Overview
De ziekte van Addison is een zeldzame endocriene, of hormonale aandoening die bij ongeveer 1 op de 100.000 mensen voorkomt. De ziekte komt in alle leeftijdsgroepen voor en treft mannen en vrouwen in gelijke mate. De ziekte wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, spierzwakte, vermoeidheid, lage bloeddruk, en soms een donkere huid in zowel blootgestelde als niet-blootgestelde delen van het lichaam.
De ziekte vanAddisons treedt op wanneer de bijnieren niet genoeg van het hormoon cortisol produceren en in sommige gevallen, het hormoon aldosteron. Daarom wordt de ziekte ook wel chronische bijnierinsufficiëntie, of hypocortisolisme genoemd.
Cortisol wordt normaal geproduceerd door de bijnieren, die zich net boven de nieren bevinden. Het behoort tot een klasse van hormonen die glucocorticoïden worden genoemd en die van invloed zijn op bijna elk orgaan en weefsel in het lichaam. Wetenschappers denken dat cortisol mogelijk honderden effecten in het lichaam heeft. De belangrijkste taak van cortisol is het lichaam te helpen reageren op stress. Onder zijn andere vitale taken helpt cortisol:
- de bloeddruk en de cardiovasculaire functie op peil te houden;
- helpt de ontstekingsreactie van het immuunsysteem te vertragen;
- helpt de effecten van insuline in evenwicht te houden bij het afbreken van suiker voor energie; en
- helpt de stofwisseling van eiwitten, koolhydraten en vetten te reguleren.
Omdat cortisol zo essentieel is voor de gezondheid, is de hoeveelheid cortisol die door de bijnieren wordt geproduceerd nauwkeurig in balans. Net als veel andere hormonen wordt cortisol gereguleerd door de hypothalamus van de hersenen en de hypofyse, een orgaan ter grootte van een boon aan de basis van de hersenen. Eerst zendt de hypothalamus “hormonen die vrijzetten” naar de hypofyse. De hypofyse reageert door andere hormonen af te scheiden die de groei, de schildklier- en bijnierfunctie, en geslachtshormonen zoals oestrogeen en testosteron regelen. Een van de belangrijkste functies van de hypofyse is de afscheiding van ACTH (adrenocorticotropine), een hormoon dat de bijnieren stimuleert. Wanneer de bijnieren het signaal van de hypofyse in de vorm van ACTH ontvangen, reageren zij met de productie van cortisol. Om de cyclus te voltooien, geeft cortisol vervolgens een signaal aan de hypofyse om de secretie van ACTH te verlagen.
Aldosteron behoort tot een klasse van hormonen die mineralocorticoïden worden genoemd en die ook door de bijnieren worden geproduceerd. Het helpt de bloeddruk en de water- en zoutbalans in het lichaam op peil te houden door de nieren te helpen natrium vast te houden en kalium uit te scheiden. Wanneer de aldosteronproductie te laag wordt, zijn de nieren niet in staat om de zout- en waterbalans te reguleren, waardoor het bloedvolume en de bloeddruk dalen.
Oorzaken
Het onvermogen om voldoende cortisolniveaus te produceren, of bijnierinsufficiëntie, kan om verschillende redenen optreden. Het probleem kan worden veroorzaakt door een aandoening van de bijnieren zelf (primaire bijnierinsufficiëntie) of door onvoldoende secretie van ACTH door de hypofyse (secundaire bijnierinsufficiëntie).
Primaire bijnierinsufficiëntie
De meeste gevallen van de ziekte van Addisons worden veroorzaakt door de geleidelijke vernietiging van de bijnierschors, de buitenste laag van de bijnieren, door het lichaamseigen immuunsysteem. Ongeveer 70 procent van de gerapporteerde gevallen van de ziekte van Addison is te wijten aan auto-immuunziekten, waarbij het immuunsysteem antilichamen aanmaakt die de lichaamseigen weefsels of organen aanvallen en deze langzaam vernietigen. Bijnierinsufficiëntie treedt op wanneer ten minste 90 procent van de bijnierschors is vernietigd. Als gevolg daarvan ontbreekt het vaak aan zowel glucocorticoïd- als mineralocorticoïdhormonen. Soms is alleen de bijnier aangedaan, zoals bij idiopathische bijnierinsufficiëntie; soms zijn ook andere klieren aangedaan, zoals bij het polyendocriene deficiëntiesyndroom.
Het polyendocriene deficiëntiesyndroom wordt ingedeeld in twee afzonderlijke vormen, aangeduid als type I en type II. Type I komt voor bij kinderen, en bijnierinsufficiëntie kan gepaard gaan met onderactieve bijschildklieren, trage seksuele ontwikkeling, pernicieuze anemie, chronische candida-infecties, chronische actieve hepatitis, en, in zeer zeldzame gevallen, haaruitval. Type II, vaak het Schmidtsyndroom genoemd, treft meestal jongvolwassenen. Kenmerken van type II kunnen zijn: een onderactieve schildklier, een trage seksuele ontwikkeling en diabetes mellitus. Ongeveer 10 procent van de patiënten met type II heeft vitiligo, of verlies van pigment, op delen van de huid. Wetenschappers denken dat het polyendocriene deficiëntiesyndroom erfelijk is, omdat vaak meer dan één familielid de neiging heeft een of meer endocriene deficiënties te hebben.
Tuberculose (TB) is verantwoordelijk voor ongeveer 20 procent van de gevallen van primaire bijnierinsufficiëntie in ontwikkelde landen. Toen bijnierinsufficiëntie voor het eerst werd vastgesteld door Dr. Thomas Addison in 1849, werd TB bij autopsie in 70 tot 90 procent van de gevallen aangetroffen. Naarmate de behandeling van TB verbeterde, is de incidentie van bijnierinsufficiëntie als gevolg van TB van de bijnieren echter sterk gedaald.
Minder vaak voorkomende oorzaken van primaire bijnierinsufficiëntie zijn chronische infecties, voornamelijk schimmelinfecties; kankercellen die zich vanuit andere delen van het lichaam naar de bijnieren verspreiden; amyloïdose; en chirurgische verwijdering van de bijnieren. Elk van deze oorzaken wordt hieronder in meer detail besproken.
Secundaire bijnierinsufficiëntie
Deze vorm van de ziekte van Addisons kan worden herleid tot een gebrek aan ACTH, waardoor de bijnieren een daling in de productie van cortisol maar niet van aldosteron veroorzaken. Een tijdelijke vorm van secundaire bijnierinsufficiëntie kan optreden wanneer iemand die lange tijd een glucocorticoïdhormoon zoals prednison heeft gekregen, abrupt stopt of de inname van de medicatie onderbreekt. Glucocorticoïde hormonen, die vaak worden gebruikt om ontstekingsziekten zoals reumatoïde artritis, astma of colitis ulcerosa te behandelen, blokkeren de afgifte van zowel corticotropin-releasing hormone (CRH) als ACTH. Normaal gesproken instrueert CRH de hypofyse om ACTH vrij te geven. Als het CRH-niveau daalt, wordt de hypofyse niet gestimuleerd om ACTH vrij te geven, en de bijnieren slagen er dan niet in voldoende cortisol af te scheiden.
Een andere oorzaak van secundaire bijnierinsufficiëntie is de chirurgische verwijdering van goedaardige, of niet-kankerachtige, ACTH-producerende tumoren van de hypofyse (ziekte van Cushings). In dit geval wordt de bron van ACTH plotseling verwijderd en moet vervangend hormoon worden ingenomen totdat de normale productie van ACTH en cortisol is hervat. Minder vaak treedt bijnierinsufficiëntie op wanneer de hypofyse ofwel in omvang afneemt ofwel stopt met de productie van ACTH. Dit kan het gevolg zijn van tumoren of infecties van het gebied, verlies van bloedtoevoer naar de hypofyse, bestraling voor de behandeling van hypofysetumoren, of chirurgische verwijdering van delen van de hypothalamus of de hypofyse tijdens neurochirurgie van deze gebieden.
SYMPTOMEN
De symptomen van bijnierinsufficiëntie beginnen meestal geleidelijk. Chronische, verergerende vermoeidheid en spierzwakte, verlies van eetlust en gewichtsverlies zijn kenmerkend voor de ziekte. Misselijkheid, braken en diarree komen in ongeveer 50 procent van de gevallen voor. De bloeddruk is laag en daalt verder wanneer men staat, wat duizeligheid of flauwvallen veroorzaakt. Huidveranderingen komen ook vaak voor bij de ziekte van Addisons, met gebieden van hyperpigmentatie, of donkere bruining, die blootgestelde en niet-blootgestelde delen van het lichaam bedekken. Deze verdonkering van de huid is het meest zichtbaar op littekens; huidplooien; drukpunten zoals de ellebogen, knieën, knokkels en tenen; lippen; en slijmvliezen.
De ziekte van Addisons kan prikkelbaarheid en depressie veroorzaken. Door het zoutverlies is het verlangen naar zout voedsel ook gebruikelijk. Hypoglykemie, of lage bloedsuikerspiegel, is ernstiger bij kinderen dan bij volwassenen. Bij vrouwen kunnen de menstruaties onregelmatig worden of stoppen.
Omdat de symptomen langzaam voortschrijden, worden ze meestal genegeerd totdat een stressvolle gebeurtenis zoals een ziekte of een ongeluk de symptomen verergert. Dit wordt een addisonische crisis genoemd, of acute bijnierinsufficiëntie. Bij de meeste patiënten zijn de symptomen ernstig genoeg om medische behandeling te zoeken voordat een crisis optreedt. Bij ongeveer 25 procent van de patiënten treden de symptomen echter voor het eerst op tijdens een addisonische crisis.
Symptomen van een addisonische crisis zijn onder meer plotselinge doordringende pijn in de onderrug, buik of benen; hevig braken en diarree, gevolgd door uitdroging; lage bloeddruk; en verlies van bewustzijn. Onbehandeld kan een addisonische crisis fataal zijn.
DIAGNOSIS
In een vroeg stadium kan bijnierinsufficiëntie moeilijk te diagnosticeren zijn. Een herziening van de medische voorgeschiedenis van een patiënt op basis van de symptomen, met name de donkere bruining van de huid, zal een arts ertoe brengen de ziekte van Addisons te vermoeden.
De diagnose van de ziekte van Addisons wordt gesteld door biochemische laboratoriumtests. Het doel van deze tests is eerst vast te stellen of er onvoldoende cortisolspiegels zijn en vervolgens de oorzaak vast te stellen. Röntgenonderzoek van de bijnieren en de hypofyse is ook nuttig bij het vaststellen van de oorzaak.
ACTH-stimulatietest
Dit is de meest specifieke test voor het stellen van de diagnose Addisonsziekte. Bij deze test wordt het cortisolgehalte in bloed en/of urine gemeten voor en na toediening van een synthetische vorm van ACTH via een injectie. Bij de zogenaamde korte, of snelle, ACTH-test wordt de cortisolmeting in het bloed 30 tot 60 minuten na een intraveneuze ACTH-injectie herhaald. De normale reactie na een injectie met ACTH is een stijging van het cortisolgehalte in bloed en urine. Patiënten met beide vormen van bijnierinsufficiëntie reageren slecht of helemaal niet.
Wanneer de reactie op de korte ACTH-test abnormaal is, is een “lange” ACTH-stimulatietest nodig om de oorzaak van de bijnierinsufficiëntie vast te stellen. Bij deze test wordt synthetisch ACTH intraveneus of intramusculair geïnjecteerd over een periode van 48 tot 72 uur, en wordt cortisol in bloed en/of urine gemeten op de dag vóór en gedurende de 2 tot 3 dagen na de injectie. Patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie produceren geen cortisol gedurende de periode van 48 tot 72 uur; patiënten met secundaire bijnierinsufficiëntie reageren echter adequaat op de test op de tweede of derde dag.
Bij patiënten bij wie een addisonische crisis wordt vermoed, moet de arts onmiddellijk beginnen met behandeling met injecties met zout, vocht en glucocorticoïdhormonen. Hoewel een betrouwbare diagnose niet mogelijk is terwijl de patiënt wordt behandeld, is meting van het bloed ACTH en cortisol tijdens de crisis en voordat glucocorticoïden worden gegeven, voldoende om de diagnose te stellen. Zodra de crisis onder controle is en de medicatie is gestopt, zal de arts verdere tests maximaal 1 maand uitstellen om een nauwkeurige diagnose te kunnen stellen.
Insulin-Induced Hypoglycemia Test
Een betrouwbare test om te bepalen hoe de hypothalamus en de hypofyse en bijnieren reageren op stress is de insuline-geïnduceerde hypoglycemie test. Bij deze test wordt bloed afgenomen om het bloedglucose- en cortisolgehalte te meten, gevolgd door een injectie met snelwerkende insuline. De bloedglucose- en cortisolspiegels worden 30, 45 en 90 minuten na de insuline-injectie opnieuw gemeten. De normale reactie is dat de bloedglucosespiegel daalt en de cortisolspiegel stijgt.
Andere onderzoeken
Als de diagnose primaire bijnierinsufficiëntie is gesteld, kunnen röntgenfoto’s van de buik worden gemaakt om te zien of de bijnieren tekenen van calciumafzettingen vertonen. Calciumafzettingen kunnen wijzen op TB. Een tuberculine huidtest kan ook worden gebruikt.
Als secundaire bijnierinsufficiëntie de oorzaak is, kunnen artsen verschillende beeldvormingsinstrumenten gebruiken om de grootte en vorm van de hypofyse te onthullen. De meest gebruikelijke is de CT-scan, die een reeks röntgenfoto’s maakt die een dwarsdoorsnede van een lichaamsdeel geven. De functie van de hypofyse en zijn vermogen om andere hormonen te produceren, worden ook onderzocht.
BEHANDELING
De behandeling van de ziekte van Addisons bestaat uit het vervangen van de hormonen die de bijnieren niet meer maken. Cortisol wordt oraal vervangen door hydrocortison-tabletten, een synthetische glucocorticoïde, die een- of tweemaal per dag worden ingenomen. Als er ook een tekort aan aldosteron is, wordt dit vervangen door orale toediening van een mineralocorticoïd, fludrocortisonacetaat (Florinef) genoemd, dat eenmaal daags wordt ingenomen. Patiënten die aldosteronvervangingstherapie krijgen, krijgen meestal het advies van een arts om hun zoutinname te verhogen. Omdat patiënten met secundaire bijnierinsufficiëntie normaal gesproken hun aldosteronproductie op peil houden, hebben zij geen aldosteronvervangingstherapie nodig. De doses van elk van deze medicijnen worden aangepast aan de behoeften van individuele patiënten.
Tijdens een addisonische crisis kunnen lage bloeddruk, lage bloedsuikerspiegel en hoge kaliumniveaus levensbedreigend zijn. De standaardtherapie bestaat uit intraveneuze injecties met hydrocortison, zoutoplossing (zout water) en dextrose (suiker). Deze behandeling zorgt meestal voor een snelle verbetering. Wanneer de patiënt vocht en medicijnen via de mond kan innemen, wordt de hoeveelheid hydrocortison verminderd tot een onderhoudsdosis is bereikt. Bij een tekort aan aldosteron omvat de onderhoudstherapie ook orale doses fludrocortisonacetaat.
SPECIALE PROBLEMEN
Chirurgie
Patiënten met chronische bijnierinsufficiëntie die een operatie met algehele anesthesie moeten ondergaan, worden behandeld met injecties van hydrocortison en zoutoplossing. De injecties beginnen op de avond voor de operatie en worden voortgezet totdat de patiënt volledig wakker is en in staat is de medicatie via de mond in te nemen. De dosering wordt aangepast tot de onderhoudsdosering die voor de operatie wordt gegeven, is bereikt.
zwangerschap
Vrouwen met primaire bijnierinsufficiëntie die zwanger worden, worden behandeld met standaard substitutietherapie. Als misselijkheid en braken in de vroege zwangerschap orale medicatie in de weg staan, kunnen injecties met het hormoon nodig zijn. Tijdens de bevalling is de behandeling vergelijkbaar met die van patiënten die geopereerd moeten worden; na de bevalling wordt de dosis geleidelijk afgebouwd en de gebruikelijke onderhoudsdoses hydrocortison en fludrocortisonacetaat via de mond worden pas ongeveer 10 dagen na de bevalling bereikt.
Patiëntenvoorlichting
Een persoon die bijnierinsufficiëntie heeft, moet in geval van nood altijd een identificatie bij zich dragen waarop zijn of haar toestand staat vermeld. De kaart moet het personeel van de hulpdiensten wijzen op de noodzaak om 100 mg cortisol te injecteren als de drager ernstig gewond raakt of niet in staat is om vragen te beantwoorden. De kaart moet ook de naam en het telefoonnummer van de arts bevatten en de naam en het telefoonnummer van de naaste verwant die moet worden ingelicht. Wanneer men op reis is, is het belangrijk om een naald, een spuit en een injecteerbare vorm van cortisol bij zich te hebben voor noodgevallen. Iemand met de ziekte van Addisons moet ook weten hoe hij of zij de medicatie kan verhogen tijdens perioden van stress of lichte infecties van de bovenste luchtwegen. Onmiddellijke medische hulp is nodig bij ernstige infecties of braken of diarree. Deze omstandigheden kunnen een addisonische crisis versnellen. Een patiënt die braakt kan injecties met hydrocortison nodig hebben.
Het is zeer nuttig voor personen met medische problemen om een beschrijvende waarschuwingsarmband of halsketting te dragen om het personeel van de hulpdiensten te waarschuwen. Armbanden en halskettingen zijn verkrijgbaar bij:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Suggested Reading
De volgende materialen zijn te vinden in medische bibliotheken, veel hogeschool- en universiteitsbibliotheken, en via interbibliothecair leenverkeer in de meeste openbare bibliotheken.
Wingert, Terence D. and Mulrow, Patrick J., “Chronic Adrenal Insufficiency,” in Current Diagnosis, geredigeerd door Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
Bravo, Emmanuel L., “Adrenocortical Insufficiency,” in Conns Current Therapy, edited by Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, pp 493-495.
Bondy, Philip K., “Disorders of the Adrenal Cortex,” in Williams Textbook of Endocrinology, zevende editie, onder redactie van Jean D. Wilson en Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, pp 844-858.
Loriaux, D. Lynn and Cutler, Gordon B., “Diseases of the Adrenal Glands,” in Clinical Endocrinology, edited by Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.
Williams, Gordon H. and Dluhy, Robert G., “Diseases of the Adrenal Cortex,” in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11e editie, onder redactie van Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 1769-1772.
Baxter, John D. and Tyrrell, 1. Blake, “The Adrenal Cortex,” in Endocrinolegy and Metabolism, second edition, edited by Philip Felig,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, and Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Other Resources
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Deze epub is geschreven door Eileen K. Corrigan van NIDDKs Office of Health Research Reports. Het ontwerp werd beoordeeld door Dr. George P Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr. Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, en door Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center.