CASE PRESENTATION
Een 42-jarige vrouw met belangstelling voor monovision heeft een preoperatief voorschrift van -4,50 D sphere voor een BCVA van 20/20 OD en -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. De patiënte is rechtshandig en domineert het rechteroog, en ze heeft uitstekende pachymetrie en golffrontwaarden (afbeelding 1).
De patiënte ondergaat een probleemloze Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) voor afstandsbehandeling in haar rechteroog en conventionele LASIK voor monovisie in haar linkeroog. De flap voor beide procedures is gemaakt met de IntraLase FS laser (Advanced Medical Optics, Inc.).
Tien maanden na de operatie is de patiënte ongelukkig en verklaart dat haar nachtzicht in het bijzonder slecht is. Haar rechteroog heeft een UCVA van 20/20-, en haar linkeroog heeft een BCVA van 20/20 met een refractie van -1,50 D sfere. Figuur 2 toont haar postoperatieve golffrontmeting.
Hoe zou u deze patiënte behandelen of adviseren?
ANTHONY KAMEEN, MD
In retrospect was deze patiënte waarschijnlijk te jong voor een volledige monovision aanpassing. Een lichte ondercorrectie van hooguit -0.75 D zou passender zijn geweest. Het afstandszicht dat zij heeft opgeofferd is veel groter dan het voordeel dat zij heeft gehad bij het dichtbij zien. Ik heb ook het gevoel dat ze te jong is om te mogen verouderen met het nabijzicht. Ik betwijfel of ze ooit gelukkig zal zijn zoals ze nu is. Hoewel men zou kunnen proberen haar tevreden te stellen met een bril voor ’s nachts rijden, is de realiteit dat zij een ooglaserbehandeling heeft ondergaan om van haar bril af te komen, niet om een andere bril te krijgen. Hetzelfde argument kan worden aangevoerd wanneer contactlenscorrectie wordt overwogen. Deze lenzen zouden echter zeer nuttig zijn om te bepalen of beide ogen moeten worden verbeterd of alleen het linkeroog van de patiënt.
In mijn ervaring zijn patiënten zoals deze nooit helemaal tevreden totdat ze hun verte “wow” hebben. Ik zou doorgaan met een volledige afstandsverbetering van Visx CustomVue in haar linkeroog alleen. Het is waarschijnlijk dat ze geen verbetering aan haar rechteroog nodig heeft, tenzij haar persoonlijkheid dat vereist. Natuurlijk kan het rechteroog van de patiënt op een later tijdstip altijd opnieuw worden behandeld.
Veel monovision-patiënten zijn klassieke voorbeelden van de postoperatieve valkuilen waarin alle chirurgen kunnen vallen. Vaak proberen oogartsen het iemand op meerdere gebieden naar de zin te maken en doen dat uiteindelijk op geen enkel gebied. Men moet nooit vergeten dat de patiënt de uiteindelijke stem heeft over het al dan niet slagen van een ingreep.
DAVID SCHNEIDER, MD
Ik zou de patiënte eerst verzekeren dat zij tot nu toe een uitstekend resultaat heeft gehad en dat enig verminderd zicht ’s nachts en/of halo’s of schitteringen ’s nachts vaak aanvankelijk voorkomen na een monovisiecorrectie van dit type. Ik ga ervan uit dat haar slechte nachtzicht een gevolg is van de gezichtsscherpte in haar linkeroog. Omdat zij pas 42 jaar oud is, ga ik er ook van uit dat zij vóór haar LASIK-operatie nooit een monovisiecorrectie heeft gehad.
In eerste instantie zou ik in dit geval zeer behoudend te werk gaan en zeker als starter een nachtbril proberen met een planocorrectie in het rechteroog van de patiënte en een volledige correctie in haar linkeroog. Als deze aanpak het probleem oplost, zou ik de patiënte ofwel een geschikte contactlens voor haar linkeroog geven, ofwel haar aanmoedigen de bril zo nodig te gebruiken, ervan uitgaande dat ze verder geniet van de monovision correctie. Deze aanpak is veilig en geeft ook wat tijd totdat de Visx CustomVue monovision behandelingsoptie beschikbaar is. Ik zou haar rechteroog niet meer aanraken, tenzij het duidelijk de bron van haar problemen was, en het zou me verbazen als dat het geval zou zijn.
Op het moment dat de Visx CustomVue monovision behandelingsoptie wordt goedgekeurd, zou ik een PreVue lens voor de patiënte snijden om haar astigmatisme te corrigeren en alle hogere-orde aberraties die de software zou kunnen verminderen. Ik laat patiënten deze lens in de onderzoeksstrook uitproberen onder nachtelijke simulatie-omstandigheden en laat ze de PreVue lens ook mee naar huis nemen om te proberen wanneer ze niet aan het rijden zijn. Als ze met de lens een verbetering rapporteert, zou ik een Visx CustomVue monovision verbetering uitvoeren door de oorspronkelijke flap op te tillen.
Ik ben altijd huiverig om een monovision correctie terug te draaien, omdat ik, als presbyope, zelf weet hoe waardevol monovision kan zijn als men de aanvankelijke moeilijkheden kan overwinnen. Als echter alle mogelijke remedies falen, dan zou laser reversal de juiste oplossing zijn.
MARK KONTOS, MD
Dit geval illustreert de uitdagingen van monovisiechirurgie bij patiënten die waarschijnlijk weinig of geen significante problemen hebben met hun gezichtsvermogen dichtbij voordat zij refractieve chirurgie ondergaan. Zulke mensen zijn postoperatief vaak ongelukkig en hebben uiteindelijk een aanvullende operatie nodig als zij na de eerste ingreep een minder dan perfect zicht hebben in hun oog dat voor de verte is bedoeld. Zelfs na een heroperatie kan het zijn dat zij niet helemaal tevreden zijn en uiteindelijk helemaal van monovision afzien.
Voor deze patiënte zou ik eerst bepalen of het corrigeren van de resterende refractiefout in haar rechteroog met een tijdelijke lens haar klacht oploste. Als dat zo is, dan zou een op maat gemaakte verbetering van haar rechteroog de volgende stap zijn. Ik denk dat deze patiënte nog steeds ontevreden zal zijn over haar nachtzicht. Als dat zo is, moet zij begrijpen dat haar opties voor een beter nachtzicht bestaan uit het dragen van een bril of een contactlens of het opgeven van monovisie. Als zij van monovision wil afzien, zou ik overgaan tot een tweede operatie aan haar linkeroog met als doel een volledige afstandscorrectie. Omdat de klachten van patiënte betrekking hebben op het nachtzicht, lijkt mij een aangepaste operatie de meest logische keuze. Als alles goed zou gaan, zouden de kleine resterende refractieafwijking en aberraties in het rechteroog van de patiënte waarschijnlijk niet zorgwekkend zijn.
Wanneer ik deze situatie vóór de primaire operatie tegenkwam, heb ik geprobeerd patiënten over te halen om voor volledige afstandscorrectie te kiezen, omdat de noodzaak van aanvullende chirurgie zo vaak voorkomt. Omdat binnenkort monovision-behandeling met de Visx CustomVue-software beschikbaar zou moeten zijn, zouden de resultaten bij deze groep patiënten kunnen verbeteren. De tijd zal het leren.
Sectieredacteur Karl G. Stonecipher, MD, is directeur refractieve chirurgie in TLC in Greensboro, North Carolina. Parag A. Majmudar, MD, is universitair hoofddocent, Cornea Service, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, is directeur van Coleman Vision in Albuquerque, New Mexico. Zij zijn te bereiken op (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, is medisch directeur van Kameen Eye Associates in Baltimore. Dr. Kameen is te bereiken op (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, heeft een privépraktijk bij Empire Eye Physicians in Spokane, Washington. Dr. Kontos is te bereiken op (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, is assistent klinisch professor aan de Universiteit van Cincinnati en is directeur van het Midwest Eye Center in Cincinnati. Dr. Schneider kan worden bereikt op (513) 752-5700; [email protected].