誰かが重篤な脳損傷を受け、反応しなくなったとき、医師はその人が意味のある回復の可能性があるかどうかをどのくらいで判断できるでしょうか。
集中治療室の小児科医として、私はしばしば、子どもが壊滅的な脳損傷を受けた家族と一緒に仕事をします。 これらの損傷の原因は、外傷、脳卒中、脳内出血などさまざまですが、共通の問題が生じます。つまり、患者は意識がないか、最低限しか覚醒できず、通常は人工呼吸器が必要です。 この疑問に答えるため、標準的なICUでは、損傷後の脳が安定するのに十分な時間患者をサポートし、生命維持をやめて患者を死なせるべきか、それともリハビリテーション病院へ移して治療を続け、改善を期待するために人工呼吸器と栄養チューブに接続するための気管切開を外科的に進めるかを家族に勧めるために必要な診断学と画像診断を行う。
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現在、ほとんどのICUでは、受傷から3～5日以内に生命維持装置を外すかどうかを家族が判断できるようにすることが行われています。 最近のレビューでは、受傷後72時間の観察が、医師が悪い転帰を自信を持って予測するのに十分であると「文献的に広く支持されている」と述べられている
これらの決定をできるだけ早く行いたいと考える理由はいくつかある。 まず第一に、家族の幸せである。 患者が受け入れられるような生活の質を取り戻せないという確信があれば、早期の決断により、患者と家族が長期にわたる、最終的には無益な入院生活を送る苦痛を避けることができます。 意識が回復しない患者さんの中には、治療開始後数週間で人工呼吸器なしで呼吸できるようになる人もいます。 そのような回復の前に人工呼吸器を外すと（やや皮肉なことに「機会の窓」と呼ばれる）、必ず短時間で死に至る。 この窓が閉じてしまった場合、家族は治療を続けざるを得ないと感じることが多く、通常は長期療養施設に移されることになります。 栄養や水分を抜くことで今後の治療を制限することは可能ですが、このような決断はしばしば困難であり、家族をさらに精神的な苦痛に陥れます。 患者や家族が満足するような結果を得て生き延びることができない患者に対して早期に決断することで、ICUでの治療が本当に役立つ患者をより多く治療することができます。
しかし、3～5日で予後を判断しようとするこのアプローチは、米国神経学会の最近のガイドラインに反しています。 彼らは、現在のICUでの診療は欠陥のある古い情報に基づいていると主張し、「受傷後最初の28日間に意識障害を起こした患者の介護者と予後について話し合う場合、臨床医はこれらの患者の予後が普遍的に悪いことを示唆するような発言を避けるべきである」と断定的に述べています
逆説的に言えば、急性重症脳損傷の予後について知れば知るほど、何もわかっていないようなのです。 私のような医師がこれまで使ってきたアプローチは、米国神経学会のガイドラインに真っ向から対立しているように見えます」
ICUでの診療をガイドラインに適合させることは、大きな課題をもたらします。 ICUには、重度の脳損傷を受けたすべての患者を1カ月ほども治療する能力はない。 さらに、ほとんどのICUの医師は、自分たちが最も重症の症例の予後不良を正確に予測することができないと思っています。
どの患者がうまくいくかをより正確に予測するツールがないため、許容できる回復をしたはずの患者が、早期の生命維持装置解除後に死亡することもあれば、長期にわたる、しかし最終的には無駄なリハビリテーションの試みをすることになる患者もいるのです。 また、私の勧めを無視して生命維持とリハビリの継続を選択し、その結果、子供の回復を見ることができないという失望に直面した家族もいました。 目覚めることのない愛する人を支え、世話をするために何年も費やすことは、家族の心の健康や経済的な豊かさはもちろん、結婚やキャリアの機会にも大きな負担となることを、私は目の当たりにしてきました。 しかし、決断は必要であり、治療が少なすぎても多すぎても、間違いの代償は非常に高くつきます。
今必要なのは、ICU で重度の脳損傷を受けた患者のうち、最も改善が期待できるのは誰かを予測する、よりよい方法です。 ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された最近の報告は、重要な前進を意味するものです。 しかし、このような情報が増えるまでは、家族は、医学専門家からの矛盾した勧告に直面しながら、愛する人の生死の決断を下すしかないでしょう」
Robert Truog, M.D., ハーバード・メディカル・スクールの医療倫理学、麻酔学、小児科の教授であり、同校の生命倫理センターのディレクターでもあります。