Fakty i fikcja w spektrum leczenia miejscowego trądziku

Paradygmat leczenia trądziku zmienił się bardzo nieznacznie w ostatnich latach, a jednak nadal wydaje się, że istnieje zamieszanie co do użyteczności niektórych środków. Ahead, I będzie zbadać wspólne roszczenia dotyczące agentówssuch jak retinoidy i nadtlenek benzoilu i spróbować oddzielićfact versus the fiction w opiece trądzik.

THE UTILITY OF RETINOIDY

Tradycyjny dogmat, jeśli chodzi o retinoidy jest to, że są one doskonałe „comedone busters”, ale nie są tak skuteczne dla zmian zapalnych, lub grudek i krost. Ale przegląd opublikowanych danych i badań klinicznych sugerują, że retinoidy mogą faktycznie mieć znacznie szersze zastosowanie i mogą być skutecznie wykorzystywane do wszystkich rodzajów zmian trądzikowych.

W badaniach klinicznych, comedonal (lub „niezapalne”) zmiany są oceniane oddzielnie od zmian zapalnych. Zaskórniki otwarte (zaskórniki) i zaskórniki zamknięte (zaskórniki białe) są uważane za zmiany niezapalne.1 Istnieją również różne rodzaje zapalnych zmian trądzikowych.1-4 Na przykład torbiele są głębokimi zmianami zawierającymi znaczne ilości płynu, które są silnie zaognione i mogą być bardzo bolesne. Zmiany te zawierają znaczne ilości płynu.1 Krosty to okrągłe, wypełnione ropą zmiany powstałe w wyniku pęknięcia torebki pęcherzykowej,1 natomiast krosty to mniejsze, lekko uniesione zmiany o średnicy około 5 mm lub mniejszej.1 W wyniku trądziku zapalnego może dojść do hiperpigmentacji (przebarwienia skóry) i powstania blizn.1,5,6

Topowe retinoidy, takie jak adapalen, tretinoina i tazaroten mają działanie komedolityczne i przeciwzapalne, ale nie mają bezpośredniego wpływu na P. acnes. Dlatego też połączenie miejscowego retinoidu z miejscowym środkiem przeciwbakteryjnym jest uzasadnione i często stosowane w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego trądziku.

Topikalne retinoidy oferują możliwość zwiększenia penetracji mieszków włosowych, gdy są stosowane z miejscowymi antybiotykami.7 Aktywność takiego połączenia pozwala na szybsze usunięcie większej liczby zmian niż w przypadku samej terapii przeciwbakteryjnej. Miejscowe retinoidy przyczyniają się również do utrzymania remisji.

Retinoidy mają również właściwości przeciwzapalne. Redukują receptor toll like 2, P. acnes indukują cytokiny prozapalne, TNF-alfa i IL-1B, poprzez TLR-2.8,9 Retinoidy są również znane z hamowania AP-1 (czynnik transkrypcyjny białka aktywatora), który jest aktywowany przez cytokiny zapalne.10

Tretinoina miejscowa. Miejscowo stosowana tretinoina jest podstawą leczenia trądziku od ponad 30 lat.11 Oryginalne preparaty tretinoiny powodowały powstawanie krost i podrażnienie skóry, w tym rumień, łuszczenie, pieczenie i świąd wkrótce po zastosowaniu.11-13 Aby przezwyciężyć te problemy, tretinoina została zmieniona w porowatym mikrosferopolimerze. Cząsteczki mikrosfer są umiejscowione w mieszku włosowym, gdzie uwalniają tretinoinę w powolny, kontrolowany sposób13,14; stężenie tretinoiny na skórze jest zmniejszone, co zmniejsza stan zapalny.13

Wyniki skuteczności wykazały, że tretinoina stosowana miejscowo może być skuteczna w leczeniu trądziku pospolitego. W jednym z badań tretinoina (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) okazała się lepsza od żelu zawierającego nośnik w przypadku zmian zapalnych, niezapalnych i całkowitych.15 Ponadto różnica między Atralin Gel0,05% a żelem zawierającym nośnik była istotna statystycznie w przypadku zmian zapalnych, niezapalnych i całkowitych.15

Adapalen. Adapalen jest nowszym retinoidem stosowanym miejscowo. Przeprowadzona niedawno metaanaliza pięciu dobrze kontrolowanych badań z udziałem ponad 900 pacjentów wykazała, że skuteczność adapalenu w postaci 0,1% żelu (Differin, Galderma) jest porównywalna ze skutecznością tretinoiny w postaci 0,025% żelu (Retin-A, Valeant).16 W innych badaniach klinicznych stwierdzono, że adapalen w postaci 0,3% żelu przewyższał adapalen w postaci 0,1% żelu w leczeniu trądziku o umiarkowanym lub średnio ciężkim nasileniu, przy zachowaniu porównywalnego bezpieczeństwa i tolerancji.17-18 Badania u pacjentów bez trądziku wykazały, że adapalen w postaci 0,1% żelu był mniej drażniący niż tretinoina, tretinoina w postaci 0,04% żelu mikrosferycznego oraz tazaroten w postaci 0,05% (Tazorac, Allergan) i 0,1% żelu.19-22W niedawnym badaniu porównawczym przeprowadzonym na dwóch twarzach, osoby o zdrowej skórze stosowały 0,3% żel adapalenowy po jednej stronie twarzy, a tazaroten0,0.5% krem na drugą stronę raz dziennie po oczyszczaniu przez okres trzech tygodni; oceny tolerancji rumienia, łuszczenia się, suchości i kłucia/pieczenia dla obu produktów były podobne; jednak odpowiedzi uczestników na sześć pytań ankiety dotyczącej akceptowalności kosmetycznej faworyzowały adapalen, a 70% pacjentów stwierdziło, że żel adapalenowy łatwiej się rozprowadza niż krem tazarotenowy.23

W 12-miesięcznym badaniu mediana procentowej redukcji zmian zapalnych, niezapalnych i całkowitych u pacjentów stosujących adapalen w postaci 0,3% żelu wynosiła odpowiednio 61,9%, 54,5% i 56,6%.24

Tazaroten. W 12-tygodniowym randomizowanym badaniu porównawczym stosowanie raz na dobę tazarotenu w postaci 0,1% żelu w postaci mikrosfer wiązało się z istotnie większym odsetkiem powodzeń leczenia, definiowanych jako ≥50% ogólnej poprawy, niż w przypadku tazarotenu w postaci 0,1% żelu w postaci mikrogąbki (67% vs 49%, P=0,03) i istotnie większym zmniejszeniem nasilenia choroby (36% vs 26%, P=0,02).25 Wstępne wyniki u pierwszych 87 uczestników 15-tygodniowego, wieloośrodkowego, podwójnie ślepego, randomizowanego badania u pacjentów z umiarkowanie nasilonym trądzikiem sugerują, że tazaroten w postaci 0,1% żelu stosowany co drugi dzień na zmianę wieczorem jest tak samo skuteczny jak adapalen w postaci 0,1% żelu stosowany codziennie wieczorem; w obu przypadkach uzyskano porównywalne zmniejszenie ogólnego nasilenia choroby oraz liczby zmian zapalnych i niezapalnych.26 Tolerancja miejscowa tazarotenu w postaci 0,1% żelu była porównywalna z tolerancją 0,1% żelu z mikrogąbki z tretynoiną i 0,1% żelu z adapalenem.25,26 Metaanaliza danych z sześciu randomizowanych badań porównawczych, w których pacjenci stosowali tazaroten w postaci 0,1% żelu lub kremu raz na dobę przez 12 tygodni, wykazała, że tolerancja była ogólnie lepsza w przypadku stosowania kremu niż żelu.27

W innym badaniu wykazano, że u pacjentów otrzymujących tazaroten 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) uzyskano wyraźną/ prawie wyraźną poprawę o 2 stopnie, a także zmniejszenie liczby zmian w 12. tygodniu.28

NADTLENEK BENZOILU:LECZENIE TRĄDZIKU WEDŁUG TWOICH PRZESZŁOŚCI?

Nadtlenek benzoilu (BPO) jest standardowym lekiem przeciwtrądzikowym od tak wielu lat, że wydaje się, iż utarło się przekonanie, iż jest on przestarzały. Rzeczywistość jest jednak taka, że BPO ma główną rolę w leczeniu trądziku. W rzeczywistości odgrywa on wiele ról, biorąc pod uwagę zakres dostępnych preparatów.

BPO ma działanie bakteriobójcze wobec P. acnes, a także łagodne działanie komedolityczne.11 Może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z antybiotykami stosowanymi miejscowo w celu zwiększenia skuteczności antybiotyków stosowanych miejscowo i ograniczenia rozwoju oporności13,29; BPO jest również stosowany w połączeniu z retinoidami stosowanymi miejscowo.2 Mogą wystąpić miejscowe działania niepożądane, jednak stosowanie preparatów o niższym stężeniu może powodować mniejsze podrażnienia.13,29

BPO jest dostępne w różnych stężeniach, w tym 2,5%, 5% i 10%. Jednakże, jeśli chodzi o redukcję zmian zapalnych, dwukrotna aplikacja 2,5% dziennie może być wystarczająca. W jednym z badań porównujących leczenie wszystkimi trzema potencjami, 2,5% żel BPO zmniejszył populację beztlenowców o 97% po leczeniu dwa razy dziennie przez tydzień i o 99% po dwóch tygodniach.30

BPO okazał się również skuteczny w połączeniu z fosforanem klindamycyny. W jednym z badań wykazano statystycznie istotną skuteczność żelu z fosforanem klindamycyny 1,2%-BPO 2,5% (Acanya, Medics/Valeant) w porównaniu ze składnikami aktywnymi i nośnikiem w przypadku zmian zapalnych, zmian niezapalnych i zmian całkowitych.31 Wykazano również znaczną przewagę skuteczności nad monoterapią klindamycyną.32

Mimo że połączenie to okazało się skuteczne, oporność na antybiotyki staje się coraz ważniejszym tematem dla dermatologów. Dermatolodzy stosują różne antybiotyki u pacjentów z zakażeniami SSTI, ale oporność na antybiotyki została powiązana z szeroką dostępnością i nadmiernym przepisywaniem leków.

Podczas gdy prasa świecka sensacyjnie przedstawiła tę kwestię w raportach o „bakteriach zjadających ciało”, oporność na antybiotyki jest dziś takim problemem, że wysiłki odwróciły się od leczenia zakażeń. Dlatego też rozważne zarządzanie antybiotykami jest ważnym elementem praktyki dermatologicznej.

Innym często stosowanym połączeniem BPO jest żel adapalen 0,1%-BPO 2,5% (Epiduo, Galderma). W jednym z badań całkowita liczba P.acnes CFUs została zmniejszona o 88,3% w ciągu dwóch tygodni i o 96,9% w ciągu czterech tygodni u pacjentów otrzymujących adapalen 0,1%-BPO 2,5% żelu. Wszystkie redukcje CFU bakterii były statystycznie istotne w stosunku do wartości wyjściowej (P33

Płuczki BPO również wykazały pewną skuteczność, szczególnie w redukcji liczby P. acnes. Poster zaprezentowany podczas Seminarium Dermatologicznego na Hawajach w 2007 roku oceniał wpływ BPO 6% cleanser na liczbę P. acnes i szczepy oporne na antybiotyki.34 W badaniu tym pacjenci stosowali BPO 6% cleanser codziennie przez trzy tygodnie w warunkach kontrolowanych. U wszystkich 30 pacjentów występowały organizmy o wysokim stopniu oporności na erytromycynę oraz o niskim lub wysokim stopniu oporności na tetracyklinę, doksycyklinę i minocyklinę. Wyniki wykazały, że całkowita liczba P. acnes oraz szczepy oporne na erytromycynę, tetracyklinę, doksycyklinę i minocyklinę zostały zredukowane po tygodniu leczenia; wzorzec ten utrzymywał się przez trzy tygodnie.34

BPO cleansers, however, may not be as effective as weorinally thought for acne on the trądzik na tułowiu. W jednym z badań, w którym porównywano BPO 8% z pianką 5,3% w 20-sekundowym kontakcie, stwierdzono, że środek oczyszczający nie zmniejszył liczby P. acnes.35 Krótkotrwały kontakt BPO był oceniany w innym badaniu, w którym pacjenci byli leczeni raz dziennie pianką BPO (9,8%) przez dwa tygodnie, stosowaną pod nadzorem w centrum badawczym w dni powszednie i bez nadzoru w domu w weekendy.36 Pianka BP (9,8%) była nakładana na nie zwilżoną skórę, wmasowywana w skórę przez 20 sekund i pozostawiana na dwie minuty przed spłukaniem wodą i wytarciem ściereczką. Wyniki pokazały, że pianka BP 9,8% zmniejszyła ilość P. acnes na plecach, gdy była stosowana jako dwuminutowa terapia o krótkim kontakcie.

EDUKACJA: NAJWAŻNIEJSZE NARZĘDZIE TERAPEUTYCZNE

Pacjenci są nieustannie bombardowani wiadomościami, że trądzik może ustąpić z dnia na dzień. W rzeczywistości jednak, może to potrwać tygodnie i miesiące, aby uzyskać trądzik pod kontrolą. Dostępne dowody wskazują, że dostępne narzędzia terapeutyczne (w tym różne preparaty retinoidów i BPO) są rzeczywiście skuteczne, ale ważne jest, aby zaimponować pacjentom, że wiele schematów może trwać kilka miesięcy, aby osiągnąć szczytową skuteczność.

Ale prawdopodobnie najważniejszym aspektem zwiększania ogólnej przynależności jest edukacja pacjenta. It’s important toexplain to the patient why a particular regimen was chosen; this emphasizes individualized benefits and encouragesadherence.37 Patients should also be told that partial clinicalimprovement should be evident within four to six weeks ofinitiating or changing an acne regimen.37

I often tell my patients that treating acne is like treatingweeds in a garden. Nawet jeśli wiele zmian może się oczyścić, organizm nie przestaje produkować trądziku. Dlatego ważne jest, aby leczyć cały obszar skóry skłonnej do trądziku. Często wymaga to kilku tygodni lub miesięcy leczenia. The better patients understandthat, the more likely it is that they will take medicationsas directed and see the best outcomes.

Linda Stein Gold, MD is Director ofClinical Research and a Division Head in theDepartment of Dermatology at the Henry FordHospital in Detroit, MI.

1. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Drugs. 2003;63:1579-1596.
2. Skutki trądziku torbielowatego. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Accessed August 1, 2012.
3. Teens: O trądziku. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Uzyskano dostęp 31 lipca 2012.
4. Cykl życia plamki. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Accessed August 1, 2012.
5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
6. Shalita A. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
7. J. Kim, et al., Activation of toll-like receptor 2 in acne trne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), pp. 5-12.
9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
10. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
11. Webster GF. Topical tretinoin in acne therapy. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
13. Del Rosso JQ. The role of the vehicle in combination acne therapy. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. A combined analysis of 2 randomized clinical studies oftretinoin gel 0,05% for the treatment of acne. Cutis 2009;83:146-154
15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1%gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: A randomized, multicenter, investigator-blinded, controlled comparison study versus adapalene gel 0,1% andvehicle. Cutis. 2005;76:145-151.
17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0,3% for the treatment of acne vulgaris: a multicenter, randomized,double-blind, controlled, phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Cumulative irritation comparison of adapalene gel and solution with 2tazarotene gels and 3 tretinoin formulations. Cutis. 2003;72:76-81.
19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Comparative tolerance of adapalene 0.1% gel and six differenttretinoin formulations. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtretinoin microsphere 0.04% and 0.1%. Cutis. 2005;75:238-243.
21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0,1% cream and gel compared withtazarotene cream 0,05% and 0,1%. Cutis. 2005;75:289-293.
22. Dosik JS, Arsonnaud S. Tolerability comparison of adapalene gel, 0.3% versus tazarotene cream, 0.05% in subjectswith healthy skin. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Long-term safety and efficacy study of adapalene 0.3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0,1 % gel versus once-daily tretinoin0,1 % microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
25. Kakita L. Tazarotene versus tretinoin or adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
26. Leyden JJ. Meta-analysis of topical tazarotene in the treatment of mild to moderate acne. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
27. Epstein EL, Stein Gold L. Safety and efficacy of tazarotene foam for the treatment of acne vulgaris. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Zalecenia komitetu ekspertów dotyczące postępowania w trądziku pospolitym. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acnevulgaris. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
30. Gold MH. A New, Once-daily, Optimized, Fixed Combination of Clindamycin Phosphate 1,2% and Low-concentrationBenzoyl Peroxide 2,5% Gel for the Treatment of Moderate-to-Severe Acne. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. A randomized, double-blind comparison of a clindamycin phosphate/benzoylperoxide gel formulation and a matching clindamycin gel with respect to microbiologic activity and clinical efficacy in thetopical treatment of acne vulgaris. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
32. Leyden, et al. Poster przedstawiony na Winter Clinical 2010.
33. Leyden JJ. The effect of benzoyl peroxide 6% wash on antibiotic-resistant Propionibacterium canes. Poster presentation.31st Hawaii Dermatology Seminar. Wailea, Maui, Hawaje. March 3-9, 2007.
34. Efficacy of Benzoyl Peroxide (5.3%) Emollient Foam and Benzoyl Peroxide (8%) Wash in Reducing Propionibacteriumacnes on the back. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
35. Leyden JJ. Efficacy of benzoyl peroxide (9,8%) foam short contact therapy in reducing Propionibacterium acnes on the back. Fall Clinical Dermatology. Conference, Las Vegas, NV October 16-19 2010
36. Roebuck HL. Trądzik: interweniować wcześnie. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.