DISCUSSION
Badanie to ma pewne ograniczenia jako retrospektywne badanie obserwacyjne. Chociaż mieliśmy dużą liczbę przypadków astmy ambulatoryjnej (n = 982), tylko 416 spełniało kryteria włączenia. Ponadto nie mogliśmy dostarczyć wszystkich parametrów naszych pacjentów przed leczeniem, ponieważ nasza klinika znajduje się w szpitalu uniwersyteckim.
Wartość pomiaru FeNO jako dodatku do klinicznej oceny kontroli astmy jest nadal niejasna na podstawie przeglądu badań dotyczących tego tematu.5,8,9 W tym badaniu zidentyfikowano ujemną korelację przy porównaniu wyników ACT z poziomem FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Słaby wynik korelacji przypisano wielu czynnikom związanym z pacjentami, takim jak różne endotypy i fenotypy oraz różne terapie kontrolne z użyciem wziewnych glikokortykosteroidów i LABA. W 63% przypadków wynik ACT wynosił 20 lub więcej, a wartość FeNO poniżej 35 i można było je ocenić jako kontrolowane. W 37% przypadków wynik ACT wynosił poniżej 20, mimo niskiej wartości FeNO. W tych przypadkach, jeśli weźmiemy pod uwagę czynniki inne niż zapalenie, które mogą obniżać ACT, można rozważyć choroby współistniejące, takie jak refluks żołądkowo-przełykowy i zaburzenia psychiczne. Przypadki, w których ACT wynosi 20 i więcej, a FeNO ponad 35, mogą być spowodowane stanem zapalnym nie odzwierciedlonym w ACT, takim jak dodatni wynik testu skórnego, alergiczny nieżyt nosa lub możliwość wystąpienia choroby małych dróg oddechowych w niektórych przypadkach astmy. Badanie stężenia pęcherzykowego NO może być przydatne w tej populacji.10-12 Dlatego sytuację tę należy brać pod uwagę wraz z innymi czynnikami podczas weryfikacji leczenia astmy.
Nie zaobserwowano korelacji między odsetkiem przewidywanego FEV1 a stężeniem FeNO. Wynika to z faktu, że chociaż FeNO odzwierciedla rzeczywisty stan zapalny dróg oddechowych, FEV1 mierzy kaliber dróg oddechowych lub pośrednio wskazuje na stan zapalny dróg oddechowych. W badaniu przeprowadzonym na 450 dzieciach w wieku 7-12 lat zaobserwowano istotną korelację pomiędzy FeNO a stężeniem eozynofilów we krwi, szczególnie u dzieci z atopią. W tym samym badaniu po raz kolejny nie stwierdzono korelacji między FeNO a pomiarami spirometrycznymi.13 W badaniu przeprowadzonym wśród dzieci chorych na astmę Mappa i wsp. stwierdzili związek FeNO z nadwrażliwością dróg oddechowych i atopią. Wykazali jednak również, że FeNO nie było skorelowane z pomiarami spirometrycznymi.14
W tym badaniu nie stwierdzono korelacji między poziomem FeNO a ciężkością astmy. Farrente i wsp. wskazali, że heterogenność problematycznej ciężkiej astmy znacznie ogranicza użyteczność samego FeNO jako biomarkera zapalenia.15 W podobnym badaniu wykazano, że poziom FeNO korelował z zapaleniem dróg oddechowych, ale nie dostarczał informacji dotyczących charakteru i ciężkości astmy.16
No był niższy zarówno u zdrowych palaczy, jak i u palących astmatyków. Co więcej, palenie tytoniu gwałtownie obniża poziom NO i zwiększa poziom H2O2.17 W naszym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy w FeNO między osobami, które w przeszłości paliły papierosy, a tymi, które nie paliły. Postawiliśmy hipotezę, że palący astmatycy mogą mieć inne choroby współistniejące, które zwiększają poziom FeNO, co może wpłynąć na naszą zdolność do zidentyfikowania istotnej różnicy.
W naszym badaniu istniała ujemna korelacja między wiekiem a poziomem FeNO (p = 0,009, r = -0,13). Pod względem płci stwierdzono istotną różnicę w poziomie FeNO między mężczyznami i kobietami (p < 0,001). Różnica między płciami w FeNO nie była przypisana do BMI lub wyników spirometrii, co jest zgodne z innymi badaniami.18,19 Na przykład w jednym z badań FeNO było o 25% niższe u kobiet i 60% wyższe u osób z atopią, ale nie było istotnie zależne od masy ciała, wzrostu lub czynności płuc.18
Mimo że otyłość wiąże się ze wzrostem częstości występowania astmy, w badaniach z udziałem mężczyzn i kobiet nie stwierdzono korelacji między odsetkiem tkanki tłuszczowej w organizmie a FeNO.19 Ciprandi i wsp. stwierdzili, że czynność płuc była istotnie upośledzona u chorych na astmę z nadwagą i otyłością. Jednak zwiększone BMI nie wpływa na wartości FeNO i stopień kontroli astmy.20 W naszym badaniu nie stwierdzono korelacji między wartościami FeNO, punktacją ACT i BMI. Łącznie 32% pacjentów miało ACT większe lub równe 20 i FEV1 mniejsze niż 80%; BMI u tych chorych nie było podwyższone w porównaniu z pozostałą grupą (p > .05). Wynik ten nie jest zgodny z wynikami Ciprandi i wsp., którzy stwierdzili, że „ocena BMI powinna być rutynowo rozważana u chorych na astmę w celu ujawnienia obturacji oskrzeli, także w astmie kontrolowanej. „20
Zwiększenie FeNO wykazano u chorych na bronchiektazę, alergiczny nieżyt nosa i astmę. Podczas zapalenia zwiększa się ekspresja indukowalnej syntazy tlenku azotu w odpowiedzi na specyficzne i nieswoiste bodźce.21 W naszym badaniu FeNO było istotnie zwiększone u chorych na astmę z alergicznym nieżytem nosa (p < 0,01) lub alergicznym zapaleniem spojówek. Należy wziąć pod uwagę, że te alergiczne choroby współistniejące mogą prowadzić do zwiększenia stężenia FeNO.
Stwierdzono istotną różnicę w FeNO w zależności od dodatniego wyniku testu skórnego (p < 0,05). Jest to zgodne z wynikami innego badania, w którym stwierdzono istotną korelację między dodatnimi wynikami testów skórnych a FeNO u chorych na astmę niestosujących steroidów.22 Grzelewski i wsp. stwierdzili, że chorzy na astmę uczuleni na sierść kota mieli podwyższone FeNO.23 W naszej grupie badanej stwierdzono niski poziom alergii na kota. Yilmaz i wsp. również stwierdzili bardzo niski poziom alergii na kota i psa u pracowników sklepów zoologicznych w Turcji.24 Sahiner i wsp. stwierdzili niski poziom uczulenia na aeroalergeny u dzieci z astmą w ciągu pierwszych 2 lat życia w Turcji.25 Uważamy, że fenotyp alergiczny sam w sobie może być wystarczający do podniesienia poziomu FeNO.
Korelacja między FeNO a atopią i różnymi parametrami została utracona po wieloczynnikowej regresji logistycznej; znacząco zwiększone poziomy FeNO stwierdzono po analizie regresji logistycznej tylko u pacjentów z historią ERVs. Wiele fenotypów ma różne czynniki, które mogą zwiększać lub zmniejszać FeNO, takie jak alergia (może zwiększać FeNO), płeć żeńska (zmniejszać FeNO), ACT poniżej 20 (wysokie FeNO) i osoby starsze (niskie FeNO). Zaostrzenia odzwierciedlają jednak stan zapalny i mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy. Ponieważ FeNO wzrasta w odpowiedzi na stan zapalny, zaostrzenia w ciągu poprzedniego roku, które doprowadziły do ERV, były jedynym istotnym czynnikiem, który pozostał po wieloczynnikowej analizie regresji. To odkrycie jest zgodne z ostatnim przeglądem dotyczącym FeNO, w którym Ricciardolo wskazał, że FeNO dostarcza dodatkowych informacji w rozróżnianiu różnych fenotypów astmy, ale również wskazał w tym celu trudne/ciężkie przypadki astmy.26 W swoim prospektywnym badaniu Gelb i wsp. stwierdzili, że 85% pacjentów z FeNO większym niż 28 ppb i FEV1 mniejszym niż 76% miało co najmniej jedno zaostrzenie w ciągu 18 miesięcy.27 Zeiger i wsp. podkreślili niezależny związek między poziomem FeNO większym niż 300% wartości przewidywanej ze zwiększonym przyszłym jednorocznym upośledzeniem astmy i ryzykiem u pacjentów z astmą stosujących wziewne kortykosteroidy.28 Stwierdziliśmy również, że wskaźnik ERV pacjentów z wynikiem ACT większym lub równym 20 i z wartością FeNO większą niż 35 ppb był istotnie wyższy niż wskaźnik ERV pacjentów z wynikiem ACT większym lub równym 20 i z wartością FeNO mniejszą niż 35 ppb (p = 0,004). Spekulujemy, że astmatycy z podwyższonym FeNO powinni być leczeni bardziej agresywnie za pomocą terapii przeciwzapalnej i bardziej uważnie obserwowani, w tym kontrolować poziom FeNO, aby upewnić się, że zapalenie dróg oddechowych jest tłumione. Konieczne jest przeprowadzenie badań prospektywnych w celu ustalenia, czy strategie mające na celu zmniejszenie FeNO mogą zapobiec kolejnym zaostrzeniom.