjä ja kannustaa noudattamaan hoitoa.37 Potilaille on myös kerrottava, että osittaisen kliinisen paranemisen pitäisi näkyä neljästä kuuteen viikon kuluessa aknehoidon aloittamisesta tai muuttamisesta.37

Kerron usein potilailleni, että aknen hoitaminen on kuin rikkaruohojen hoitaminen puutarhassa. Vaikka monet vauriot saattaisivat poistua, elimistö ei lakkaa tuottamasta aknea. Siksi on tärkeää hoitaa koko aknealtista ihoaluetta. Tämä vaatii usein useita viikkoja tai kuukausia kestävää hoitoa. Mitä paremmin potilaat ymmärtävät sen, sitä todennäköisemmin he ottavat lääkkeet ohjeiden mukaan ja saavat parhaat tulokset.

Linda Stein Gold, MD on kliinisen tutkimuksen johtaja ja osastopäällikkö ihotautien osastolla Henry Ford -sairaalassa Detroitissa, MI:ssä.

1. Gollnick H. Nykyiset käsitykset aknen patogeneesistä: vaikutukset lääkehoitoon. Lääkkeet. 2003;63:1579-1596.
2. Kystisen aknen vaikutukset. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Accessed August 1, 2012.
3. Teens: Tietoa aknesta. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Accessed July 31, 2012.
4. Life Cycle of a Spot. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Accessed August 1, 2012.
5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
6. Shalita A. Paikallisten ja suun kautta otettavien retinoidien keskeinen rooli aknen varhaishoidossa. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
7. J. Kim ym, Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), pp. 5-12.
9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
10. Leyden JJ. Katsaus yhdistelmähoitojen käyttöön akne vulgariksen hoidossa. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
11. Webster GF. Paikallinen tretinoiini aknen hoidossa. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
13. Del Rosso JQ. Vehkeen rooli aknen yhdistelmähoidossa. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. Yhdistetty analyysi kahdesta satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta retinoiinigeelin 0,05 % aknen hoidossa. Cutis 2009;83:146-154
15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. Vertailu adapaleenin 0,1 %:n geelin ja tretinoiinin 0,025 %:n geelin tehosta ja siedettävyydestä potilailla, joilla on akne vulgaris: viiden satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: Satunnaistettu, monikeskuksinen, tutkijasokea, kontrolloitu vertailututkimus vs. adapaleenigeeli 0,1 % javehicle. Cutis. 2005;76:145-151.
17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapaleenigeeli 0,3 % akne vulgariksen hoidossa: monikeskuksinen, satunnaistettu,kaksoissokkoutettu, kontrolloitu, vaiheen III tutkimus. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, ym. adapaleenigeelin ja -liuoksen kumulatiivisen ärsytyksen vertailu 2tazarotene-geeliin ja 3 tretinoiinivalmisteeseen. Cutis. 2003;72:76-81.
19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Adapaleenin 0,1 % geelin ja kuuden eri tritinoiinivalmisteen vertaileva siedettävyys. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Kumulatiivinen ärsytyspotentiaali adapaleenin 0,1 %:n voiteella ja geelillä verrattuna tritinoiinin 0,04 %:n ja 0,1 %:n mikrosfääriin. Cutis. 2005;75:238-243.
21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Adapaleenin 0,1 %:n voiteen ja geelin kumulatiivinen ärsytyspotentiaali verrattuna 0,05 %:n ja 0,1 %:n tatsaroteenivoiteeseen. Cutis. 2005;75:289-293.
22. Dosik JS, Arsonnaud S. Adapaleenigeelin 0,3 %:n ja tatsaroteenivoiteen 0,05 %:n siedettävyysvertailu terveellä iholla. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Long-term safety and efficacy study of adapalene 0.3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0.1 % gel versus once-daily tretinoin0.1 % microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
25. Kakita L. Tazarotene versus tretinoin tai adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
26. Leyden JJ. Meta-analyysi paikallisesta tatsaroteenista lievän ja keskivaikean aknen hoidossa. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
27. Epstein EL, Stein Gold L. Safety and efficacy of tazarotene foam for the treatment of acne vulgaris. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Asiantuntijakomitean suositukset aknen hoidosta. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Vertailu 2,5 %, 5 % ja 10 % bentsoyyliperoksidin vaikutuksesta tulehdukselliseen aknevulgarikseen. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
30. Gold MH. Uusi, kerran päivässä käytettävä, optimoitu, kiinteä yhdistelmä klindamysiinifosfaatti 1,2 %:n ja matalan pitoisuuden bentsoyyliperoksidi 2,5 %:n geeliä keskivaikean ja vaikean aknen hoitoon. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. Satunnaistettu, kaksoissokkovertailu klindamysiinifosfaatti/bentsoyyliperoksidi-geelivalmisteen ja vastaavan klindamysiinigeelin välillä mikrobiologisen aktiivisuuden ja kliinisen tehon suhteen akne vulgariksen paikallishoidossa. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
32. Leyden, et al. Poster presented at Winter Clinical 2010.
33. Leyden JJ. Bentsoyyliperoksidin 6 %:n pesun vaikutus antibioottiresistentteihin Propionibacterium-kanyyleihin. Posteriesitys. 31. Havaijin ihotautiseminaari. Wailea, Maui, Havaiji. March 3-9, 2007.
34. Efficacy of Benzoyl Peroxide (5.3%) Emollient Foam and Benzoyl Peroxide (8%) Wash in Reducing Propionibacteriumacnes on the back. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
35. Leyden JJ. Bentsoyyliperoksidivaahdon (9,8 %) lyhytkontaktihoidon tehokkuus Propionibacterium acnesin vähentämisessä selässä. Fall Clinical Dermatology. Conference, Las Vegas, NV October 16-19 2010
36. Roebuck HL. Akne: puutu asiaan varhain. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.