Articles

Feit en fictie in het behandelingsspectrum van topische acne

admin0

Het behandelingsparadigma voor acne is de laatste jaren nauwelijks veranderd, en toch lijkt er nog steeds verwarring te bestaan over het nut van bepaalde middelen. Ik zal de gangbare beweringen over middelen als retinoïden en benzoylperoxide onder de loep nemen en proberen de feiten van de fictie in de acnezorg te scheiden.

Het nut van retinoïden

Het traditionele dogma als het om retinoïden gaat, is dat ze uitstekende “comedonenverwijderaars” zijn, maar niet zo effectief voor ontstekingsletsels, of papels en pustels. Maar een overzicht van gepubliceerde gegevens en klinische studies suggereren dat retinoïden in feite een veel breder gebruik hebben en effectief kunnen worden gebruikt voor alle soorten acneletsels.

In klinische studies worden comedonale (of “niet-inflammatoire”) laesies apart van inflammatoire laesies geëvalueerd. Open comedonen (mee-eters) en gesloten comedonen (mee-eters) worden beschouwd als niet-ontstekingslesies.1 Er zijn ook verschillende soorten ontstekingsacnelesies.1-4 Cysten zijn bijvoorbeeld diepe laesies die aanzienlijke hoeveelheden vocht bevatten, ernstig ontstoken zijn en extreem pijnlijk kunnen zijn. Deze laesies bevatten aanzienlijke hoeveelheden vocht.1 Pustels zijn ronde, met pus gevulde laesies die het gevolg zijn van het scheuren van de follikelzak,1 waarbijaspapels kleinere, licht verheven laesies zijn met een diameter van ongeveer 5 mm of minder.1 Als gevolg van inflammatoire acne kunnen hyperpigmentatie (verkleuring van de huid) en littekenvorming ontstaan.1,5,6

Topische retinoïden zoals adapaleen, tretinoïne en tazaroteneh hebben comedolytische en ontstekingsremmende effecten, maar geen directe invloed op P. acnes. Daarom wordt de combinatie van topische retinoïden en topische antimicrobiële middelen vaak gebruikt voor matige tot ernstige acne.

Topische retinoïden bieden de mogelijkheid om de folliculaire penetratie te verbeteren wanneer ze samen met topische antibiotica worden gebruikt.7 De activiteit van de combinatie verhelpt meer laesies sneller dan antimicrobiële therapie alleen. Topische retinoïden dragen ook bij tot het behoud van remissies.

Retinoïden hebben ook anti-inflammatoire eigenschappen. Zij remmen de toll like receptor 2, P. acnes induceert pro-inflammatoire cytokinen, TNF-alfa en IL-1B, via TLR-2.8,9 Retinoïden staan er ook om bekend dat zij AP-1 (activator protein transcription factor) remmen, die door inflammatoire cytokinen wordt geactiveerd.10

Topische tretinoïne. Topische tretinoïne is al meer dan 30 jaar de hoeksteen van de behandeling van acne.11 De oorspronkelijke tretinoïneformuleringen veroorzaakten pustuleuze opvlammingen en huidirritatie, waaronder erytheem, afschilfering, branderigheid en jeuk kort na het aanbrengen.11-13 Om deze problemen te verhelpen, werd tretinoïne geherformuleerd in een poreus microsferencopolymeer. De microsfeerdeeltjes worden in de follikel gelokaliseerd, waar ze tretinoïne op een langzame, gecontroleerde manier vrijgeven13,14 ; de concentraties van tretinoïne op de huid worden verlaagd, waardoor de ontsteking wordt verminderd.13

Efficiëntieresultaten hebben aangetoond dat topische tretinoïne inderdaad effectief kan zijn bij acne vulgaris. In één studie bleek tretinoïne (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) superieur te zijn aan de voertuiggel voor ontstekings-, niet-ontstekings- en totale laesies.15 Bovendien was het verschil tussen Atralin Gel 0,05% en voertuiggel statistisch significant voor ontstekingshaarden, niet-ontstekingshaarden en het totale aantal laesies.15

Adapaleen. Adapalene is een nieuwer plaatselijk retinoïde. Uit een recente meta-analyse van vijf goed gecontroleerde onderzoeken bij meer dan 900 patiënten bleek dat de werkzaamheid van adapaleen 0,1% gel (Differin, Galderma) vergelijkbaar was met die van tretinoïne 0,025% gel (Retin-A, Valeant).16 Uit andere klinische onderzoeken bleek dat adapaleen 0,3% gel superieur was aan adapaleen 0,1% gel bij de behandeling van matig tot matig ernstige acne, terwijl de veiligheid en verdraagbaarheid vergelijkbaar bleven.17-18 Uit onderzoek bij patiënten zonder acne bleek dat adapaleen 0,1% gel minder irriterend was dan tretinoïne, tretinoïne 0,04% microsfere gel, en tazaroteen 0,05% (Tazorac, Allergan) en 0,1% gel.19-22In een recente vergelijking op basis van een gesplitst gezicht, brachten proefpersonen met een gezonde huid eenmaal daags 0,3% adapalene gel aan op één zijde van het gezicht en tazarotene 0,0.5% crème aan de andere zijde, eenmaal daags na het reinigen gedurende in totaal drie weken; de verdraagbaarheidsbeoordelingen van erytheem, schilfering, droogheid en prikken/branden voor beide producten waren gelijk; de antwoorden van de proefpersonen op een enquête met zes vragen over cosmetische aanvaardbaarheid gaven echter de voorkeur aan adapalene, en 70% van de patiënten meldde dat adapalene gel gemakkelijker uit te smeren was dan de tazarotene crème.23

In een studie van 12 maanden bedroegen de mediane percentages van reducties in ontstekingsletsels, niet-ontstekingsletsels en totale laesies bij patiënten die adapaleen 0,3% gel gebruikten respectievelijk 61,9%, 54,5% en 56,6%.24

Tazarotene. In een 12 weken durend, gerandomiseerd, vergelijkend onderzoek werd eenmaal daags aanbrengen van tazarotene 0,1% gel microsferen geassocieerd met een significant hoger percentage van behandelingssucces, gedefinieerd als ≥50 procent globale verbetering, dan tazarotene 0,1% microspons gel (67 procent vs 49 procent, P=0,03) en significant grotere reducties in de ernst van de ziekte (36 procent vs 26 procent, P=0,02).25 Voorlopige resultaten bij de eerste 87 deelnemers aan een multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek van 15 weken bij patiënten met matig ernstige acne suggereren dat tazaroteen 0,1% gel die om de dag en om de avond wordt aangebracht even effectief is als adapaleen 0,1% gel die om de avond wordt aangebracht; beide bereikten vergelijkbare reducties in de algehele ernst van de ziekte en het aantal inflammatoire en niet-inflammatoire laesies.26 De lokale verdraagbaarheid van tazaroteen 0,1% gel was vergelijkbaar met die van 0,1%tretinoïne 0,1% microsponsgel en adapaleen 0,1% gel.25,26 Een meta-analyse van gegevens van zes gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken waarin patiënten gedurende 12 weken eenmaal daags tazaroteen 0,1% gel of crème gebruikten, toonde aan dat de verdraagbaarheid over het algemeen beter was bij gebruik van de crème dan bij gebruik van de gel.27

Een andere studie toonde aan dat patiënten die tazarotenefoam 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) kregen, helder/bijna helder waren met een verbetering van 2 graden, evenals een vermindering van de laesie bij week 12.28

BENZOYL PEROXIDE:YOUR GRANDFATHER’S ACNE TREATMENT?

Benzoylperoxide (BPO) is al zoveel jaren een stand-by behandeling voor acne dat het idee lijkt te zijn ontstaan dat deze behandeling verouderd is. De realiteit is echter dat BPO een centrale rol speelt bij de behandeling van acne. In feite speelt het meerdere rollen, gezien het scala aan beschikbare formuleringen.

BPO is bactericide tegen P. acnes en heeft ook een milde comedolytische werking.11 Het kan alleen of in combinatie met lokale antibiotica worden gebruikt om de effectiviteit van lokale antibiotica te verhogen en de ontwikkeling van resistentie te verminderen13,29; BPO wordt ook gebruikt in combinatie met lokale retinoïden.2 Lokale bijwerkingen kunnen optreden, maar het gebruik van lagere concentratieformuleringen kan leiden tot minder irritatie.13,29

BPO is verkrijgbaar in verschillende potenties, waaronder 2,5%,5% en 10%. Voor de vermindering van ontstekingsletsels kan een tweemaal daagse toepassing van 2,5% echter het enige zijn dat nodig is. In een onderzoek waarin de behandeling met alle drie de potenties werd vergeleken, verminderde de 2,5% BPO-gel de anaerobe populatie met 97% na tweemaal daagse behandelingen gedurende één week en met 99% na twee weken.30

BPO is ook effectief gebleken wanneer het werd gecombineerd met clindamycinefosfaat. In één studie werd een statistisch significante werkzaamheid van clindamycinefosfaat 1,2%-BPO 2,5%-gel (Acanya, Medics/Valeant) vastgesteld ten opzichte van actieve bestanddelen en een middel voor inflammatoire laesies, niet-inflammatoire laesies en totale laesies.31 Ook werd een significante werkzaamheid aangetoond ten opzichte van clindamycine monotherapie.32

Hoewel deze combinatie effectief is gebleken, is antibioticaresistentie een steeds belangrijker onderwerp geworden voor dermatologen. Zo is de snelle toename van het aantal patiënten met door de gemeenschap verworven MRSA-infecties van huid en weke delen (SSTI’s) goed gedocumenteerd.Dermatologen gebruiken verschillende antibiotica voor patiënten met SSTI’s, maar de resistentie tegen antibiotica wordt in verband gebracht met de ruime beschikbaarheid en het te hoge voorschrijfgedrag van de geneesmiddelen.

Hoewel de lekenpers de kwestie heeft gesensibiliseerd met berichten over “vleesetende bacteriën”, is antibioticaresistentie tegenwoordig zo’n probleem dat de inspanningen zijn verschoven van het behandelen naar het voorkomen van infecties. Voorzichtige antibiotic stewardship is dus een belangrijk onderdeel van de dermatologische praktijk.

Een andere veelgebruikte BPO-combinatie is adapaleen 0,1%-BPO 2,5% gel (Epiduo, Galderma). In één onderzoek werd het totale aantal P.acnes CFU’s na twee weken met 88,3 procent en na vier weken met 96,9 procent verminderd bij patiënten die adapalene 0,1%-BPO 2,5% gel kregen. Alle verminderingen in bacteriële CFU’s waren statistisch significant ten opzichte van de uitgangswaarde (P33

BPO-wasbeurten hebben ook enige werkzaamheid laten zien, met name bij de vermindering van het aantal P.acnes. Een poster die werd gepresenteerd tijdens het Dermatologieseminar in Hawaï in 2007 beoordeelde het effect van BPO 6% cleanser op het aantal P. acnes en antibioticaresistente stammen.34 In de studie gebruikten patiënten BPO 6% cleanser dagelijks gedurende drie weken onder toezicht. Alle 30 patiënten hadden een hoog niveau van erytromycine-resistente organismen en een laag tot hoog niveau van resistentie tegen tetracycline, doxycycline, en minocycline. De resultaten toonden aan dat het totaal aantal P. acnes en resistente stammen van erytromycine, tetracycline, doxycycline en minocycline na één week behandeling verminderden; dit patroon zette zich voort na drie weken.34

BPO-schoonmaakmiddelen zijn echter misschien niet zo effectief als we aanvankelijk dachten voor acne op de romp. In één studie werd een BPO 8% cleanser vergeleken met een 5,3% foam voor 20 seconden contact en werd vastgesteld dat de cleanser het aantal P. acnes niet verminderde.35 BPO voor kort contact werd geëvalueerd in een andere studie waarin patiënten gedurende twee weken eenmaal daags werden behandeld met BPO (9,8%) foam, aangebracht onder toezicht in het studiecentrum op weekdagen en zonder toezicht thuis in de weekends.36 Het BPO (9,8%) schuim werd aangebracht op een niet-bevochtigde huid, gedurende 20 seconden in de huid gemasseerd, en vervolgens twee minuten in de huid gelaten alvorens met water te worden afgespoeld en met een doek te worden afgeveegd. De resultaten toonden aan dat BP 9,8% schuim P. acnes op de rug verminderde wanneer het werd toegepast als een twee minuten durende korte contacttherapie.

EDUCATION: THE MOST BELANGANTTHERAPEUTIC TOOL

Patiënten worden voortdurend gebombardeerd met berichten dat acne van de ene op de andere dag kan verdwijnen. In werkelijkheid kan het echter weken en maanden duren om acne onder controle te krijgen. Uit het beschikbare bewijsmateriaal blijkt dat de beschikbare therapeutische middelen (waaronder diverse retinoïde- en BPO-formuleringen) inderdaad doeltreffend zijn, maar het is belangrijk de patiënten erop te wijzen dat het verscheidene maanden kan duren voor veel behandelingen hun maximale doeltreffendheid bereiken.

Maar het belangrijkste aspect van het bevorderen van de algemene therapietrouw is misschien wel de voorlichting van de patiënt. Het is belangrijk de patiënt uit te leggen waarom voor een bepaalde behandeling is gekozen; dit benadrukt de individuele voordelen en bevordert de therapietrouw.37 Patiënten moet ook worden verteld dat een gedeeltelijke klinische verbetering binnen vier tot zes weken na het starten of wijzigen van een acnebehandeling zichtbaar moet zijn.37

Ik vertel mijn patiënten vaak dat het behandelen van acne is als het behandelen van onkruid in een tuin. Zelfs als veel laesies verdwijnen, stopt het lichaam niet met het maken van acne. Daarom is het belangrijk om het hele gebied van de huid met acne te behandelen. Hiervoor is vaak een behandeling van enkele weken of maanden nodig. Hoe beter patiënten dat begrijpen, hoe waarschijnlijker het is dat ze de medicijnen volgens voorschrift innemen en de beste resultaten zien.

Linda Stein Gold, MD is directeur van klinisch onderzoek en afdelingshoofd in de afdeling Dermatologie van het Henry Ford-ziekenhuis in Detroit, MI.

  1. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Drugs. 2003;63:1579-1596.
  2. Effecten van Cystic Acne. http://www.acne-care.US/cystic-acne/effects-of-cystic-acne.html. Accessed August 1, 2012.
  3. Tieners: Over Acne. http://www.clearupskincare.org/aboutacnea.html. Geraadpleegd op 31 juli 2012.
  4. Levenscyclus van een puistje. http://www.adultacnetreatmentreviews.com/acne-articles/life-cycle-of-a-spot. Accessed August 1, 2012.
  5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Behandeling van acne: een verslag van een Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(suppl 1):S1-S37.
  6. Shalita A. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15 Suppl 3:43-9.
  7. J. Kim, et al, Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses, J Immunol 169 (2002), pp. 1535-1541
  8. J. Czernielewski, et al. Adapalene biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne, J EurAcad Dermatol Venereol 15 (Suppl) (2001), pp. 5-12.
  9. S. Kang, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclearfactor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo, Am J Pathol 166 (2005), pp. 1691-1699.
  10. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol.2003;49(3):S200-S210.
  11. Webster GF. Topische tretinoïne bij de behandeling van acne. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S38-S44.
  12. Gollnick H1, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes inAcne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-S37.
  13. Del Rosso JQ. De rol van het vehikel in combinatie acne therapie. Cutis. 2005;76(suppl 2):15-18.
  14. Webster G1, Cargill DI, Quiring J, Vogelson CT, Slade HB. A combined analysis of 2 randomized clinical studies oftretinoin gel 0.05% for the treatment of acne. Cutis 2009;83:146-154
  15. Cunliffe WJ1, Poncet M, Loesche C, Verschoore M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1%gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol.1998;139(suppl 52):48-56.
  16. Pariser DM, Thiboutot DM, Clark SD, et al. The efficacy and safety of adapalene gel 0.3% in the treatment of acnevulgaris: A randomized, multicenter, investigator-blinded, controlled comparison study versus adapalene gel 0.1% andvehicle. Cutis. 2005;76:145-151.
  17. Thiboutot D1, Pariser DM, Egan N, et al. Adapalene gel 0.3% for the treatment of acne vulgaris: a multicenter, randomized,double-blind, controlled, phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2006;54:242-250.
  18. Greenspan A1, Loesche C, Vendetti N, et al. Cumulatieve irritatievergelijking van adapalene gel en oplossing met 2tazarotene gels en 3 tretinoïne formuleringen. Cutis. 2003;72:76-81.
  19. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, Guibal F, Tuley MR. Comparative tolerance of adapalene 0.1% gel and six differenttretinoin formulations. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):34-40.
  20. Dosik JS, Homer K, Arsonnaud S. Cumulative irritation potential of adapalene 0.1% cream and gel compared withtretinoin microsphere 0.04% and 0.1%. Cutis. 2005;75:238-243.
  21. Dosik JS1, Homer K, Arsonnaud S. Cumulatief irritatiepotentieel van adapalene 0.1% crème en gel vergeleken mettazarotene crème 0.05% en 0.1%. Cutis. 2005;75:289-293.
  22. Dosik JS, Arsonnaud S. Tolerability comparison of adapalene gel, 0.3% versus tazarotene cream, 0.05% in subjectswith healthy skin. J Drugs Dermatol. 2007;6:632-638.
  23. Weiss JS, Thiboutot DM, Hwa J, Liu Y, Graeber M. Long-term safety and efficacy study of adapalene 0.3% gel. J DrugsDermatol. 2008;7(6)(suppl):s24-s28. Data on file, Galderma Laboratories, L.P.
  24. Leyden JJ, Tanghetti EA, Miller B, Ung M, Berson D, Lee J. Once-daily tazarotene 0.1 % gel versus once-daily tretinoin0.1 % microsponge gel for the treatment of facial acne vulgaris: a double-blind randomized trial. Cutis. 2002;69(suppl2):12-19.
  25. Kakita L. Tazarotene versus tretinoïne of adapalene in de behandeling van acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2pt 3):S51-S54.
  26. Leyden JJ. Meta-analyse van topische tazarotene bij de behandeling van milde tot matige acne. Cutis. 2004;74(suppl4):9-15.
  27. Epstein EL, Stein Gold L. Safety and efficacy of tazarotene foam for the treatment of acne vulgaris. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2013;6: 123-125.
  28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Aanbevelingen van het comité van deskundigen voor het beheer van acne. Pediatrics.2006;118(3):1188-1199.
  29. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoylperoxide on inflammatory acnevulgaris. Int J Dermatol. 1986;25:664-668.
  30. Gold MH. A New, Once-daily, Optimized, Fixed Combination of Clindamycin Phosphate 1.2% and Low-concentrationBenzoyl Peroxide 2.5% Gel for the Treatment of Moderate-to-Severe Acne. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009; 2(5):44-48.
  31. Cunliffe WJ, Holland KT, Bojar R, Levy SF. Een gerandomiseerde, dubbelblinde vergelijking van een clindamycinefosfaat/benzoylperoxide-gelformule en een bijpassende clindamycinegel met betrekking tot microbiologische activiteit en klinische werkzaamheid bij detopische behandeling van acne vulgaris. Clin Ther. 2002;24:1117-1133.
  32. Leyden, et al. Poster gepresenteerd op Winter Clinical 2010.
  33. Leyden JJ. The effect of benzoylperoxide 6% wash on antibioticaresistente Propionibacterium canes. Posterpresentatie.31e Hawaii Dermatology Seminar. Wailea, Maui, Hawaii. March 3-9, 2007.
  34. Efficacy of Benzoyl Peroxide (5.3%) Emollient Foam and Benzoyl Peroxide (8%) Wash in Reducing Propionibacteriumacnes on the back. J Drugs Dermatol. 2010;9(6): 622- 625.
  35. Leyden JJ. Efficacy of benzoylperoxide (9.8%) foam short contact therapy in reducing Propionibacterium acnes on the back. Fall Klinische Dermatologie. Conference, Las Vegas, NV October 16-19 2010
  36. Roebuck HL. Acne: vroegtijdig ingrijpen. Nurse Pract. 2006;31(10):24-43.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.