Articles

Realitate și ficțiune în spectrul de tratament topic al acneei

admin0

Paradigma tratamentului acneei s-a schimbat foarte puțin în ultimii ani și totuși pare să existe încă o confuzie cu privire la utilitatea anumitor agenți. În continuare, voi examina afirmațiile comune cu privire la agenți cum ar fi retinoizii și peroxidul de benzoil și voi încerca să separ realitatea de ficțiune în îngrijirea acneei.

Utilitatea retinoizilor

Canoima tradițională când vine vorba de retinoizi este că aceștia sunt excelenți „comedone busters”, dar nu sunt la fel de eficiențipentru leziunile inflamatorii, sau papule și pustule. Dar o trecere în revistă a datelor publicate și a studiilor clinice sugerează că retinoizii pot avea, de fapt, o utilizare mult mai largă și pot fi folosiți eficient pentru toate tipurile de leziuni acneice.

În studiile clinice, leziunile comedonale (sau „neinflamatorii”)sunt evaluate separat de leziunile inflamatorii. Comedoanele deschise (puncte negre) și comedoanele închise (puncte albe) sunt considerate comedoane neinflamatorii.1 Există, de asemenea, diferite tipuri de acnee inflamatorii.1-4 De exemplu, chisturile sunt leziuni profunde care conțincantități substanțiale de lichid care sunt grav inflamateși pot fi extrem de dureroase. Aceste leziuni conțin cantități substanțiale de lichid.1 Pustulele sunt leziuni rotunde, pline de puroi, care rezultă din ruptura sacului folicular,1 în timp ce papilele sunt leziuni mai mici, ușor ridicate, cu un diametru de aproximativ 5 mm sau mai puțin.1 Ca urmare a acneei inflamatorii, pot rezulta hiperpigmentare (decolorarea pielii) și cicatrici.1,5,6

Retinoizii topici, cum ar fi adapalenul, tretinoina și tazarotenul, au efecte comedolitice și antiinflamatorii, dar nu au un impact direct asupra P. acnes. Prin urmare, combinația de retinoizi topici și antimicrobiene topice este justificată este adesea utilizată pentru acneea moderată până la severă.

Retinoizii topici oferă potențialul de a spori penetrarea foliculară atunci când sunt utilizați cu antibiotice topice.7Activitatea combinației elimină mai multe leziuni mai rapid decât terapia antimicrobiană singură. Retinoizii topici contribuie, de asemenea, la menținerea remisiunilor.

Retinoizii au, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii. Ei downreglează toll like receptor 2, P. acnes induce citokine proinflamatorii, TNF-alfa și IL-1B, prin TLR-2.8,9 Se știe că retinoizii inhibă și AP-1 (factor de transcriere a proteinei activatoare), care este activat de citokinele inflamatorii.10

Tretinoina topică. Tretinoina topică a fost piatra de temelie a tratamentului acneei timp de peste 30 de ani.11 Formulările inițiale de tretinoină au provocat erupții pustuloase și iritație cutanată, inclusiv eritem, descuamare, arsură și prurit la scurt timp după aplicare.11-13 Pentru a depăși acesteprobleme, tretinoina a fost reformulată într-un microsferă poroasă de copolimer. Particulele de microsfere sunt localizate în folicul, unde eliberează tretinoină într-un mod lent și controlat13,14; concentrațiile de tretinoină pe piele sunt reduse, reducând astfel inflamația.13

Rezultatele de eficacitate au arătat că tretinoina topică poate fi într-adevăr eficientă pentru acneea vulgară. Într-un studiu, s-a constatat că tretinoina (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) a fost superioară gelului vehicul pentru leziunile inflamatorii, neinflamatorii și pentru numărul total de leziuni.15 Mai mult, diferența dintre Atralin Gel0,05% și gelul vehicul a fost semnificativă din punct de vedere statistic pentru leziunile inflamatorii, leziunile neinflamatorii și numărul total de leziuni.15

Adapalene. Adapalene este un retinoid topic mai nou. O meta-analiză recentă a cinci studii bine controlate care au implicat mai mult de 900 de pacienți a constatat că eficacitatea adapalenului 0,1% gel (Differin, Galderma) este comparabilă cu cea a gelului de tretinoină0,025% (Retin-A, Valeant).16 Alte studii clinice au constatat că adapalenul 0,3% gel a fost superior adapalenului 0,1% gel în tratamentul acneei moderate până la moderat severe,păstrând în același timp o siguranță și o tolerabilitate comparabile.17-18 Studiile efectuate la pacienți fără acnee au constatat că adapalenul 0,1% gel a fost mai puțin iritant decât tretinoina, tretinoina 0,04% gel de microsfere,și tazarotenul 0,05% (Tazorac, Allergan) și 0,1% gel.19-22Într-o comparație recentă cu fața divizată, subiecții cu pielea sănătoasăau aplicat adapalene gel 0,3% pe o parte a feței și tazarotene0,0.5% cremă pe cealaltă parte, o dată pe zi, după curățare, pentru un total de trei săptămâni; gradele de tolerabilitate ale eritemului, descuamării, uscăciunii și înțepăturii/arcinii pentru ambele produse au fost similare; cu toate acestea, răspunsurile subiecților la un sondaj cu șase întrebări privind acceptabilitatea cosmetică au favorizat adapalenul, iar 70% dintre pacienți au raportat că gelul de adapalen a fost mai ușor de întins decât crema de tazaroten.23

Într-un studiu de 12 luni, mediile procentelor de reducere a leziunilor inflamatorii, neinflamatorii și a leziunilor totale la pacienții care au utilizat adapalene 0,3% gel au fost de 61,9%, 54,5% și, respectiv, 56,6%.24

Tazaroten. Într-un studiu comparativ, randomizat, de 12 săptămâni,aplicarea o dată pe zi a microsferei de tazaroten 0,1% gel a fost asociată cu o rată semnificativ mai mare de succes a tratamentelor, definită ca o ameliorare globală ≥50%, decât cea a gelului cu microspumă de tazaroten 0,1% (67% față de 49%,P=0,03) și cu reduceri semnificativ mai mari ale severității bolii (36% față de 26%, P=0,02).25 Rezultatele preliminare la primii 87 de participanți la un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, cu durata de 15 săptămâni, la pacienți cu acnee moderat severă, sugerează că tazarotenul 0,1% gel aplicat o dată la două zile, în serile alternative, este la fel de eficient ca și adapalenul 0,1% gel aplicat în fiecare seară; ambele au obținut reduceri comparabile ale severității globale a bolii și ale numărului de leziuni inflamatorii și neinflamatorii.26 Tolerabilitatea locală a gelului de tazaroten 0,1% a fost comparabilă cu cea a gelului cu microspumă de tretinoină 0,1% și a gelului de adapalen 0,1%.25,26O meta-analiză a datelor din șase studii comparative randomizate în care pacienții au utilizat gel sau cremă de tazaroten 0,1% o dată pe zi timp de 12 săptămâni a arătat că, în general, tolerabilitatea a fost mai bună în cazul utilizării cremei decât a gelului.27

Un alt studiu a constatat că pacienții care au primit tazarotene spumă 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) au fost limpezi/aproape limpeziți cu o ameliorare de gradul 2, precum și cu reducerea leziunilor la săptămâna 12.28

PEROXIDUL DE BENZOIL:TRATAMENTUL PENTRU ACNE AL BUNICULUI TĂU?

Peroxidul de benzoil (BPO) a fost un tratament de rezervă pentru acnee timp de atât de mulți ani, încât pare să se fi instaurat percepția că este învechit. Realitatea, însă, este că BPO are un rol central în tratamentul acneei. De fapt, joacămulte roluri, având în vedere gama de formulări disponibile.

BPO este bactericid împotriva P. acnes care are, de asemenea, o ușoară acțiune comedolitică.11 Poate fi utilizat singur sau în combinație cu antibioticele topice pentru a crește eficiența antibioticelor topice și pentru a reduce dezvoltarea rezistenței13,29; BPO este, de asemenea, utilizat în combinație cu retinoizii topici.2 Pot apărea efecte secundare locale, cu toate acestea, utilizarea unor formulări cu concentrație mai mică poate duce la mai puțină iritație.13,29

BPO este disponibil în diferite concentrații, inclusiv 2,5%,5% și 10%. Cu toate acestea, când vine vorba de reducerea leziunilorinflamatorii, aplicarea de două ori pe zi a 2,5% poate fi tot ceea ce este necesar. Într-un studiu care a comparat tratamentul cu toate cele trei potențe, gelul de 2,5% BPO a redus populația de anaerobi cu 97% după tratamente de două ori pe zi timp de o săptămână și cu 99% după două săptămâni.30

BPO s-a dovedit a fi eficient și atunci când este combinat cu fosfatul de clindamicină. Un studiu a constatat o eficacitate semnificativă din punct de vedere statistic a gelului de fosfat de clindamicină 1,2%-BPO 2,5% (Acanya, Medics/Valeant) față de ingredientele active șivehiculul pentru leziuni inflamatorii, leziuni neinflamatorii și leziuni totale.31 De asemenea, a demonstrat eficacitate față de monoterapia cu clindamicină cu o marjă semnificativă.32

Deși această combinație s-a dovedit a fi eficientă,rezistența la antibiotice a devenit un subiect din ce în ce mai important pentru dermatologi. De exemplu, creșterea rapidă a numărului de pacienți cu infecții ale pielii și ale țesuturilor moi (SSTI) cu MRSA dobândite în comunitate a fost bine documentată.Dermatologii folosesc o varietate de antibiotice pentru pacienții cu SSTI, dar rezistența la antibiotice a fost legată de disponibilitatea largă și prescrierea excesivă a medicamentelor.

În timp ce presa neprofesionistă a senzaționalizat această problemă cu relatări despre „bacteriile mâncătoare de carne”, rezistența la antibiotice este o problemă atât de mare astăzi încât eforturile s-au îndreptat de la tratarea la prevenirea infecțiilor. Astfel, administrarea prudentă a antibioticelor este un element important al practicii dermatologice.

O altă combinație comună de BPO este adapalene 0,1%-BPO 2,5% gel (Epiduo, Galderma). Într-un studiu, numărul total de UFC de P.acnes a fost redus cu 88,3% la două săptămâni și cu96,9% la patru săptămâni la pacienții care au primit adapalene0,1%-BPO 2,5% gel. Toate reducerile de UFC bacteriene au fost semnificative din punct de vedere statistic față de valoarea inițială (P33

Spălăturile cu BPO au arătat, de asemenea, o anumită eficacitate, în special în reducerea numărului de P acnes. Un poster prezentat în timpul Seminarului de Dermatologie din Hawaii din 2007 a evaluat efectul produsului de curățare BPO 6% asupra numărului de P. acnes și a tulpinilor rezistente la antibiotice.34 În cadrul studiului, pacienții au utilizat zilnic produsul de curățare BPO 6% timp de trei săptămâni în condiții de supraveghere. Toți cei 30 de pacienți prezentau organisme rezistente la nivel înalt la eritromicină și rezistență la nivel scăzut sau înalt la tetraciclină, doxiciclină și minociclină. Rezultatele au arătat că numărul total de P. acnes și tulpinile rezistente la eritromicină, tetraciclină, doxiciclină și minociclină au fost reduse după o săptămână de tratament; această tendință a continuat pe parcursul a trei săptămâni.34

Cu toate acestea, este posibil ca produsele de curățare BPO să nu fie atât de eficiente pe cât am crezut inițial pentru acneea de pe trunchi. Un studiu carea comparat un produs de curățare cu BPO 8% cu o spumă de 5,3% pentru un contact de 20 de secunde și a constatat că produsul de curățare nu a redus numărul de P. acnes.35 BPO de contact scurt a fost evaluat într-un alt studiu în care pacienții au fost tratați o dată pe zi cu spumă de BPO (9,8%) timp de două săptămâni, aplicată sub supraveghere la centrul de studiu în timpul săptămânii și nesupravegheată la domiciliu în weekend-uri.36 Spuma de BPO (9,8%) a fost aplicată pe pielea neumectată, masată în piele timp de 20 de secunde și lăsată timp de două minute înainte de a fi clătită cu apă și ștearsă cu o cârpă. Rezultatele au arătat că spuma BP 9,8% a redus P. acnes pe spate atunci când a fost aplicată ca terapie de contact scurt de două minute.

EDUCAȚIA: CEL MAI IMPORTANT INSTRUMENT TERAPEUTIC

Pacienții sunt bombardați în mod constant cu mesaje conform căroraacneea poate dispărea peste noapte. În realitate, însă, poate dura săptămâniși luni pentru a avea acneea sub control. Dovezile disponibile sugerează că instrumentele terapeutice disponibile (inclusiv diversele formulări deretinoide și BPO) sunt într-adevăr eficiente, dareste important să le transmiteți pacienților că multe regimuri pot dura câteva luni pentru a atinge eficacitatea maximă.

Dar, probabil, cel mai important aspect al creșterii aderenței generale este educația pacienților. Este important să se explice pacientului de ce a fost ales un anumit regim;acest lucru subliniază beneficiile individualizate și încurajează aderența.37 Pacienților ar trebui să li se spună, de asemenea, că o îmbunătățire clinică parțială ar trebui să fie evidentă în termen de patru până la șase săptămâni de la inițierea sau schimbarea unui regim pentru acnee.37

Le spun adesea pacienților mei că tratarea acneei este ca și cum ai trata buruienile într-o grădină. Chiar dacă multe leziuni se pot șterge, organismulnu încetează să producă acnee. Prin urmare, este important să se tratezeîntreaga zonă a pielii predispuse la acnee. Acest lucru necesită adesea mai multe săptămâni sau luni de tratament. Cu cât pacienții înțeleg mai bine acest lucru, cu atât este mai probabil ca ei să ia medicamentele conform indicațiilor și să vadă cele mai bune rezultate.

Linda Stein Gold, MD este director de cercetare clinică și șef de divizie în cadrul Departamentului de Dermatologie de la Spitalul Henry Ford din Detroit, MI.

  1. Gollnick H. Concepte actuale ale patogenezei acneei: implicații pentru tratamentul medicamentos. Medicamente. 2003;63:1579-1596.
  2. Efectele acneei chistice. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Accesat la 1 august 2012.
  3. Adolescenți: Despre acnee. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Accesat la 31 iulie 2012.
  4. Life Cycle of a Spot. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Accesat la 1 august 2012.
  5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
  6. Shalita A. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
  7. J. Kim, et al., Activarea receptorului toll-like 2 în acnee declanșează răspunsuri inflamatorii cu citokine, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
  8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), pp. 5-12.
  9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
  10. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
  11. Webster GF. Tretinoina topică în terapia acneei. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
  12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
  13. Del Rosso JQ. Rolul vehiculului în terapia combinată a acneei. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
  14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. O analiză combinată a 2 studii clinice randomizate aletretinoinei gel 0,05% pentru tratamentul acneei. Cutis 2009;83:146-154
  15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficability and tolerability of adapalene 0.1%gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
  16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: A randomized, multicenter, investigator-blinded, controlled comparison study versus adapalene gel 0.1% andvehicle. Cutis. 2005;76:145-151.
  17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0,3% pentru tratamentul acneei vulgare: un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat, de fază III. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
  18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Compararea iritației cumulative a gelului și a soluției de adapalen cu gelurile de 2tazaroten și 3 formulări de tretinoină. Cutis. 2003;72:76-81.
  19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Toleranța comparativă a gelului adapalene 0,1% și a șase formulări diferite de tretinoină. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
  20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Potențialul de iritație cumulativă a adapalene 0,1% cremă și gel comparativ cutretinoina microsferă 0,04% și 0,1%. Cutis. 2005;75:238-243.
  21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Potențialul de iritație cumulativă al adapalenei 0,1% cremă și gel în comparație cutazarotenul cremă 0,05% și 0,1%. Cutis. 2005;75:289-293.
  22. Dosik JS, Arsonnaud S. Tolerability comparison of adapalene gel, 0.3% versus tazarotene cream, 0.05% in subjectswith healthy skin. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
  23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Studiu de siguranță și eficacitate pe termen lung a adapalene 0,3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Date la dosar, Galderma Laboratories, L.P.
  24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Tazarotene 0,1 % gel o dată pe zi versus tretinoin0,1 % microsponge gel o dată pe zi pentru tratamentul acneei faciale vulgare: un studiu randomizat dublu-orb. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
  25. Kakita L. Tazarotene versus tretinoin sau adapalene în tratamentul acneei vulgare. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
  26. Leyden JJ. Meta-analiză a tazarotenului topic în tratamentul acneei ușoare până la moderate. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
  27. Epstein EL, Stein Gold L. Siguranța și eficacitatea spumei de tazaroten pentru tratamentul acneei vulgare. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
  28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Recomandări ale comitetului de experți pentru managementul acneei. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
  29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Compararea peroxidului de benzoil 2,5%, 5% și 10% asupra acneei inflamatorii. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
  30. Gold MH. A New, Once-daily, Optimized, Fixed Combination of Clindamycin Phosphate 1.2% and Low-concentrationBenzoyl Peroxide 2.5% Gel for the Treatment of Moderate-to-Severe Acne. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
  31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. A randomized, double-blind comparison of a clindamycin phosphate/benzoylperoxide gel formulation and a matching clindamycin gel with respect to microbiologic activity and clinical efficacy in thetopical treatment of acne vulgaris. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
  32. Leyden, et al. Poster prezentat la Winter Clinical 2010.
  33. Leyden JJ. Efectul spălăturii cu peroxid de benzoil 6% asupra canelor de Propionibacterium rezistente la antibiotice. Prezentare poster. 31-lea Seminar de Dermatologie din Hawaii. Wailea, Maui, Hawaii. 3-9 martie 2007.
  34. Eficacitatea spumei emoliente cu peroxid de benzoil (5,3%) și a spălăturii cu peroxid de benzoil (8%) în reducerea Propionibacteriumacnes pe spate. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
  35. Leyden JJ. Eficacitatea terapiei de contact scurt cu spumă de peroxid de benzoil (9,8%) în reducerea Propionibacterium acnes pe spate. Dermatologie clinică de toamnă. Conference, Las Vegas, NV 16-19 octombrie 2010
  36. Roebuck HL. Acneea: interveniți devreme. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.